ECG 03 Noviembre 2014

Hola, veo que rompo el hielo, me mojo
Taquicardia con QRS ancho con onda delta por preexitacion por vía accesoria probablemente anteroseptal derecha.
Puede ser una taquicardia antidromica un Flutter por vía acc aunque no se ven F y la pre no varía.
Podría ser una pseudo delta con Q inferior (tiene CD ocluida)
Cuesta pensar que le hicieran ablación de la FA y no le quemarán la vía
En ese caso si no vía hay q pensar siempre en TV por la CD ocluida
En cualquier caso cardioversión electrica. Digoxina mal. Si tiene vía bloque el nodo av y favorece la conducción por la vía y si es TV viene mal.

Hola. Voy a probar.

Taquicardia supraventricular a 150 lpm de QRS ancho, BRI, sin alteraciones agudas de la repolarización. Parece un Flutter auricular típico (con ondas F negativas en cara inferior y positivas en V1, metiéndose en algunas derivaciones la onda F dentro del principio del QRS como en III y de V2 a V6) con conducción AV 2:1 y que conduce con BRI.

Me queda la duda con una Taquicardia ventricular monomorfa sostenida a 150 lpm, dado que se trata de un paciente con IAM antiguo, la taquicardia es de QRS ancho y cumpliría algunos criterios de TV (como la de inicio de QRS a nadir de la S en V2-V3 más de 100 mSeg, si es que consideramos que la parte inicial del QRS en esta derivación no es una onda F metida).

En definitiva, me parece más probable un flutter que la TV, también por el hecho de estar a 150 lpm justos y la cirugía sobre la aurícula, pero no descartable TV.

Taquicardia regular a 150, sospechoso de flutter, pero tiene QRS ancho... Eje izdo, morfología de BRI. Esta estable, por lo q comenzamos con DD:

No tenemos EKG previo, así q no podemos comparar.
Existe infarto previo-a favor de TV
No veo disociación, fusiones o capturas- en contra TV
Presencia de RS-a favor TSV
RS menor de 100 ms- a favor de TSV
QRS en aVR negativo y QRS en V6 positivo- en contra TV
Diferentes morfologías de QRS en precordiales- en contra TV.

Por otro lado, parece existir una muesca positiva en II, y una onda delta en V2-V6, I-aVL, y II, que no sé q sentido darle sé q sentido darle ¿vía accesoria?

Le daría adenosina a ver si se abre, mal no le va a hacer, si no se frena, procainamida, la trato como TV por el antecedente de infarto.

Buenas noches. RS a 150 lxm, con eje horizontalizado. PR no corto a unos 160 msg. QS en III y AVF. El QRS en derivaciones inferiores no es ancho, I, AVL, V2, V3 y especialmente en V4 a V6 parece apreciarse una onda delta que lo ensanchan. En I y de V4 a V6 hay un descenso del ST que tiene forma de cubeta digitalica, no sabemos si toma digital, aunque por la FC elevada igualmente desciende . Creo que se puede tratar de una TSV. La duda de qué hacer pues si efectivamente es una onda delta no debemos administrar nada que actúe sobre el nodo AV pues quedaría libre la vía accesoria con la posibilidad de TV tipo TP. Tampoco está inestable para cardiovertir pero ésta sería quizás la mejor opción. Muchas gracias.

¡Qué gusto da encontrar en el primer día ya varios comentarios!! Comentarios por otra parte, sin duda interesantes. Vamos a por más opiniones. Sí, incluso tú, que estás ahí dudando si participar o no y crees que harás el ridículo por ese miedo atávico de todos los médicos que siempre creemos que el de al lado sabe más.... Os garantizo que se aprende mucho más arriesgando un comentario que simplemente mirando (como todo en la vida....;-)

Taquicardia supraventricular 150 x min x reentrada a traves de via accesoria, onda Delta positiva V2--V6, QRS ancho mayor de 0,12 milisegundos. Cambios secundarios del ST-T en dirección opuesta a la polaridad de la onda delta y al vector principal del QRS. Eje izquierdo. La onda Delta y el PR corto de V2.V6 ya es diagnostica de Wolf-Parkinson-White, la presencia de una taquicardia regular sugiere una conduccion antidrómica de la via.

