Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España, en qué se diferencian las opciones, cómo se resuelven las situaciones de la práctica y cómo se sigue al paciente con un DAI o una TRC y a distancia.
El recorrido del paciente con un desfibrilador o un resincronizador, en seis pasos: cuándo indicarlo, la decisión con el paciente, el implante, el alta, el seguimiento y el final del recorrido. En cada paso, qué pasa, cómo se ve en la consulta, lo que dice la guía ESC 2026 y lo publicado en CardioTeca.
Qué pasa
La FEVI puede mejorar con el tratamiento médico fundamental titulado. Por eso el DAI en prevención primaria se indica si sigue ≤35% tras al menos tres meses de tratamiento óptimo y, si hubo infarto, nunca en los primeros 40 días. En el estudio observacional HF-OPT, con desfibrilador portátil durante la titulación, el 46% de los pacientes con FEVI ≤35% de diagnóstico reciente llegó a una FEVI >35% en 90 días. Con bloqueo de rama izquierda, QRS ≥150 ms y FEVI ≤35%, la TRC puede planificarse a la vez que se inicia el tratamiento, reevaluando la FEVI antes de implantar.
Cómo se ve en la consulta
ECG de 12 derivaciones (anchura y morfología del QRS, ritmo y conducción auriculoventricular), ecocardiograma después de titular, la etiología y la clase funcional. El planificador del implante (B5) calcula las fechas.
Lo que dice la guía ESC 2026
- IB1DAI en prevención primaria, etiología isquémica: clase NYHA II-III y FEVI ≤35% pese a ≥3 meses de tratamiento médico fundamental óptimo, fuera de los 40 días de un infarto y con esperanza de vida superior a un año con buen estado funcional.
- IIaB1DAI en prevención primaria, etiología no isquémica: clase NYHA II-III y FEVI ≤35% pese a ≥3 meses de tratamiento médico fundamental óptimo, con esperanza de vida superior a un año con buen estado funcional.
- IIIB1No implantar un DAI en prevención primaria en los 40 días siguientes a un infarto.
- IIbCCon bloqueo de rama izquierda, QRS ≥150 ms y FEVI ≤35%, planificar la TRC a la vez que se inicia el tratamiento, reevaluando la FEVI antes del implante.
- IIbCDesfibrilador portátil cuando el riesgo de muerte súbita es temporal: como puente a la decisión de implantar un DAI o en lista de trasplante.
Para profundizar
- Artículo · 12/05/2026Update 2026: resincronización cardiaca en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y bloqueo de rama izquierda
- Artículo · 29/08/2026Desfibrilador guiado por resonancia con FEVI del 36 al 50%: qué cambia tras el estudio CMR-GUIDE
- En este ESPACIOB5 · Planificador del implante de DAI y TRC
Qué pasa
El DAI previene la muerte súbita y no mejora los síntomas; la TRC, en quien tiene la indicación, mejora los síntomas y reduce los ingresos y la mortalidad. Las dos se plantean con una esperanza de vida superior a un año con buen estado funcional. En clase NYHA IV refractaria no se recomienda el DAI, salvo que el paciente sea candidato a TRC, asistencia ventricular o trasplante.
Cómo se ve en la consulta
Una conversación que queda escrita en la historia clínica: el beneficio que se espera, qué es una descarga, las complicaciones del implante, las revisiones, la conducción de vehículos y qué se hará con el dispositivo al final de la vida.
Lo que dice la guía ESC 2026
- IADAI en prevención secundaria: tras una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, sin causa reversible y fuera de las 48 horas de un infarto, con esperanza de vida superior a un año con buen estado funcional.
- IIICNo implantar un DAI en clase NYHA IV con síntomas graves refractarios, salvo que sea candidato a TRC, asistencia ventricular o trasplante.
- IATRC con FEVI ≤35% sintomática pese a tratamiento óptimo, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms.
Para profundizar
- Vídeo · 01/05/2018Indicación del DAI en prevención primaria en IC con FEVIr en el momento actual: ¿a todos? (Laura Calpe Berdiel)
- Vídeo · 29/05/2018¿Deberíamos indicar la resincronización en pacientes con QRS menor de 150 mseg. o sin BRI? (Laura Calpe Berdiel)
- Artículo · 16/02/2026La terapia de resincronización como «facilitadora» de la optimización farmacológica recomendada por las guías
Qué pasa
Con anestesia local (y sedación si hace falta), el generador se aloja bajo la piel o bajo el músculo de la región pectoral y los electrodos llegan por vía venosa al ventrículo derecho y, según el caso, a la aurícula derecha. En la TRC se añade un electrodo por el seno coronario hasta una vena lateral del ventrículo izquierdo. En el DAI subcutáneo, el electrodo va bajo la piel, sobre el esternón.
Cómo se ve en la consulta
Según la guía ESC 2021 de estimulación, hay complicaciones en el 5-15% de los implantes, casi todas en los primeros días: hematoma del bolsillo (2,1-5,3%), neumotórax (0,5-2,2%) y reintervención por el electrodo (1,0-5,9%). El hematoma no se pincha (consenso EHRA 2021): se trata sin aspirarlo salvo que la piel se abra o se erosione, el dolor sea intenso o se comprometa el brazo. En el estudio BRUISE CONTROL INFECTION, la infección al año fue del 11% con hematoma clínicamente significativo y del 1,5% sin él. Alrededor del implante, sin puente con heparina (guía ESC 2021, clase III, nivel A).
