Curso ECG: Bloqueo AV de segundo grado tipo 2:1

Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración (en el que la imagen no nos permite ver V6) y en el que podemos observar: *Bradicardia Sinusal a 50 l.p.m. *Onda P normal. *PR normal. *QRS de unos 120 msg con morfología de BCRD. *QT (medido en V5) 480 msg por lo que podría parecer algo alargado a primera vista, sin embargo hay bradiacardia y además trastorno de la conducción, en cualquier caso el intervalo QTc es normal 451msg (Friederica) y 449 msg (Framingham). *El eje eléctrico del QRS es izquierdo lo que nos alerta de que existe un Bloqueo Bifascicular (BRD + HBARI). *Me llama la atención que -salvo que en V6 la amplitud del QRS fuera mayor de 10 mm- cumpliría criterio de Bajo Voltaje en derivaciones precordiales y sin embargo no lo cumple en las frontales aunque quizá el BRD pueda tener algo que ver en esto. *La repolarización no es valorable por la presencia del BCRD.
Naturalmente hay que estudiar la astenia (Anamnesis general -sustanciando si ese Bloqueo Bifascicular es realmente sintomático-, exploración clínica, revisión del tratamiento crónico, análisis completos), hay que estudiar el trastorno de conducción para lo que es clave lo ya dicho sobre una anamnesis dirigida a este respecto y un ETT reglado inicialmente (o al menos una Ecocardioscopia como cribado inicial)
Cabe la duda sobre el ámbito en que debe realizarse ese estudio, si en la Urgencia Hospitalaria o de forma ambulatoria, pero yo felicitaría al compañero/a porque ante la duda razonable siempre hay que primar la seguridad del paciente y por supuesto me uniría a ese clamor (en el desierto) para que se racionalicen las agendas médicas diarias y se apueste de verdad por la reconstrucción de una Atención Primaria escuálida.
Muchas gracias y un saludo.

Buenos dias. Ritmo sinusal a unos 50lpm , eje diría que entre 0º y menos 30º sin llegar HBP, morfologia de BRDHH en precordiales. Se ve una onda p bloqueada justo detrás de la onda T ( donde mejor e ve es en las precordiles derechas , donde se ve una onda positiva justo detrás de la onda T, idéntica a la p que conduce) . Ergo Bloqueo AV 2:1. Habría que mirar fármacos ,hacer analitica con iones , monitorizar al paciente por si aparece un bloqueo de alto grado e ingresarla . Aquí la duda es si es un bloqueo de 2º tipo Wenkebach o de 2º avanzado . Aunque yo creo que con 80 años acabará con un MPS ( tiene un bloqueo de 2 grado y un Bloqueo de rama lo que hace pensar que es por debajo del HIss). De mi compañer@ pensaría : trabaja bien.

Buenos días otra vez. Tras el excelentísimo apunte de Cristina, me apunto a la necesidad del ingreso hospitalario por Enfermedad extensa del Sistema de Conducción y posible BAV porque yo ahora ya veo dos ondas P por cada QRS……. las veo mejor en III (hay una P que no conduce y se corresponde con muesca en la onda T de la derivación II) y en V3 V4. La duda es si hay un Extrasistoles Auriculares bloqueados en Bigeminismo -la P bloqueada podría no ser idéntica a la sinusal- o habría un autentico BAV 2:1.
Y de nuevo felicitaría muchísimo al compañero/a…. y a Cristina!
Un saludo.

Buenos días a tod@s!<br />Análisis:<br />El ECG creo que está mal calibrado( es cierto que la numeración es correcta( 10 y 25), pero el testigo señala el doble de velocidad…<br />Asumiendo que la calibración es correcta( si nos fijamos sólo en los números), cumple la ley de Einthoven, ritmo sinusal, 50 lpm,ritmo regular eje límite izquirdo( -30 grados) sin criterios de HBAIHH, PR 180 ms con algunas P que no conducen, siguiendo un patrón de una P conducida y otra no, con intervalo P-P constante, QRS ancho, Q significativa en V1( aunque no correponde con morfología de V2, posiblemente exista una R pequeña de inicio en V1 aunque no se aprecie por bajo voltaje), dudoso voltaje bajo en derivaciones frontales, T negativas precordiales derechas, QT (Bazett) 401, QT( Hodges) 422 ms<br />DIAGNÓSTICO ECG:<br /><br />BRADICARDIA SINUSAL CON<br />BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO TIPO 2:1 con BCRDHH( T invertidas en precordiales derechas podiblemente asiciado al bloqueo)<br /><br />Al tener QRS ancho, y bloqueo de rama asociado posiblemente habrá enfermedad en la vía de conducción. Ante la sintomatología de la paciente, creo que habría valorar implante de MP. El compañero ha estado acertado en la derivación.