Corrijo la localización de la vía sería posteroseptal derecha, cambio de polaridad de V1 a V2 (fue un lapsus)

Hola Javier, he encontrado donde decía lo que hablábamos el otro día de no dar dosis de carga de Clopidogrel a los mayores de 75 años. Es en la últimas Guías de SVA del 2010. En Resuscitation 2010; 81, aparece en la página 1357. A su vez cita al Lancet 2005; 366:1607 y J Thromb Thrombolysis 2007;23:173. Un saludo.

Se trata de una taquicardia regular con QRS ancho a 150 lat/min. La morfología del QRS es compatible con preexcitación ventricular con vía accesoria posteroseptal derecha (delta negativa en V1 y DIII y positiva en V2 y DII).
He tenido un maestro que decía que sospechara flutter auricular con bloqueo 2:1 en toda taquicardia regular a 150 lat/min. Este es el caso.
En presencia de preexcitación ventricular es más común el flutter con conducción 1:1 por lo que el bloqueo 2:1 de la via accesoria hablaría de una vía poco conductora. La administración de digoxina habría impedido la conducción por el nodo AV favoreciendola por la vía accesoria.
Otra posibilidad más remota sería que el flutter hubiera reducido, por acción de la amiodarona, la velocidad de conducción en el macrocircuito auricular hasta la frecuencia de 150 lat/min. En ese caso se trataría de un flutter auricular lento con conducción 1:1 por la vía accesoria. Mucha casualidad es que la reducción de la frecuencia del flutter se haya reducido de 300 a 150.

Buenas tardes!

Taquicardia por reentrada intranodal, a 150 lpm con QRS ancho, onda delta, eje normal. Podría ser que con la asociación de amiodarona y digoxina hayan frenado demasiado el nodo y tomara el mando la vía accesoria. Igual habría que empezar con verapamil para frenar un poco y plantearse la ablación de la vía accesoria.
Lo que me llama la atención es que si estuvo en la urgencia hace 4 días con una probable FA, porque no le han realizado cardioversión eléctrica teniendo en cuenta que esta anticoagulado...., igual es que estaba asintomático no? o que no fuera una FA sino una taquicardia sinusal?

Hola!

Taquicardia regular de QRS ancho a 150 lpm, veo actividad auricular pero no consigo identificar bien el patrón, eje normal, no veo capturas ni fusiones, el QRS tiene imagen de BRI, voltajes conservados.

Ante una taquicardia regular de QRS ancho hay que pensar en TV, además tiene cardiopatía isquémica, pero también está a 150 que es un número que debe hacernos sospechar un flutter y que tenga QRS ancho porque lo tiene así de base, no tiene ahora clínica de SCA, también puede ser que se conduzca con aberrancia al tener una frecuencia tan alta.

De modo que si la estabilidad del paciente lo permite trataría de frenar el nodo AV con adenosina o masaje del seno, para ver mejor la actividad auricular, porque a 150 lpm sospecharía de flutter, si está inestable pensaría en la cardioversión eléctrica (sedándole para no chisparle despierto).

Un saludo!

Muy jugosos comentarios... Tachán, tachán... Mañana solución... Permanezcan atentos a sus pantallas...

Hola…buenas noches.
Taquicardia regular de QRS ancho( o,16s en precordiales izdas), a 150lpm,eje normal 0º, onda Q en lll y avf, creo q hay una mini r en v1, morfología de BRI, en la tira de ritmo en ll, se objetiva una pequeña muesca delante de todos los complejos, y una rampa de inicio del QRS "empastada" en en todas las derivaciones( positivas y negativas).
-con los antec de infarto inferior siempre hay q pensar en TV, pero no cumple los criterios "duros" ( disociación, capturas…) .
-El hecho de que la frecuencia sea de 150 ppm, hace pensar en fluter 2:1, pero con esa morfología de QRs?
-podría estar tomando fármacos del grupo l y eso favorecer el ensanchamiento del qrs, ?
-para ser taquicardia preexcitada con conducción por una vía accesoria, creo q no es la frecuencia típica .
-esta paciente tiene un ecg previo en RS , con el que podamos comparar la morfología?, estando estable igual da tiempo?.
-Estando estable, conocer si toma antiarritmicos.., si nos podemos hacer con su historia y ecg previos
-respecto al manejo ,si toma antiarrítmicos, no mezclar y plantear la opción a la paciente de CV sincronizada (consentimiento informado).
-si no toma nada, la adenosina no me queda claro q se pueda usar con la duda de una preexcitación, luego creo q la procainamida podría ser el fármaco a usar.
Bueno creo que DUDO de casi todo. espero la respuesta.

