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ESPACIO Sacubitrilo/valsartán

Vida real y registros de sacubitrilo/valsartán

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G3

Lo que muestran los registros y los estudios de práctica clínica con sacubitrilo/valsartán: primero los españoles, después los de países cercanos y los grandes internacionales.

25 registros y estudios de práctica clínica con sacubitrilo/valsartán, por cercanía: primero los españoles (10), después los de Portugal, Italia y Francia (5) y después los grandes registros y bases de datos internacionales (10). Cada fila se abre con qué midió, qué encontró y qué cambia en la consulta, con la población, el país, las fechas y las definiciones de cada estudio. Son estudios observacionales: muestran asociaciones, no causas.

La revisión que reúne la vida real

30 estudios del mundo real confirman el beneficio de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducidaArtículo · 21/05/2026Sacubitrilo/valsartánDiez años de vida real con FEVI reducida: 45 publicaciones de 30 estudios observacionales, revisadas de forma sistemática hasta marzo de 2024La visión de conjunto: uso, dosis, efectividad y seguridad; los registros, uno a uno, debajo

España

Registros de varios hospitales, estudios de un centro y una base de datos poblacional: el registro multicéntrico en sus dos fases (consulta e ingreso), el uso en consultas, unidades y población, el potasio, la función renal y los mayores.

Qué midió

Todos los pacientes con FEVI reducida que empezaron sacubitrilo/valsartán en consulta entre octubre de 2016 y marzo de 2017 en 10 hospitales españoles, con la indicación de la Agencia Europea del Medicamento (clase funcional II o más, sistólica ≥100 mmHg y potasio ≤5,4 mmol/L) y la pauta de subida lenta del estudio TITRATION como recomendación: características, dosis, efectos adversos, abandono y evolución a los 7 meses. El registro expresa la dosis como 50, 100 y 200 mg cada 12 horas (24/26, 49/51 y 97/103 mg).

Qué encontró

427 pacientes de 68 años de media, el 29,5% mujeres y el 30,3% en clase funcional III-IV. Empezaron con 24/26 mg el 48,8%, con 49/51 mg el 42,8% y con 97/103 mg el 8,2%; a los 7 meses, de los 378 que lo mantenían, tomaba 97/103 mg el 36,5%, 49/51 mg el 37,3% y 24/26 mg el 24,6%. Lo dejó el 11,5% (el 14,4% de los menores de 70 años, el 10,0% entre 70 y 79 y el 4,6% desde 80) y murió el 2,8%. Hipotensión sintomática en el 16,6%, insuficiencia renal en el 6,8%, hiperpotasemia en el 4,9% y ningún angioedema. En un análisis de 249 de estos pacientes, la FEVI superó el 35% a los 7 meses en el 24,8%. Dejar el fármaco se asoció a más mortalidad total (HR 13,51; IC 95% 3,22-56,13), con 12 muertes en total.

Qué cambia en la consulta

Casi la mitad empezó con la dosis más baja y, a los 7 meses, algo más de un tercio de los que seguían estaba en 97/103 mg. La hipotensión sintomática fue el efecto adverso más frecuente. Un registro no puede separar el efecto de dejar el fármaco del de los motivos que llevan a dejarlo.

Qué midió

Los 100 pacientes que empezaron sacubitrilo/valsartán durante un ingreso entre diciembre de 2017 y mayo de 2018 (el 82% ingresado por insuficiencia cardiaca descompensada), frente a los 427 ambulatorios de la primera fase: dosis de inicio, efectos adversos (hipotensión sintomática, insuficiencia renal, hiperpotasemia y angioedema), retirada, ingresos y mortalidad a los 7 meses.

Qué encontró

Los ingresados tenían 71 años de media y el 58% estaba en clase funcional III-IV. Empezó con 24/26 mg el 80% (el 48,8% de los ambulatorios). Mantenía el fármaco al alta el 96% y a los 7 meses el 83%. Retirada en el 17% frente al 11,5% (p = 0,13); hipotensión en el 16,0% frente al 16,6%, insuficiencia renal en el 7,0% frente al 6,8% e hiperpotasemia en el 1,0% frente al 4,9%; ningún angioedema en los 527. De las 17 retiradas de los ingresados, 12 fueron por efectos adversos (9 por hipotensión y 3 por la función renal) y 4 por problemas de financiación. Volvió a ingresar el 30% frente al 15,9%, sin diferencias relevantes en mortalidad. Empezar en consulta se asoció a empezar con 49/51 mg o más (OR 3,1; IC 95% 1,7-5,6).