Lo que dice la guía ESC 2026
La guía llama TRC a la estimulación por el seno coronario. La estimulación del área de la rama izquierda es razonable si ese electrodo no se consigue, pero no puede recomendarse como primera opción en los candidatos a TRC (suplemento, apartado 3.2.4).
Guía ESC 2026, material suplementario: apartado 3.2.4 (sin clase ni nivel).Para profundizar
- Artículo · 04/10/2026Estudio DANISH-CRT: el electrodo de ventrículo izquierdo en la resincronización cardiaca
- Píldora · 02/10/2026Cuidados de enfermería tras el implante de marcapasos o desfibrilador: herida, brazo, controles y educación
- Artículo · 01/03/2026La estimulación fisiológica cardiaca mejora los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca
Qué pasa
Antes del alta, radiografía de tórax en dos proyecciones, ECG e interrogación del dispositivo (consensos EHRA 2021 y 2026). El alta puede ser el mismo día: el consenso EHRA 2026 fija una observación mínima de 2 a 12 horas tras un DAI o una TRC. El paciente se va con la tarjeta del dispositivo, instrucciones por escrito, un teléfono de contacto y el informe; revisión presencial en las primeras 72 horas y a las 2-12 semanas; monitorización remota desde antes del alta o en las dos primeras semanas.
Cómo se ve en la consulta
Qué explicar: la herida (ducha con apósito impermeable o pasada una semana; ni baño ni piscina hasta que cierre, en torno a un mes) y cuándo avisar; el brazo, sin cabestrillo ni inmovilizarlo (consenso EHRA 2021) pero sin ejercicio intenso ni del brazo del implante durante 4 a 6 semanas (guía ESC 2021); el móvil, a 15 cm del generador y en el oído contrario; la resonancia, solo con sistema condicional y según el fabricante; avisar del dispositivo antes de una cirugía o una prueba; ante una descarga, llamar al centro de implante, con el plan pactado con su unidad (guía ESC 2022 de arritmias ventriculares); y la conducción: con DAI, solo turismo y moto, a las 2 semanas en prevención primaria y a los 3 meses en secundaria; tras una descarga apropiada, 3 meses sin repetición (Reglamento General de Conductores).
Lo que dice la guía ESC 2026
- IB1Programa multidisciplinar de manejo de la insuficiencia cardiaca.
- IAEducación sobre la insuficiencia cardiaca y estrategias de autocuidado.
Para profundizar
- Píldora · 02/10/2026Cuidados de enfermería tras el implante de marcapasos o desfibrilador: herida, brazo, controles y educación
- Artículo · 19/09/2026Consenso de la EHRA para alta hospitalaria el mismo día tras ablaciones o implantes de dispositivos
- En este ESPACIOB2 · Material para entregar al paciente
Qué pasa
Revisiones presenciales y remotas: batería, electrodos, arritmias registradas, terapias y descargas y, en la TRC, el porcentaje de estimulación biventricular. El tratamiento médico fundamental se mantiene a las dosis máximas toleradas, también si la FEVI mejora con la TRC.
Cómo se ve en la consulta
Si la insuficiencia cardiaca empeora en un portador de marcapasos o DAI, mirar el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho: si es alto, valorar el paso a TRC. En el estudio BUDAPEST-CRT (360 pacientes con FEVI ≤35% y ≥20% de estimulación del ventrículo derecho), el paso a TRC-D redujo la muerte o el ingreso por insuficiencia cardiaca frente al DAI (HR 0,27). Con DAI, tres o más episodios en 24 horas que necesitan terapia son una tormenta eléctrica (consenso EHRA 2024).
Lo que dice la guía ESC 2026
- IIaCRevisar el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho en todo portador de un dispositivo con FEVI reducida nueva o que empeora.
- IIaB1Paso a TRC en portadores de marcapasos o DAI con FEVI ≤35%, mucha estimulación del ventrículo derecho y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
- ICSeguir con el tratamiento médico fundamental a las dosis máximas toleradas, también si el paciente queda asintomático o mejora la FEVI.
Para profundizar
Qué pasa
Cuando se agota la batería, el cambio de generador no es automático: la guía pide una decisión compartida entre el paciente y un cardiólogo con experiencia en dispositivos e insuficiencia cardiaca, porque el balance entre riesgo y beneficio puede haber cambiado. Al final de la vida, desactivar las descargas del DAI evita choques innecesarios; la estimulación puede mantenerse.
Cómo se ve en la consulta
Las descargas cada vez más frecuentes, los ingresos repetidos y el deterioro funcional figuran en la guía entre las señales de que se acerca el final de la vida. La guía pide empezar pronto esas conversaciones, planificar los cuidados por adelantado y hablar de la desactivación del DAI (tabla S20 del suplemento).
Lo que dice la guía ESC 2026
- IIaCAntes de sustituir el generador, decisión compartida entre el paciente y un cardiólogo con experiencia en dispositivos e insuficiencia cardiaca.