Me parece Sd. preexitacion: sd. WPW. (PR <120 ms. QRS ancho. onda delta)

Ritmosinusal .PR corto Fr 150 clavaos Eje normal QRS ancho con presencia de onda delta en V2 a V6 y q en D3 y VF ( IAM antiguo) . Sugestivo de Taquicardia supraventricula de QRS ancho mediada por via accesoria (WPW) con posible localización de la via anteroseptal dcha (QS en V1) .A pesar del antecdente de IAM inf me inclino a pensar que no veo signos ecg de TV . Tarde pero a tiempo . Ya nos sorprenderas Javier pero la onda delta parece evidente

Bueno chicos, perdonad las horas. Día duro.

En este primer post voy a ser más "radical" de lo que suelo para que no se os olvide nunca jamás.

TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO EN PACIENTE QUE HA TENIDO UN INFARTO PREVIO ES UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

95% de posibilidades de acertar con el diagnóstico
0% de posibilidades de errar en el tratamiento

Es el signo que yo llamo del teléfono. Sin ver el ECG, cuando te llama alguien por teléfono de la urgencia y te dice "taquicardia regular qrs ancho e iam previo", la respuesta es "TV" sin ver el ECG

Y me da igual si parece que tiene una onda delta, o si el QRS es así o asao, o si tiene una muesca que parece flutter, ..... ¿vale?

Leed esto en voz alta y aprendéroslo para siempre.

Ahora paso al post siguiente ... con el estilo habitual ;-)

A ver mocetones:
- Taquicardia regular QRS ancho.
.Tiene morfología "tipo BRI" lo cual no es típico de las TV post infarto (es negativa en V1, luego sugiere que la TV es del VD... y habitualmente los IAM son del VI,... pero existen los infartos del VD)
. Como muchos de vosotros yo no veo disociación AV, lo cual parece también ir en contra de TV
. Con un poco de imaginación, después del QRS en V4 parece que hay una muesca en todos los latidos que podría ser una p retrógrada o una p de una taquicardia auricular... lo cual parece también ir en contra de TV
. Los QRS parece que tienen una onda delta... pero jamás una taquicardia por vía accesoria se ve la onda delta durante la taquicardia (luego explico esto)
. La T en DIII y aVF simula las ondas F de flutter.... lo cual parece también ir en contra de TV
. El paciente está a 150 lpm, clavado... y eso parece ir a favor de flutter y en contra de TV...
. El paciente está HD estable...lo cual parece también ir en contra de TV (esta es la mentira más gorda de las TV)
. Los QRS son muy anchos y esto va a favor de TV

Pues como a vosotros, a mí que vi a este paciente en urgencias, me pedía el cuerpo que fuera una taquicardia supra. El paciente estaba estable así que le pusimos adenosina. El paciente tuvo los síntomas de la adenosina (12mg) bien puesta (rubor, mal estar, etc) y no se abrió nada en absoluto la taquicardia. Y después le dimos 18 mg .... y más síntomas y nada... Diagnóstico de TV. Lo subimos a la coro. Procainamida. Se llegó a enlentecer hasta 100 lpm pero no se cortó (la 2ª TV en mi vida que no se corta con proca). Pero es que 2 choques eléctricos tampoco consiguieron cortarla... Y al final ablación en el laboratorio de EEF.

Ergo, parezca lo que parezca, taquicardia QRS ancho e iam previo es TV de primer diagnóstico. Si el paciente está estable se puede dar adenosina bien dada y si no se abre lo confirmo.