Qué cambia en la consulta

En la práctica, el inicio durante el ingreso se hizo con la dosis más baja y con una frecuencia de efectos adversos parecida a la de consulta. Cómo se empieza en el ingreso según los estudios aleatorizados, en «Empezar sacubitrilo/valsartán en el ingreso».

Qué midió

Los 204 pacientes consecutivos con FEVI <40% que empezaron sacubitrilo/valsartán en la unidad de insuficiencia cardiaca, en consulta o ingresados, entre octubre de 2017 y diciembre de 2018, seguidos 12 meses: FEVI, NT-proBNP, clase funcional, ingresos, criterios de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria, dosis final, creatinina, potasio y presión arterial.

Qué encontró

66 años de media, el 78,4% varones, FEVI del 29,8% y cardiopatía isquémica en el 54,4%. A los 12 meses, la FEVI pasó del 29,8% al 33,7% y los pacientes con criterios de DAI, del 79,9% al 49,5%. Dosis final (198 pacientes): 97/103 mg el 38,4%, 49/51 mg el 38,4%, 24/26 mg el 17,2% y retirado el 6,1%. Sin cambios significativos en la creatinina, el potasio ni la sistólica.

Qué cambia en la consulta

Es una comparación de cada paciente consigo mismo, sin grupo de control: no separa el efecto del fármaco del resto del tratamiento ni del paso del tiempo. Enseña, en un hospital español, cuánto puede cambiar en un año la proporción de pacientes con criterios de desfibrilador en prevención primaria, que dependen de la FEVI y de la clase funcional.

Qué midió

Los pacientes ambulatorios con FEVI ≤40% vistos en las consultas de cardiología de 14 hospitales catalanes entre el 1 de febrero y el 30 de abril de 2017: qué fármacos y a qué dosis llevaban en la visita de inclusión.

Qué encontró

De 1.056 pacientes, el 23,9% llevaba sacubitrilo/valsartán (el 37,2% en los hospitales de menor complejidad), con una dosis media de 144,8 mg al día (la dosis objetivo, 97/103 mg cada 12 horas, son 400 mg al día); el 8,1% de los tratados estaba en la dosis objetivo. Llevaba betabloqueante el 91,8% y antagonista mineralocorticoide el 72,7%. Las dosis se recogieron en la visita de inclusión, no al final de la titulación.

Qué cambia en la consulta

Es la foto de las consultas de cardiología de Cataluña en los primeros meses tras la guía ESC 2016; al ser un corte transversal, no dice hasta qué dosis se llegó después. La utilización por comunidades autónomas, en «Acceso en España».

Para profundizar

Qué midió

Los pacientes incluidos entre 2019 y 2021 por 45 unidades de insuficiencia cardiaca acreditadas por la Sociedad Española de Cardiología: características, tratamiento y mortalidad, hospitalizaciones y descompensaciones a un año, según el fenotipo de FEVI con el que los clasificó el registro (reducida, ligeramente reducida y preservada).

Qué encontró

De 1.716 pacientes, el 55,5% tenía FEVI reducida, el 11,9% ligeramente reducida y el 32,6% preservada. Llevaba sacubitrilo/valsartán el 56,5% de los que tenían FEVI reducida y el 10,3% de los que la tenían preservada. Mortalidad a un año de 17,3, 20,9 y 15,6 por 100 personas-año, y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca de 34,4, 29,5 y 26,7, sin diferencias significativas entre los tres fenotipos. El resumen, que es lo que está en abierto, no da los cortes de FEVI del registro ni el uso del fármaco con FEVI ligeramente reducida.

Qué cambia en la consulta

Muestra cómo se trata en las unidades especializadas españolas. El uso con FEVI preservada es un dato del registro, no una indicación: la ficha técnica autoriza el fármaco en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida (apartado 4.1).

Qué midió

Pacientes consecutivos con FEVI ≤40% seguidos entre abril y julio de 2019 en 16 unidades de insuficiencia cardiaca (acreditadas por la Sociedad Española de Cardiología, del CIBERCV o con buen desempeño en registros previos), con el tratamiento ya titulado a juicio de su médico: potasio, fármacos, dosis y motivos de no prescribir un fármaco o de no llegar a su dosis objetivo. Hiperpotasemia: potasio >5,0 mmol/L.

