Eficacia del Tolvaptán en la hiponatremia refractaria en la insuficiencia cardiaca: desde el EVEREST hasta la práctica clínica diaria
Comentario del Autor: Dr. Alberto Esteban Fernández y Dra. Nahikari Salterain González
El Tolvaptán, es un antagonista de los receptores V2 de la vasopresina, que inhibe la reabsorción de agua libre en el túbulo colector aumentando así la acuaresis y las cifras de sodio (Na) en plasma.
La hiponatremia, presente en el 20% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, es un factor de mal pronóstico que aumenta la morbimortalidad cardiovascular. Para su corrección, se suelen emplear medidas clásicas, como la restricción hídrica, sueros salinos hipertónicos o algunos diuréticos, sin llegar a normalizarse la natremia en muchos pacientes. Por ello, el Tolvaptán podría ser un arma terapéutica a tener en cuenta en estos pacientes.
El estudio EVEREST (2007), comparó la efectividad de Tolvaptán frente a placebo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada. Así, la administración de 30 mg diarios de Tolvaptán asociado al tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca (IECA o ARA II, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralcorticoide y diuréticos) no demostró reducir la mortalidad por todas las causas ni del objetivo compuesto de ingreso o muerte por causa cardiovascular. Sin embargo, se constató un aumento estadísticamente significativo de las cifras de Na en plasma, sin observarse un deterioro de la función renal ni alteración de otros electrolitos. Asimismo, se observó una reducción de los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en estos pacientes.
Fruto de este ensayo, Tolvaptán fue incluido en las guías de práctica clínica del manejo de la insuficiencia cardiaca de la ESC del año 2012 como un tratamiento a tener en cuenta en pacientes con hiponatremia refractaria ingresados por insuficiencia cardiaca. Asimismo, las guías de manejo de la insuficiencia cardiaca de la ACCF/AHA del año 2013 recomiendan tratamiento con Tolvaptán en pacientes con hiponatremia refractaria hipervolémica (Recomendación clase IIb con nivel de evidencia B).
En junio de 2013, se publicó en la Revista Española de Cardiología nuestra experiencia clínica en el uso hospitalario de Tolvaptán en 30 pacientes que ingresaron por descompensación cardiaca y que presentaban hiponatremia (Na ≤135 mEq/L) a pesar de las medidas clásicas mencionadas anteriormente. La edad media de nuestros pacientes era de 72 años, presentando el 54% disfunción ventricular izquierda conocida (siendo la causa más frecuente la cardiopatía isquémica).
Tras la administración de Tolvaptán (15 mg diarios en el 90% de los pacientes) se observó un aumento estadísticamente significativo de las cifras de Na (especialmente en aquellos que tenían cifras basales de Na más bajas) y de la diuresis a las 24 y a las 48 horas de su administración, sin observarse un deterioro significativo de la función renal ni de las cifras de potasio. A las 48 horas se observaba también un descenso significativo del peso de los pacientes. Estos resultados fueron similares en aquellos que presentaban función sistólica deprimida y en los que tenían función sistólica preservada.
Estos resultados, son coherentes con los del ensayo EVEREST y otros trabajos publicados, y demuestran que el Tolvaptán es un tratamiento eficaz en estos pacientes al aumentar las cifras de Na y la diuresis sin deteriorar la función renal ni producir alteraciones hidroelectrolíticas. Además, su administración es segura, ya que no se observaron reacciones adversas significativas derivadas de su uso.
Por tanto, en la práctica clínica diaria, la asociación de Tolvaptán al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca en pacientes con hiponatremia refractaria e insuficiencia cardiaca resulta segura, aumentando las cifras de Na y el ritmo de diuresis sin deteriorar la función renal ni alterar las cifras de otros electrolitos.
Enlaces:
- PubMed - Efficacy of tolvaptan in patients hospitalized for heart failure with refractory hyponatremia. Clinical experience in daily practice »
- Rev Esp Cardiol - Eficacia de tolvaptán en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca e hiponatremia refractaria. Experiencia en la práctica clínica diaria »
Sobre el Autor
Alberto Esteban Fernández es Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Máster en Nutrición y Alimentación por la Universitat de Barcelona. Residente de Cardiología en la Clínica Universidad de Navarra, completando su formación en el Hospital 12 de Octubre y en el Golden Jubilee National Hospital de Glasgow. Doctorando en Investigación médica aplicada en la Universidad de Navarra. Miembro del Comité de residentes de la Sociedad Española de Cardiología.
Nahikari Salterain González es Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra. Residente de Cardiología en la Clínica Universidad de Navarra, completando su formación en el Hospital Universitari de Bellvitge. Doctorando en Investigación médica aplicada en la Universidad de Navarra.