Por favor, aprendéroslo bien. Esto lo vieron unos compañeros en otro hospital, le pusieron AMD (por el clásico si la arritmia te acojona -con perdón- ponle amiodarona y si no sabes qué hacer ponle trangorex) y abrieron la TV (como nosotros con la proca) y se quedaron tan anchos porque no le diagnosticaron de TV, y le dieron de alta...

Releed esto. Respiro y analizo vuestras respuestas

Ya sabéis, sin acritud...

-" Taquicardia con QRS ancho con onda delta por preexitacion por vía accesoria probablemente anteroseptal derecha" Esto también quiero que os lo aprendáis para siempre. Perdonad lo cutre del dibujo, pero por cosa de derechos no he podido copiar ninguna imagen y la he realizado yo con ppt. En condiciones normales la onda p se forma por la despolarización normal de la aurícula. Llega al nodo AV que está puesto en este mundo para enlentecer la electricidad... ¿para qué? para que las aurículas y los ventrículos no latan a la vez. Y nosotros registramos un segmento plano isoeléctrico... parece que no pasa nada: segmento PR. Una vez que pasa del nodo AV pasa al tejido de conducción que es un tejido super conductor y despolariza los dos ventrículos que tienen una masa enorme comparado con las auriculas y el nodo, en el mismo tiempo que se despolarizan estos (es decir menos de 120 ms). Si uno tiene una vía accesoria la electricidad llega por un lado al nodo AV donde comienza a "entretenerse" y por otro lado a la vía accesoria, que como no hay nodo AV, justo después de despolarizarse la aurícula (= finalizar la onda P) comienza a despolarizarse el ventrículo, muy lentamente, porque ahí no hay tejido de conducción (=onda delta). Una vez que el estímulo, por el otro lado atraviesa el nodo AV, ahora sí que entra en el tejido de conducción y se dispara un QRS que sería estrecho si quitáramos la donda delta (fijaros en el dibujo que os he hecho, si quitamos la onda delta -morado- queda el mismo QRS negro que arriba).
En resumen, la onda delta ocurre cuando pasa la electricidad de arriba (aurícula) a abajo (ventrículo) por una vía donde no está el nodo AV ni el tejido de conducción.

En el siguiente post os digo lo que pasa cuando un paciente tiene una taquicardia por vía accesoria.

Cuando uno entra en taquicardia por una vía accesoria, ya no manda el nodo sinusal, sino que el epicentro está en el nodo AV. El estímulo baja por el nodo AV dando lugar a un QRS estrecho porque despolariza a la vez los dos ventrículos y sube por la vía accesoria de camino a la aurícula, produciendo una p retrógrada -que no siempre es visible- pero que impide ver una onda delta. ¿Capicci?

Sólo veré taquicardias con onda delta, cuando un paciente con una vía accesoria tenga una arrimia supra que no tengan que ver con su vía, por ejemplo una FA o un flutter (ahí, como con el impulso sinusal, puede pasar parte de la electricidad por la vía accesoria de arriba a abajo y por lo tanto verse la onda delta)

De esta aprendo a que nunca diré en un paciente en taquicardia "creo que es un WPW porque veo la onda delta". Error -frecuentísimo, por otra parte- que denota no tener claro el concepto. Lo que hacemos los cardiólogos es justo lo contrario. Cuando revertimos una taquicardia regular de QRS estrecho vamos a ver el ECG en sinusal a ver si ahora ha aparecido la onda delta.

Respiro, y continuo con otros errores.

-"Puede ser una taquicardia antidromica" Toda taquicardia de QRS ancho puede ser una supra antidrómica... pero son más raras que un perro verde. Yo he visto una en mi vida. Si no sois electrofisiólogos y veis una Taquicardia regular QRS ancho y decis "Puede ser una taquicardia antidromica" casi seguro que os estáis confundiendo
- "Le daría adenosina a ver si se abre, mal no le va a hacer, si no se frena, procainamida, la trato como TV por el antecedente de infarto" Lo has clavado. Es lo que hice yo (y lo que mandan las guías)
- "La onda Delta y el PR corto de V2.V6 ya es diagnostica de Wolf-Parkinson-White, la presencia de una taquicardia regular sugiere una conduccion antidrómica de la via." Ya he explicado que no.
-"Taquicardia por reentrada intranodal, a 150 lpm con QRS ancho, onda delta, eje normal" Has mezclado dos conceptos. Una cosa es una reentrada intranodal que no produce onda delta y otra cosa es una vía accesoria que produce onda delta (cuando no está en taquicardia)
-"hay q pensar en TV, pero no cumple los criterios "duros"" No hay criterio más duro que taquicardia regular de QRS ancho en paciente con IAM previo. Los otros criterios "duros" como la disociación/fusión/captura son diagnósticos cuando están, pero no excluyen para nada cuando no están. Es decir son muy "duros" si los veo, pero muy "blandos" para excluir si no los veo.