Qué encontró

De 565 pacientes (66 años de media; 78% varones), llevaba un ARNI el 63,8% (361). No estaba en la dosis objetivo el 62,3% de ellos (225), y la hiperpotasemia fue el motivo en 13 (5,8%); de los 65 en los que estaba contraindicado o no se toleró, lo fue en 3 (4,6%). En los antagonistas mineralocorticoides, la hiperpotasemia explicó el 34,8% de las contraindicaciones o intolerancias y el 12,5% de las dosis por debajo del objetivo. Potasio basal ≤5,0 mmol/L en el 80,5%, de 5,1 a 5,4 en el 13,8%, de 5,5 a 5,9 en el 4,6% y ≥6,0 en el 1,1%.

Qué cambia en la consulta

En estas unidades, el potasio frenó mucho menos a sacubitrilo/valsartán que a los antagonistas mineralocorticoides. La ficha técnica pide no empezarlo con potasio >5,4 mmol/L y vigilarlo, sobre todo con insuficiencia renal, diabetes o un antagonista mineralocorticoide (apartado 4.4).

Qué midió

Los adultos con diagnóstico de insuficiencia cardiaca registrados el 1 de enero de 2019 en BIG-PAC, una base de datos anonimizada de centros de atención primaria y hospitales de siete comunidades autónomas (1,8 millones de personas), con el tratamiento dispensado en los 12 meses anteriores. FEVI reducida ≤40%, ligeramente reducida de más del 40% a menos del 50% y preservada ≥50%, como las definió el estudio.

Qué encontró

De 23.806 pacientes con insuficiencia cardiaca, 11.746 tenían FEVI reducida (73,7 años de media; 65,7% varones): recibió sacubitrilo/valsartán el 12,5%, un IECA o un ARA-II el 76,3%, un betabloqueante el 69,5% y un antagonista mineralocorticoide el 36,8%. Lo recibió también el 10,9% de los 1.031 con FEVI ligeramente reducida y el 11,4% de los 9.062 con FEVI preservada. En la cohorte de 2016 no lo recibía nadie.

Qué cambia en la consulta

Mide la dispensación en la población general, fuera de las unidades especializadas. El uso con FEVI preservada es un dato de la base, no una indicación; entre el 41% y el 49%, la ficha técnica no fija un umbral y la guía ESC 2026 llama reducida a toda FEVI por debajo del 50%. La utilización por comunidades autónomas, en «Acceso en España».

Para profundizar

Qué midió

Pacientes consecutivos con FEVI reducida y diabetes tipo 2 tratados con sacubitrilo/valsartán y empagliflozina en cuatro unidades de insuficiencia cardiaca de hospitales terciarios españoles, incluidos entre el 1 de marzo de 2017 y el 1 de diciembre de 2018: evolución del filtrado glomerular según el orden en que se empezaron los dos fármacos. Empeoramiento renal: subida de la creatinina ≥0,3 mg/dL o caída del filtrado ≥20%.

Qué encontró

108 pacientes con FEVI del 32% y filtrado de 70 mL/min/1,73 m² de media: 43 llevaban antes sacubitrilo/valsartán, 42 empagliflozina y 23 empezaron los dos a la vez; mediana de seguimiento de un año. Hubo empeoramiento renal en algún momento en el 30,6%, y ninguna caída del filtrado ≥50% ni ninguna enfermedad renal terminal. Se bajó la dosis de sacubitrilo/valsartán en 3 (2 por hipotensión sintomática y 1 por la función renal), sin retirarlo. El empeoramiento fue más frecuente al añadir empagliflozina a sacubitrilo/valsartán que al revés (razón de tasas 2,36; IC 95% 1,03-5,43).

Qué cambia en la consulta

Los empeoramientos de la función renal fueron frecuentes y ninguno llegó a la mitad del filtrado. Con 108 pacientes y filtrado normal o algo bajo, el estudio no informa de la enfermedad renal avanzada.

Para profundizar

Qué midió

Reingresos por insuficiencia cardiaca y muertes a los 3 meses y al año en los pacientes de 70 años o más que empezaron sacubitrilo/valsartán durante un ingreso por insuficiencia cardiaca aguda, frente a los que empezaron un IECA, ingresados entre octubre de 2016 y noviembre de 2020 en los hospitales del registro RICA.

Qué encontró

199 pacientes (107 con sacubitrilo/valsartán y 92 con un IECA), con 82 años de mediana y mucha comorbilidad. Odds ratio ajustada de reingreso por insuficiencia cardiaca a los 3 meses: 0,906 (IC 95% 0,241-3,404); de reingreso por insuficiencia cardiaca o muerte al año: 0,724 (IC 95% 0,325-1,612). Ninguna diferencia alcanzó la significación estadística.

