En la pregunta 4 del examen MIR de 2023, el de la convocatoria 2022, había dos ECG de una mujer de 51 años con diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica en hemodiálisis que tuvo dolor centrotorácico y disnea durante una sesión: uno con dolor y otro sin dolor. Se preguntaba el diagnóstico y la actitud; la respuesta oficial fue la 1: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo, con ingreso en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua y coronariografía temprana (≤48 h). Javier Higueras, editor del Aula de ECG de CardioTeca, lo resuelve en el vídeo y aquí tienes su razonamiento por escrito.
ECG del MIR Convocatoria 2022 · examen 2023 Síndrome coronario agudo Descenso del ST Cambios dinámicos
Las pruebas selectivas MIR se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. Esta es la pregunta 4 de la convocatoria 2022, que se examinó en 2023. La numeración es la de la versión 0 del cuaderno de examen.
1 La pregunta 4 del MIR 2023, tal como salió en el examen
Enunciado y opciones literales del cuaderno de examen.
Mujer de 51 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo I e hipertensión arterial de larga evolución. En tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis desde hace 14 años como consecuencia de una enfermedad renal crónica estadio 5. Durante una de las sesiones de diálisis refiere dolor centrotorácico y disnea de aparición súbita. Las constantes hemodinámicas son normales. Se pauta nitroglicerina intravenosa para la corrección del dolor torácico, que cede en unos quince minutos. Se muestran los electrocardiogramas realizados con y sin dolor torácico. No hubo elevación posterior de enzimas de necrosis miocárdica. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y la actitud a seguir?:
- Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de alto riesgo. Debe ingresar en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua con recomendación de coronariografía temprana (≤48 h).
- Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de riesgo moderado. Debe ingresar en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua, con recomendación inicial de coronariografía diferida (>48 h).
- Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de bajo riesgo. Debe ingresar en planta de hospitalización convencional con recomendación de prueba de inducción de isquemia antes del alta hospitalaria y coronariografía diferida según resultado.
- Los cambios electrocardiográficos no son diagnósticos de síndrome coronario agudo y se consideran secundarios a la hemodiálisis. No precisa ingreso hospitalario.
Antes de seguir, piénsalo unos segundos, como propone Javier en el vídeo.
2 El caso resuelto en vídeo por Javier Higueras
La pregunta y su resolución, con las diapositivas y la explicación de Javier (4 minutos).
3 Cómo leer los dos ECG, con dolor y sin dolor
La imagen trae dos trazados: «sin dolor» arriba y «con dolor» abajo. Javier los lee en orden inverso. Si la paciente estaba tranquila en su sesión de diálisis, lo lógico es que el primer ECG se le hiciera con dolor y el segundo, cuando ya se le había pasado.
Con dolor: descenso del ST de V4 a V6
Es una taquicardia sinusal. El eje es normal, la conducción también (el PR y los QRS son normales) y los voltajes son normales. En la repolarización hay un descenso del ST de V4 a V6, sin elevación del ST en ninguna derivación.
El contexto: dolor y muchos factores de riesgo
Ese descenso del ST aparece con dolor torácico en una paciente con muchos factores de riesgo, en especial la diabetes y la insuficiencia renal. Para Javier es muy sugerente de un síndrome coronario sin elevación del ST.
Sin dolor: el ECG se normaliza
Con la nitroglicerina se le pasa el dolor y el ECG se normaliza. Eso quiere decir que hay cambios evolutivos o dinámicos. Los cambios dinámicos son siempre un signo de inestabilidad: la paciente está inestable.
Con dolor, taquicardia sinusal con descenso del ST de V4 a V6 y sin elevación del ST; sin dolor, ECG normalizado. Son cambios dinámicos en una paciente con diabetes, hipertensión y enfermedad renal en hemodiálisis.
4 Por qué la respuesta es la 1: síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo
La opción 4 se descarta enseguida. Entre las otras tres, todas de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), la única diferencia es cuánto de grave te parece la paciente.
| Opción | Qué propone | ¿Encaja? |
|---|---|---|
| 1. SCASEST de alto riesgo | Monitorización y coronariografía temprana (≤48 h) | Sí: es la respuesta oficial |
| 2. SCASEST de riesgo moderado | Monitorización y coronariografía diferida (>48 h) | No: la paciente es de alto riesgo |
| 3. SCASEST de bajo riesgo | Planta y prueba de isquemia antes del alta | No: la paciente es de alto riesgo |
| 4. Cambios por la hemodiálisis | No sería un síndrome coronario; sin ingreso | No: hay angina y cambios eléctricos |
La 4 se descarta porque niega que sea un síndrome coronario, cuando la paciente tiene angina y cambios eléctricos.