Y nada más chicos. Espero que hayáis aprendido un montón con este ECG. Es posible que haya dejado un montón de dudas porque es un poco complicado de explicar por escrito todo esto. Por favor, señaladmelas.

Gracias

@HiguerasJavier @cardioteca

Por cierto, aquí tenéis el ECG post ablación de la TV, para que veais como le cambió el ECG

Hola…. mi duda es sobre el uso de adenosina en esta paciente,está claro q tienes q pensar en TV, luego para q le pones adenosina ?y si revierte la taquicardia con adenosina , ¿ podría ser q participara el nodo a-v en el circuito de la TV?., el q responda a la adenosina es diagnóstico de supra?.
Gracias….

Me da un poco de temor parecer ignorante, pero me hacen mucho ruido los cambios en el ST, en algún momento pensé que podría estar cursando con un nuevo IAM, si lo tuviera en la sala de choque y tuviera que pensar rápido no se sí descartaría de primera instancia un evento isquemico. Comprendí la explicación de la onda delta con el gráfico pero no entiendo porque hay tantos cambios en el ST. Es una bendición contar con su asesoría, gracias por la dedicación. Y saludos desde México.

Cristina, gracias por tu apunte. Utilizamos la adenosina para bloquear el nodo AV. Si es supra (y lo has puesto bien, es decir en bolo rápido, sin miedo), los impulsos que vienen de la aurícula se encuentran un nodo AV bloqueado y no pasan al ventrículo, luego se abrirá la taquicardia (se enlentecerá). Así haces el diagnóstico de taquicardia supra, que parecía ventricular. Si es una verdadera TV, como nace más abajo del nodo AV y en su circuito no participa el nodo AV, el que lo tengas bloqueado no le afecta y sigue a la misma FC, que es lo que le pasó a este paciente. Como todo en la vida, hay TVs raras que sí que incorporan el nodo AV y otras que sí que se afectan por la adenosina, como las del tracto de salida del VD... Pero casi prefiero que no os sepáis esto y que tengáis claro lo anterior. Aquí te dejo unos link de intereés
http://www.uninet.edu/cimc2000/conferencia/conf45/monton.htm
http://www.secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/cuadernos-estimulacion/08/tv-por-reentrada-rama-rama.pdf
http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/aresp/arm3612c/cblanck/cblanck.htm

Liz, aquí nadie parece ignorante. Y menos por preguntar sobre dudas. Ya sabes que nuestro lema es que "es mejor parecer ignorante 100 veces en esta página que no matas a nadie que serlo una vez en la urgencia de tu hospital"
En taquicardia, sea la que sea, a menudo los ST bajan o ascienden, en parte porque toda taquicardia supone un estrés isquémico para el músculo cardiaco, en parte porque el propio electrocardiógrafo no va tan rápido como la arritmia y los ST cambian abruptamente. Además aquí tienes a un paciente que no le duele el pecho, luego es dificil acusarle de infarto... Y lo que tienes es una taquicardia que hay que diagnosticar.

¿Alguna duda más compañeros?

Hola Javier, este caso me parece muy interesante.
El mensaje es alto y claro: taquicardia regular con QRS ancho en paciente con infarto previo siempre hay que interpretarla como TV y dejarnos de tonterías tratando de rizar el rizo.
En este caso en particular la posible onda delta era muy tentadora, además de la FC clavada en 150 que a todos nos hace pensar en Flutter.
La taq antidrómica como bien dices es muy rara pero sé que los electrofisiólogos tienen buenos archivos.
Una FA por vía acc se descarta porque la taquicardia es regular, pero el Flutter por vía acc lo veía probable aunque la vía conduce tan rápido que suelen ser 1:1 y no 2:1
En fin, muchas gracias por tu enseñanza que es muy valiosa para todos.