Qué cambia en la consulta

Con 199 pacientes, el estudio no tiene potencia para detectar diferencias, y los intervalos de confianza son muy amplios. Lo que aporta es el perfil: pacientes de más de 80 años con mucha comorbilidad, ingresados en Medicina Interna, a los que se les empezó en el ingreso.

Qué midió

Pacientes de 75 años o más con FEVI ≤40% por ecocardiograma e indicación de sacubitrilo/valsartán, incluidos de forma consecutiva entre enero de 2016 y diciembre de 2020: uso del fármaco, motivos para no usarlo, mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca.

Qué encontró

616 pacientes de 83,3 años de media, el 34,4% mujeres y con FEVI del 28,5%. Al final del seguimiento llevaba sacubitrilo/valsartán el 14,3%. De los que no lo llevaban, en el 85,8% no constaba una contraindicación clara; en el resto, los motivos fueron la función renal (7,2%), la hipotensión por fármacos (4,7%) y la hiperpotasemia (0,8%). En 34 meses de seguimiento murió el 50,2%. Llevarlo se asoció a menos mortalidad (HR 0,36; IC 95% 0,21-0,61; en el análisis emparejado por propensión, 0,33; 0,19-0,57) y a menos eventos (HR 0,69; 0,49-0,99).

Qué cambia en la consulta

El tratamiento se recogió al final del seguimiento, de modo que quienes vivieron más tuvieron más tiempo para empezarlo; el estudio no puede separar ese efecto ni las razones por las que se trató a unos y no a otros. Lo que mide sin ese problema es cuántos mayores de 75 años lo llevaban y por qué no lo llevaban los demás.

Portugal, Italia y Francia

Una unidad de Oporto, tres estudios italianos (centros especializados y una base regional de dispensación) y la base nacional francesa.

Qué midió

Los pacientes con FEVI reducida elegibles para sacubitrilo/valsartán atendidos en 2018 en la unidad de insuficiencia cardiaca del Centro Hospitalar Universitário de São João (Oporto): cuántos lo recibieron, por qué no los demás, cuántos toleraron la dosis máxima y cómo cambiaron la clase funcional y la FEVI, con una mediana de seguimiento de 41 meses.

Qué encontró

De 152 pacientes, 75 (49%) recibieron el fármaco. Los dos motivos principales de no prescribirlo fueron las barreras económicas del paciente (31%) y la hipotensión (27%). Llegó a la dosis máxima el 33% de los tratados, y la hipotensión fue lo que más limitó la subida. La duración del tratamiento se asoció a la mejora de la FEVI (6,6 puntos absolutos por año), y la clase funcional mejoró.

Qué cambia en la consulta

En este hospital portugués, la barrera económica del paciente fue el primer motivo de no prescribirlo, por delante de la hipotensión. Cómo se financia en España, en «Acceso en España».

Para profundizar

Qué midió

Pacientes con FEVI reducida que empezaron sacubitrilo/valsartán entre octubre de 2016 y junio de 2019 en nueve unidades especializadas de insuficiencia cardiaca de Italia, seguidos 12 meses: características, dosis, tiempo de titulación, persistencia (fármaco disponible en el último trimestre), adherencia, abandono y sus motivos.

Qué encontró

924 pacientes de 64,5 años de media (84,6% varones). Empezaron con 24/26 mg el 59,3%, con 49/51 mg el 36,0% y con 97/103 mg el 4,7%; llegó a 97/103 mg el 45,2% de los que tenían datos, en una media de 6,9 semanas. Lo que impidió llegar a la dosis máxima fue la presión arterial o la hipotensión (65%), el empeoramiento de la enfermedad renal crónica (10,6%) y la hiperpotasemia (5,3%). Lo dejó el 14,2% (102 de 717) a las 34,3 semanas de media, el 52,8% por hipotensión. Persistencia en el último trimestre del año: 70,2% (225 pacientes de los dos centros con base de datos de farmacia). Hipotensión en el 12% e hiperpotasemia en el 2,6% durante el seguimiento.

Qué cambia en la consulta

En unidades especializadas, casi la mitad llegó a la dosis objetivo en un mes y medio; la hipotensión fue a la vez el principal freno de la subida y el principal motivo de abandono.

Qué midió

Las personas con insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico que empezaron sacubitrilo/valsartán entre mayo de 2017 y mayo de 2018 en la región de Campania (sur de Italia), con la disponibilidad continua del fármaco calculada a partir de las dispensaciones de 12 meses y agrupada en trayectorias.