ECG con estandarizacion normal, no sinusal, regular, 50 lpm, eje 0°, P no conducida, regular, imagen de BCRD, con alteracion inespecifica de la repolarizacin, QTc 365. Dx ECG. BAV 2do ° MOBITZ 2:1 + BCRD + Alteracion inespecifica de la repolarizacion. El cansansio se debe a la bradicardia que presenta, secundaria al BAV, le diria al compañero que interne a la paciente para colocacion de Marcapaso definitivo DDD o VVD.

Buenos días. BRD + HARI (muy frecuente en ancianos), ademas BAV 2º grado Mobitz 2 - 2:1. Ingreso para MP y ampliar la evaluación cardiológica para detectar la causa tratable (imagen, coronarografia y cateterismo, si procede)

Buen día a todos; paciente en RS 100 lm, con bloqueo bifascicular (BRD con HBAHH) PR limite y bloqueo AV de 2º G 2:1 probable Mobitz 2 infraHis RV 50 lm, sintomática. Indicaría MP DDD y felicitaría a la compañera de Urgencias.

bloqueo AV de 2º G 2:1 probable Mobitz 2 infraHis RV 50 lm, sintomática. Indicaría MP DDD

BUENAS TARDES: RITMO SINUSAL. FRECUENCIA AURICULAR 100 X' FRECUENCIA VENTRICULAR 50 X'. BAV 2º 2:1, BLOQUEO BIFASCICULAR (BCRD- HBAI). BIEN DERIVADO POR COLEGA A SERVICIO DE URGENCIAS. COMPLETARIA EXAMENES (LABORATORIO, HOLTER ECG, ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR). TIENE INDICACION DE MARCAPASOS DDDR (EQUIVALENTE BLOQUEO TRIFASCICULAR). MUCHAS GRACIAS

Ritmo sinusal, con ondas p a 100 lpm, con bloqueo AV 2:1 (QRS a 50 lpm). Eje de QRS de -15-30º, no creo que cumpla criterios de hemibloqueo anterior izquierdo. Eje de T normal. Pr de 200 ms, QRS ancho con morfología de Brd. JC: BRD y bloqueo AV de 2º grado (creo que cuando una onda p conduce y otra no, es muy difícil de saber si es bloqueo av de 2º grado por fenómeno de Wenkebach o bloqueo de alto grado). Gracias.

buen día. ¿Es posible que sea un BAV II° tipo 2:1? Si miramos V3, V4y V5 hay 2 ondas P para cada QRS y todos los intervalos son constantes. Eso explicaría el cansancio que motivó la consulta y la bradicardia de 50x'. Además tenemos un ritmo sinusal, BCRD y un eje a -30° (que espero al jueves para saber si basta para diagnosticar HBASI). ¿Qué haría con la paciente? La interno, mi primera idea es marcapasos definitivo bicameral porque el BAV II° tipo 2:1 tiene mal pronóstico, pero claro antes haría ionograma, ecocardiograma y el resto de análisis de rutina incluyendo revisar los medicamentos que toma (aunque no sé si fármacos como bisoprolol o digoxina le vayan a producir este bloqueo AV). ¿Y con nuestr@ compañer@? saludarlo por un trabajo bien hecho, una decisión oportuna. Hasta el jueves!!

una pregunta fuera del tema

¿Cómo hacen para escribir varios párrafos? cada vez que yo le doy a ENTER el mensaje directamente se publica.

Buenas tardes. Yo me apunto a ritmo sinusal a 100 con PR constante y menos de 200ms, con BAV 2do G tipo 2:1, (por tanto bradicárdica a 50 lpm). Además bloqueo de rama dcha. y casi HAI (dudo con DII), QRS ancho con eje rondando -30º y voltajes bajos en precordiales. Repolarización con T negativa asimétrica hasta V3 secundario al BRD. QTc normal. Creo que la paciente se ha manejado correctamente y que tiene méritos suficientes para implantación de MP.

Buenas noches. Observo ritmo sinusal con BAV 2:1 (que inicialmente no me percaté) más notorio en DIII y V3. Además, BRDHH y eje izquierdo. La conducta sería descartar una causa secundaria y la posibilidad de implante de marcapaso permanente.

Buenos días. Contestando a la pregunta del compañero Fer2701… puede que exista una forma mas sencilla, pero yo primero escribo el comentario en Word, lo copio, lo pego en CardioTeca y después pulso enter.
Un saludo.

Ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso de esta semana. Ritmo sinusal con onda p de bajo voltaje y frecuencia cardiaca de 50lpm, con BRD y hemibloqueo anterior (como en DII el QRS es igual de negativo que positivo sabemos que el eje está a – 30 º, así que podemos hablar de HAI). Intuyo que nuestr@ compañer@ ha hecho suya la máxima de “si el paciente no está a la FC debida le busco la p escondida”… y podemos añadir que si existe trastorno importante de la conducción más (BRD + HAI) y ha debido de hacer lo que os cuento en estos ECGs habitualmente. Ha medido la distancia entre dos p consecutivas que estén seguidas por un QRS (corchete azul) y lo ha dividido por la mitad (corchete rojo). Si existe una p escondida tiene que estar justo donde marca el corchete rojo… y bingo. Ha encontrado el diagnóstico de BAV 2:1, que en este ECG era muy difícil de hacer (el BAV 2:1 es uno de los ecgs que más confunde a los médicos)
Como anécdotas os digo que esas rayitas que aparecen en la parte alta del ECG (flecha azul) significan que el papel está a punto de agotarse. Y las rayitas abajo –flecha amarilla- dicen que este ECG lo ha tenido en sus manos alguien que no tiene mucha soltura con los ECGs (aforismo cardiológico: el conocimiento electrocardiográfico de un médico es inversamente proporcional al número de rayas que pinta sobre un ECG. Así que no pintéis en los ECGs aunque solo sea para no descubrir al mundo entero vuestra ignorancia ;-)

Ahora os corrijo como todas las semanas para mejoraros, sin ánimo de ridiculizar a nadie, ya sabéis. Puro estilo cardioteca.
“Aquí la duda es si es un bloqueo de 2º tipo Wenckebach o de 2º avanzado. Aunque yo creo que con 80 años acabará con un MPS ( tiene un bloqueo de 2 grado y un Bloqueo de rama lo que hace pensar que es por debajo del Hiss). De mi compañer@ pensaría : trabaja bien.” Tiene un 2:1, ni un wenckebach ni mobit 2. Que en ancianos el 99% es de alto grado.

-“ ras el excelentísimo apunte de Cristina, me apunto a la necesidad del ingreso hospitalario por Enfermedad extensa del Sistema de Conducción y posible BAV porque yo ahora ya veo dos ondas P por cada QRS……. las veo mejor en III (hay una P que no conduce y se corresponde con muesca en la onda T de la derivación II) y en V3 V4. “ DE sabios es rectificar 

-“ La duda es si hay un Extrasistoles Auriculares bloqueados en Bigeminismo -la P bloqueada podría no ser idéntica a la sinusal- o habría un autentico BAV 2:1.” Los ESV aunque sean bloqueandos se adelantan. Si siguen el P-P constante es un bav 2:1

-“ El ECG creo que está mal calibrado( es cierto que la numeración es correcta( 10 y 25), pero el testigo señala el doble de velocidad…” No., No está mal calibrado. Lo que ocurre es que no es un ECG hecho de manera estándar (12 derivaciones divididas en 2 “hemi electros” más una tira de ritmo abajo), sino en “12 tiras de ritmo continuas”. Por este motivo el rectángulo no es de 1 cuadrado de ancho sino de la mitad, porque no hay “dos hemielectros contribuyendo al cuadrado”… no sé si me he explicado o te he liado más.´
-“ además BAV 2º grado Mobitz 2 - 2:1. “ No vale. Te tienes que decantar. O es Mobitz o es 2:1. Como no tenemos dos ondas p consecutivas conducidas no podemos decir que sea un Mobitz (ni I ni II), así que 2:1
-“ ¿Es posible que sea un BAV II° tipo 2:1?” No es que sea posible. Es que es lo que es.
-“ ¿Cómo hacen para escribir varios párrafos? cada vez que yo le doy a ENTER el mensaje directamente se publica.” Tienes razón que desde que hicimos la última actualización ha quedado así de mal. Estamos intentando cambiarlo… pero de momento no queda otra que editarlo en un Word –o similar- y luego copiar y pegar. Al menos, yo lo hago así.
Y nada más. Un abrazo a todos. @HiguerasJavier

Así que en resumen, al paciente le pondremos un marcapasos porque este bloqueo 2:1 es muy traicionero y a nuestr@ compañer@ le daremos una enhorabuena como un piano de grande. Probablemente esa mañana salvó una vida.

🤔. Entiendo que el mobitz 2 es de mejor pronostico que el BAV 2:1?? Es asi.?
Para ser una HBARI el eje no debe ser mas de -60°??