Entre la 1, la 2 y la 3, Javier gradúa la gravedad. Una angina que acaba de debutar es, por definición, una angina inestable. Si además hace cambios eléctricos y la paciente acumula tantos factores de riesgo (enfermedad renal, diabetes e hipertensión), es una paciente de alto riesgo a la que hay que hacer el cateterismo pronto: temprano, en menos de 48 horas, como dice la opción 1.
Si hay cambios eléctricos sugiere inestabilidad. Evitamos respuestas de “esperar a que se muera”
Cuando el paciente está inestable debe ser vigilado y se debe realizar un ECG tan pronto como sea posible
5 Practica con ECG parecidos
Javier repasa en sus píldoras de ECG cuándo se considera que el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia y si es cierto que el descenso del ST no permite saber dónde está la lesión coronaria. Si quieres casos del Aula ordenados por diagnóstico, el atlas de ECG del Aula agrupa los de infarto e isquemia.
Resumen
| Concepto | Qué recordar |
|---|---|
| Pregunta | MIR convocatoria 2022 (examen 2023), pregunta 4 |
| Respuesta oficial | 1. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo, con coronariografía temprana (≤48 h) |
| Clave del ECG | Descenso del ST de V4 a V6 con dolor, que se normaliza sin dolor: cambios dinámicos |
| Clave clínica | Angina de debut en una paciente con diabetes, hipertensión y enfermedad renal en hemodiálisis |
| Qué decide la respuesta | La gravedad: angina inestable con cambios eléctricos y muchos factores de riesgo |
Preguntas frecuentes
¿Qué ECG cayó en la pregunta 4 del examen MIR de 2023?
Dos ECG de una mujer de 51 años con diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica en hemodiálisis que tuvo dolor centrotorácico y disnea durante una sesión: con dolor, taquicardia sinusal con descenso del ST de V4 a V6; sin dolor, tras la nitroglicerina, el ECG se normaliza. La respuesta oficial fue la 1: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo, con ingreso en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua y coronariografía temprana (≤48 h).
¿El MIR 2022 es el examen de 2023?
Sí. Las pruebas selectivas se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. La convocatoria 2022 corresponde al examen de 2023.
¿Qué significa que el ECG se normalice al ceder el dolor torácico?
Que hay cambios dinámicos, evolutivos, en el ECG. Para Javier, esos cambios son siempre un signo de inestabilidad: en la pregunta del MIR, el descenso del ST que aparece con dolor y desaparece cuando la nitroglicerina lo alivia indica que la paciente está inestable.
¿Por qué el síndrome coronario de la pregunta 4 del MIR 2023 es de alto riesgo?
Porque es una angina que acaba de debutar, que por definición es inestable, con cambios eléctricos y en una paciente con muchos factores de riesgo: enfermedad renal, diabetes e hipertensión. A esa paciente hay que hacerle el cateterismo pronto, en menos de 48 horas.
¿Pueden atribuirse a la hemodiálisis los cambios del ST de esta paciente?
En la pregunta del MIR, no. La paciente tiene angina y cambios eléctricos, así que la opción que dice que no es un síndrome coronario agudo y que no precisa ingreso es incorrecta.
¿Por qué hay que leer primero el ECG con dolor?
Porque, si la paciente estaba tranquila en su sesión de diálisis, lo lógico es que el primer ECG se hiciera cuando empezó el dolor y el segundo cuando ya había cedido. Leídos en ese orden, se ve que el descenso del ST que había con dolor desaparece sin dolor.
Fuentes
- Ministerio de Sanidad. Cuaderno de examen y cuaderno de imágenes de las pruebas selectivas 2022 de Formación Sanitaria Especializada (Medicina), versión 0. Enunciado, opciones e imagen.
- Ministerio de Sanidad. Plantilla de respuestas correctas aprobada definitivamente por la Comisión Calificadora, pruebas selectivas 2022 (Medicina).
- Higueras J. Los ECG del MIR 2015-2025. Aula de ECG, CardioTeca. Explicación, regla nemotécnica, idea clave y vídeo.
La pregunta 4 del ECG del MIR 2023, convocatoria 2022, enseña a comparar dos ECG del mismo episodio de dolor torácico y a reconocer en los cambios dinámicos del ST un síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo. Es una de las 26 preguntas con electrocardiograma de los exámenes MIR de las convocatorias 2015 a 2025 que Javier Higueras resuelve en vídeo en la serie «Los ECG del MIR» del Aula de ECG de CardioTeca.