Qué encontró

4.455 pacientes de 69,1 años de media (70% varones); empezaron con 24/26 mg el 66%, con 49/51 mg el 29,3% y con 97/103 mg el 4,7%. Cuatro trayectorias: adherencia alta (42,6%), caída parcial tras un comienzo alto (19,6%), adherencia moderada (19,3%) y adherencia baja (18,4%). La polifarmacia se asoció a la caída parcial, y los ingresos previos, por insuficiencia cardiaca o por otras causas, a la adherencia baja.

Qué cambia en la consulta

La dispensación mide si el paciente recoge el fármaco, no si lo toma. Señala los perfiles con más riesgo de dejarlo: muchos fármacos e ingresos recientes.

Para profundizar

Qué midió

Pacientes ambulatorios con FEVI reducida que empezaron sacubitrilo/valsartán en 13 centros italianos entre septiembre de 2016 y enero de 2024: NT-proBNP, calidad de vida (KCCQ), ecocardiograma, dosis y eventos cardiovasculares mayores. El seguimiento se cortaba al empezar un iSGLT2.

Qué encontró

592 pacientes (68 años; 83% varones; FEVI del 32%). Tomaba 97/103 mg el 9,5% al principio, el 23% a los 12 meses y el 31% al final; lo había dejado el 10% a los 12 meses y el 13% al final. El NT-proBNP bajó de 1.000 a 735 pg/mL (medianas) y la FEVI subió del 32% al 37%. En una mediana de 3,72 años, el 38% tuvo un evento cardiovascular mayor (entre ellos, 36 muertes y 134 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca). Dejar el fármaco se asoció a más eventos (HR 1,52; IC 95% 1,28-1,97).

Qué cambia en la consulta

Los autores advierten de que reducir o dejar el fármaco no se asigna al azar y suele acompañar a una peor tolerancia o a una insuficiencia cardiaca más avanzada: la asociación no demuestra que dejarlo cause los eventos.

Para profundizar

Qué midió

Todos los pacientes que empezaron sacubitrilo/valsartán en Francia entre abril de 2015 y diciembre de 2020, seguidos hasta diciembre de 2020: persistencia (hasta la suspensión definitiva), adherencia (proporción de días cubiertos), ingresos por efectos adversos de interés (hipotensión, fracaso renal agudo, hiperpotasemia o angioedema) y mortalidad, en menores y mayores de 75 años.

Qué encontró

104.910 pacientes, el 42,6% de 75 años o más; mediana de seguimiento de 18,1 meses. Persistencia a los 12 meses del 83,0% (86,0% por debajo de 75 años y 78,7% desde los 75). Proporción de días cubiertos: mediana de 0,90, sin diferencias por edad. Ingresó por un efecto adverso de interés el 19,7% (22,8% de los mayores y 17,3% de los menores de 75), y el 3,2% dejó el fármaco en ese momento.

Qué cambia en la consulta

En una base nacional con todos los tratados, la mayoría lo mantiene al año también por encima de los 75 años; uno de cada cinco ingresa en algún momento por hipotensión, fracaso renal agudo, hiperpotasemia o angioedema. El resumen no desglosa cuál de los cuatro.

Para profundizar

Grandes registros y bases de datos internacionales

Europa, Estados Unidos, Japón y Corea del Sur: registros de sociedades científicas, bases nacionales de dispensación o de seguros y un metaanálisis de los estudios europeos.

Qué midió

Antes de que se comercializara el fármaco, qué proporción de los pacientes ambulatorios con FEVI reducida del registro (marzo de 2011 a noviembre de 2013) cumplía la indicación de la ficha técnica europea y estadounidense, los criterios de PARADIGM-HF y los de la guía ESC 2016.

Qué encontró

De 5.443 pacientes (con datos completos para los criterios del estudio y de la guía en 2.197 y 2.373), el 84% cumplía la indicación de la ficha técnica, el 12% los criterios de PARADIGM-HF y el 12% los de la guía ESC 2016; con un requisito de al menos 10 mg diarios de enalapril en lugar de 20, el 28%. Para PARADIGM-HF faltaba sobre todo el tratamiento previo a dosis suficientes (74%) y los péptidos natriuréticos elevados (21%); para la ficha técnica, tener síntomas (clase funcional I).

Qué cambia en la consulta

La indicación de la ficha técnica abarca a muchos más pacientes que los criterios del estudio en el que se apoyó su autorización.

Para profundizar

Qué midió

Pacientes ambulatorios con FEVI reducida atendidos por cardiólogos de consulta o médicos de atención primaria especializados en 17 países europeos entre julio de 2016 y julio de 2019, seguidos 12 meses: qué distingue a quien empieza sacubitrilo/valsartán y su evolución frente al tratamiento convencional.