Llevas poco tiempo con nosotros Dr Florit. Te darás cuenta de que en este portal no se ponen ECGs raros del banco de datos de los EEF. Este es un portal normal, para gente normal. Son ECGs de la urgencia y de la planta de nuestro hospital. Los ECGs que os pongo rara vez tienen más de 2 meses. No son rebuscados. Os enfrentáis a ellos todos los días.

yo observo en todas las derivaciones ondas DELTA Y PR corto, además de complejos anchos

TSVP:

1-. TRIN
mujer jóven
ondas "a" cañon regular
no cardiopatía

2.-WPW
varón jóven
no cardiopatía
PR corto + onda delta

taquicardia regular con QRS ancho (mayor 120 ms)
TV:
cardiopatía de base (IAM)
capturas
fusiones
disociación A-v (ondas "a" cañon irregular)

como dice Dr. Javier Higueras:

TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO EN PACIENTE QUE HA TENIDO UN INFARTO PREVIO ES UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

No será una intoxicación digitálica?
porque arritmias que lo indican son:
extrasístole ventricular causa más frecuente
TSV: FA con BAV
además observo "cubeta" o "cuchara" digitálica
conducta sería: suspender fármaco (digoxina)
si arritmias graves: lidocaína

favorecen intoxicación:
fármacos:
verapamil
AMIODARONA
quinidina
procainamida
espironolatona
eritromicina

disturbios hidroelectroliticos

insuficiencia renal

Hola Javier,
Mi duda parte de un miedo en mi caso inculcado desde la época de estudiante con respecto a poner adenosina a una taquicardia supreventricular con vía accesoria (y QRS ancho). El ejemplo típico es el de una FA o Flutter + Vía accesoria. La explicación que en su momento interioricé para esto, es que si bloqueamos el nodo AV, estamos favoreciendo el paso de estímulos por la vía accesoria, que no tiene esa función de filtro del nodo AV y por tanto, se produce estimulación masiva del ventrículo y riesgo de FV.
Me ha quedado claro que con ese antecedente de IAM, la TV es una apuesta ganadora y entiendo que a una TV le da igual la adenosina. Sin embargo al leer eso de "mal no le va a hacer" me he quedado algo descolocado.
Mi pregunta sería si en este ECG se podría plantear la duda de que se trate de una FA o Flutter (más bien lo segundo, supongo, por eso de que es rítmica) conducido por vía accesoria, porque si existe esa duda razonable, entiendo que ya no se debería usar la adenosina tan despreocupadamente.
Si la respuesta es "no, esto no podría ser una supraventricular conducida por vía accesoria", te agradecería que explicases el porqué.
Aprovecho para volver a felicitarte por esta iniciativa formativa tan valiosa que estás llevando a cabo cada semana.

Por terminar ya este debate y centrarnos en el ECG de esta semana. Este ECG no se parece a una FA con preexcitación porque está perfectamente rítmica. Cuando tengáis una taquicardia regular de QRS ancho que parece que tiene preexcitación, lo más probable es que se trate de una TV porque lo que os parece preexcitación realmente es un QRS muy ancho que pasa por territorio que no está especializado (como las vías accesorias). Pero como os he dicho, una taquicardia en un paciente que tiene una vía accesoria es de un QRS estrechito, que da gusto, sin visualizarse la onda delta. ¿Existen las antidrómicas? Para los que están preparando el MIR sí, porque puede ser una respuesta, pero para la vía real... por favor, siempre el último de vuestros diagnósticos diferenciales, para que vuestro adjunto vea que sepáis un montón, pero nunca apostéis ni un café por ello. Por último, para los que tengan curiosidad, aquí está un ECG de una FA preexcitada del año pasado. ¿A que no se parece en nada a nuestro ECG de esta semana?
http://www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/23-ecg-24-junio-2013.html?groupid=1