Qué encontró

8.787 pacientes de 68 años de media (23,9% mujeres): 4.614 con el fármaco (2.108 lo empezaron en torno a la inclusión) y 4.173 sin él. Los tratados tenían más clase III-IV (44,6% frente a 32,1%) y menor FEVI (32,7% frente a 35,4%). Al año, de los que estaban en clase III, pasaron a clase II el 46,3% de los tratados y el 32,0% de los no tratados. Hospitalización por insuficiencia cardiaca: 20,3 por 100 pacientes-año con el fármaco y 20,9 sin él; mortalidad global de 5,0 por 100 pacientes-año.

Qué cambia en la consulta

La mejora de la clase funcional es una asociación en un registro abierto; la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue parecida con y sin el fármaco.

Qué midió

Los adultos a los que se dispensó sacubitrilo/valsartán en farmacias alemanas entre enero de 2016 y junio de 2017 (la base recoge el 60% de las recetas del seguro público): dosis de inicio y titulación en 6 meses, persistencia y cumplimiento a 12 meses y otros fármacos. El estudio expresa la dosis como 50, 100 y 200 mg cada 12 horas (24/26, 49/51 y 97/103 mg).

Qué encontró

De 12.082 pacientes con datos de titulación, empezaron con 50 mg cada 12 horas el 64%, con 100 mg el 32% y con 200 mg el 4%; a los 6 meses, el 62% seguía con la misma dosis y el 21% había llegado a 200 mg cada 12 horas (el 26% si lo prescribió un cardiólogo y el 19% si fue el médico de familia). Persistencia a los 12 meses del 71% (22.275 pacientes), con un cumplimiento (proporción de días cubiertos) superior al 80%. La dosis media de diurético bajó un 25%.

Qué cambia en la consulta

En la mayoría no se subió la dosis en seis meses; cuando se subió, más del 80% mantuvo la dosis más alta.

Para profundizar

Qué midió

La introducción del fármaco en toda Suecia entre abril de 2016 y diciembre de 2017 (quién lo recibe, dosis, persistencia y diferencias entre regiones); su uso y el momento de empezarlo en el registro de insuficiencia cardiaca con FEVI <40% entre 2017 y 2021, y la mortalidad y las hospitalizaciones frente a los IECA o ARA-II con FEVI <50% entre 2016 y 2020.

Qué encontró

Entre 2016 y 2017 lo recibieron 2.037 pacientes, más jóvenes y más a menudo varones que los no tratados, con una prescripción de 8 a 39 por 100.000 habitantes según la región. Empezaron con 24/26 mg el 37,8%, con 49/51 mg el 53,5% y con 97/103 mg el 8,7%; llegó a 97/103 mg el 57% (con al menos dos dispensaciones y 6 meses de seguimiento), y la persistencia al año fue del 82%. En el registro, el uso subió del 8,3% (2017) al 26,7% (2021); de 3.892 pacientes ingresados, el 8% lo empezó en el ingreso o en los 14 días siguientes al alta, y el abandono al año fue del 13% al 20%. Frente a los IECA o ARA-II, con emparejamiento por puntuación de propensión, se asoció a menos mortalidad total (HR 0,77; IC 95% 0,63-0,95), sin diferencias en las hospitalizaciones.

Qué cambia en la consulta

Con un programa nacional de introducción, la prescripción varió casi cinco veces entre regiones y empezar en el ingreso fue poco frecuente.

Qué midió

Los estudios de práctica clínica con sacubitrilo/valsartán en pacientes europeos con FEVI reducida publicados hasta el 31 de octubre de 2020: características, dosis, abandono, hiperpotasemia, mortalidad y hospitalizaciones.

Qué encontró

21 artículos con 16.952 pacientes. Llegó a 97/103 mg cada 12 horas el 35% (IC 95% 23-47) y lo dejó el 12,8% (7,4-18,3). Hiperpotasemia: 12 por 100 personas-año (seis estudios); mortalidad total: 8 por 100 personas-año (cinco estudios). Dos estudios, de 12.082 y 2.037 pacientes (el alemán y el sueco de este módulo), aportan el 58,8% y el 13,6% de la información; la mayoría de los demás tiene menos de 100 pacientes. Incluye el registro multicéntrico español de los ingresados.

Qué cambia en la consulta

Los propios autores califican la evidencia de calidad limitada y muy heterogénea; las cifras combinadas dependen sobre todo de dos bases nacionales.

Para profundizar

Qué midió

La prescripción de sacubitrilo/valsartán al alta tras un ingreso con FEVI ≤40% entre julio de 2015 y diciembre de 2018 y, en los mayores de 65 años con datos de Medicare, la adherencia tras el alta (proporción de días cubiertos), la mortalidad y los reingresos al año.

Qué encontró

En el primer año tras su aprobación se prescribió al alta al 2,3% de 21.078 pacientes. Entre octubre de 2015 y septiembre de 2017, de 4.666 pacientes elegibles con Medicare, el 90,1% se fue de alta sin el fármaco, y de esos, entre los que seguían vivos, lo recibió en el año siguiente el 7,7%. De 897 dados de alta con él, solo el 32,9% tuvo una proporción de días cubiertos ≥80% a los 90 días; esa adherencia se asoció a menos muerte al año (HR 0,53; IC 95% 0,38-0,74). Entre 2015 y 2018 se prescribió al 10,9% de los elegibles y, frente a un IECA o un ARA-II al alta, se asoció a menos mortalidad al año (HR 0,82; 0,72-0,94), sin diferencia en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 1,04; 0,91-1,18).

Qué cambia en la consulta

De quienes se fueron de alta sin el fármaco y seguían vivos, el 7,7% lo recibió en el año siguiente. La asociación con menos mortalidad procede de un análisis ponderado por propensión, que no corrige lo que no se midió.

Qué midió

Los beneficiarios de Medicare que empezaron sacubitrilo/valsartán entre 2014 y 2017: dosis de inicio, proporción de días cubiertos, persistencia y subida de dosis a 180 días; y, en los mayores de 65 años con FEVI reducida, un objetivo combinado de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte frente a los IECA o ARA-II.

Qué encontró

De 27.063 nuevos usuarios, el 65% empezó con 24/26 mg y el 74% venía de un IECA o un ARA-II. La mediana de días cubiertos a los 180 días fue del 86%; el 34% no tenía una receta activa a los 180 días y, de ellos, el 68% no recibió después un IECA ni un ARA-II. De los que siguieron, subió la dosis el 29% de los que empezaron con 24/26 mg y el 27% de los que empezaron con 49/51 mg. La adherencia fue menor en los pacientes negros, con ocho o más comorbilidades o con un ingreso en los 30 días previos. En 51.208 pacientes de 76 años de media, se asoció a menos empeoramiento o muerte (HR 0,84; IC 95% 0,80-0,89), con 9 días más sin eventos en el primer año.

Qué cambia en la consulta

Uno de cada tres mayores que empiezan el fármaco no lo tiene a los seis meses, y la mayoría de ellos se queda sin ningún bloqueante del sistema renina-angiotensina.

Qué midió

Pacientes con insuficiencia cardiaca de cinco bases de datos de aseguradoras de Estados Unidos (cuatro comerciales y Medicare) entre enero de 2015 y febrero de 2020: diagnóstico de angioedema en el año siguiente a empezar sacubitrilo/valsartán, un IECA o un ARA-II, y en quienes pasaban a sacubitrilo/valsartán desde un IECA o un ARA-II dispensado en los 6 meses o en los 14 días anteriores.

Qué encontró

Frente a los nuevos usuarios de IECA (41.998 parejas), angioedema de 1,33 frente a 6,74 por 1.000 personas-año (HR 0,18; IC 95% 0,11-0,29); frente a los de ARA-II (43.755 parejas), de 1,35 frente a 3,02, sin diferencia significativa (HR 0,59; 0,35-1,01). Comparados con quienes lo empezaron sin IECA ni ARA-II previos, los que pasaron a él en los 14 días anteriores tuvieron más angioedema: desde un IECA, HR 1,98 (1,11-3,53); desde un ARA-II, HR 2,45 (1,36-4,43), sobre todo en los primeros 30 días. Fue más frecuente en los pacientes negros y en las mujeres.

Qué cambia en la consulta

La ficha técnica contraindica el uso con un IECA y pide que pasen al menos 36 horas entre la última dosis del IECA y la primera de sacubitrilo/valsartán (apartados 4.2 y 4.3). Las bases de dispensación no permiten saber si se respetó ese intervalo ni la fecha real del cambio, y el estudio no puede demostrar causalidad.

Qué midió

Todos los pacientes que empezaron sacubitrilo/valsartán en 17 hospitales japoneses entre agosto de 2020 y agosto de 2021, con cualquier FEVI (según el registro, en Japón está aprobado en la insuficiencia cardiaca sin límite de FEVI): hipotensión, hiperpotasemia, empeoramiento de la función renal y angioedema en los primeros 90 días, abandono y dosis máxima. El registro expresa la dosis en mg al día (100, 200 y 400 mg al día son 24/26, 49/51 y 97/103 mg cada 12 horas).

Qué encontró

993 pacientes de 69,6 años de media: FEVI <40% el 55,3%, del 40% a menos del 50% el 22,0% y ≥50% el 22,7%; sistólica <100 mmHg el 20,8% y filtrado <30 mL/min/1,73 m² el 19,5%. Empezó con 100 mg al día el 82,6%. En 90 días, efecto adverso relevante en el 22,5%: hipotensión 19,5% (sintomática 7,3%), potasio ≥5,6 mmol/L 3,2%, caída del filtrado ≥50% 1,7%, inicio de diálisis 0,8% y angioedema 0,6%. Lo dejó el 22,6% en una mediana de 15 meses (el 12,0% por efectos adversos, sobre todo hipotensión), y llegó a 400 mg al día el 39,6%. Se asociaron a más efectos adversos la sistólica <100 mmHg, el filtrado <30 y la clase funcional III-IV. En otro análisis del registro, dejar el fármaco tras una hipotensión sin síntomas se asoció a peor pronóstico.

Qué cambia en la consulta

Los pacientes con sistólica <100 mmHg o filtrado <30 mL/min/1,73 m² fueron los que más efectos adversos tuvieron; la ficha técnica pide no iniciarlo con sistólica <100 mmHg y, con filtrado <30, empezar con la mitad de la dosis inicial y con precaución (apartados 4.2 y 4.4).

Qué midió

Con los datos del seguro nacional de salud coreano, que solo reembolsa el fármaco con FEVI ≤40%: muerte o ingreso a un año frente a los IECA o ARA-II, según la adherencia (julio de 2017 a diciembre de 2021); hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte según la dosis media diaria (2016-2020), y demencia frente a los IECA o ARA-II empezados en los 90 días siguientes al diagnóstico (octubre de 2017 a diciembre de 2020, con seguimiento hasta marzo de 2023).

Qué encontró

En 13.483 parejas emparejadas por propensión, se asoció a menos muerte o ingreso a un año (HR 0,78; IC 95% 0,75-0,81); con una proporción de días cubiertos ≥80% (el 88% de los tratados), HR 0,75, y por debajo del 80%, 0,95 (0,85-1,05). En 3.953 pacientes tratados al menos 180 días, los terciles de dosis media (menos de 100, de 100 a 172,8 y más de 172,8 mg al día, donde 24/26 mg cada 12 horas son 100 mg) no se asociaron a diferencias en hospitalización o muerte (HR 0,93 y 0,88 frente al tercil más bajo); los de dosis baja eran mayores, más a menudo mujeres y con más comorbilidad. En 6.930 tratados frente a 27.720 con IECA o ARA-II, hubo demencia en el 2,9% frente al 3,5% (HR 0,84; 0,72-0,98); en la demencia de tipo Alzheimer, el 91,4% de los casos, la diferencia no fue significativa.

Qué cambia en la consulta

La asociación con menos eventos se vio en los adherentes y no en los demás. Que la dosis media no se asocie al pronóstico no demuestra que la dosis dé igual: quienes reciben dosis bajas son distintos de quienes toleran las altas. Sobre la demencia, lo que dicen la ficha técnica y los estudios aleatorizados, en «Seguridad y notificación».

Cómo leer estos registros

Un estudio observacional muestra asociaciones. Quien recibe el fármaco suele ser distinto de quien no lo recibe (en varios de estos registros, más joven, más a menudo varón o seguido en una unidad especializada), y los análisis emparejados o ponderados por propensión solo corrigen las diferencias que se midieron.

Dejar el fármaco o bajar la dosis no se decide al azar: suele acompañar a la intolerancia o a una insuficiencia cardiaca más avanzada, de modo que su asociación con más eventos no demuestra que dejarlo los cause.

Cada estudio se cuenta con sus definiciones: el corte de FEVI, la forma de expresar la dosis (24/26, 49/51 y 97/103 mg; 50, 100 y 200 mg cada 12 horas, o mg al día), la persistencia y la adherencia cambian de uno a otro, y sus cifras no se suman entre sí. Las bases de dispensación miden si el fármaco se recoge en la farmacia, no si se toma.

El uso con FEVI preservada que aparece en algunos registros es un dato de práctica, no una indicación. Entre el 41% y el 49%, la ficha técnica no fija un umbral numérico y la guía ESC 2026 llama reducida a toda FEVI por debajo del 50%. Los estudios aleatorizados no se comparan aquí con los registros: están, uno a uno, en el mapa de estudios.

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