ESPACIO Insuficiencia cardiaca

Debate de expertos sobre insuficiencia cardiaca

Detalles

A

ESPACIO de insuficiencia cardiaca › Bloque A › A7

Actualidad

Lo que se publica y se presenta cada mes, comentado por quienes lo firman o por expertos del área.

A7

Una pregunta abierta de la práctica, dos expertos con posiciones distintas y la evidencia que sostiene cada una. En texto o en vídeo.

Dos cardiólogos, dos posturas y la evidencia de cada una. Un voto por persona, anónimo. Debajo de las caras, la evidencia de cada postura, la respuesta de cada uno a la otra y lo que dice la evidencia hoy.

Debate abierto

Noviembre de 2026 · a partir de la guía ESC 2026

¿Cuádruple terapia simultánea o secuencial en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida?

Con la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada el 28 de agosto de 2026, que recomienda los cuatro fármacos con clase I y no fija un orden entre ellos, y el registro español TIDY-HF, con una beca de investigación de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la SEC.

¿Con qué postura estás?Vota en un clic

Postura A

Alberto Esteban FernándezInsuficiencia Cardiaca · Hospital Universitario Severo Ochoa

«Todos a la vez, a dosis bajas»

Postura B

Carolina Ortiz CortésInsuficiencia Cardiaca · Hospital Universitario Fundación Alcorcón

«Secuencia rápida, guiada por el perfil»

0%0%

Postura A · Todos a la vez, a dosis bajas

Alberto Esteban Fernández, responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés, Madrid) y primer autor del registro TIDY-HF

La guía ESC 2026. Recomienda los cuatro fármacos en la FEVI reducida sintomática: IECA o sacubitrilo/valsartán y, en el paciente estable, betabloqueante (clase I, nivel de evidencia A), y antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2 (clase I, nivel de evidencia A, con cualquier FEVI). En su texto dice que ninguna secuencia ha demostrado ventaja y que el consenso es empezarlos juntos en cuanto se establece el diagnóstico; en el paciente ingresado y ya estabilizado, califica la secuencia tradicional de subóptima y lenta, y dice que debe preferirse la puesta en marcha simultánea.
El beneficio empieza en semanas y con dosis bajas. Según la revisión de Packer y McMurray, en los grandes estudios el beneficio apareció en el primer mes, en algunos con las dosis de inicio: el enalapril en las primeras 2 a 4 semanas del estudio SOLVD, el carvedilol a los 30 días en el COPERNICUS, la eplerenona en las primeras 4 semanas en el EPHESUS, el sacubitrilo/valsartán (ingresos) a los 30 días en el PARADIGM-HF y los iSGLT2 (ingresos) en las primeras 2 a 4 semanas. Los autores concluyen que los retrasos en el inicio se acompañan de muertes e ingresos innecesarios. Señalan también que cada uno de los cuatro actúa por un mecanismo fisiopatológico distinto y su eficacia no depende de que se tomen los demás, que el sacubitrilo/valsartán y el iSGLT2 pueden atenuar la hiperpotasemia y el empeoramiento de la función renal asociados al antagonista del receptor mineralocorticoide, y que llegar a las dosis de inicio de los cuatro debe ir antes que subir cualquiera de ellos a la dosis objetivo.
El único estudio aleatorizado. El estudio INITIATE-HFrEF (Portugal, 2026), el primero que ha comparado los dos caminos, asignó al azar a 62 pacientes con FEVI por debajo del 50% a empezar sacubitrilo/valsartán y un iSGLT2 a la vez, con 5 días de margen como mucho, o con 4 a 12 semanas de diferencia. El inicio simultáneo no fue inferior en seguridad: el compuesto de hipotensión, alteraciones del potasio, deterioro renal, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular ocurrió en el 34,5% frente al 45,5% (HR 0,82; IC 95% 0,37-1,84). A las 12 semanas, todos los que seguían en el estudio llevaban los dos fármacos, y a las 24 semanas la FEVI había subido 11 puntos en los dos grupos.
Lo que cuesta esperar. En el registro estadounidense GWTG-HF, de 33.036 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca con FEVI reducida de nuevo diagnóstico, el 82% podía recibir los cuatro fármacos al alta; entre 2021 y 2023 salió con ellos el 15,3% de los que podían. En los de 65 años o más que podían recibir los cuatro y salieron solo con IECA o ARA-II y betabloqueante, la mortalidad a un año fue del 21,8%; aplicando los efectos de los estudios, los autores calculan que con los cuatro al alta habría sido del 11,5% (número necesario a tratar, 10).
El registro español TIDY-HF. En 32 hospitales, siguió a 497 pacientes con FEVI del 40% o menos recién diagnosticada (65,5 años de media): el 63,2% empezó los cuatro fármacos en la primera semana, y de ellos el 93,7% los seguía tomando a los tres meses, frente al 44,6% a 61% de los que empezaron con dos o con tres. No hubo diferencias según el esquema de inicio en las dosis máximas alcanzadas ni en las bajadas o retiradas de fármacos (menos del 6%), y a los tres meses las descompensaciones fueron menos frecuentes en los que empezaron con los cuatro.
Cuánto cambian la tensión, el filtrado y el potasio. En un análisis agrupado de 38.753 pacientes de nueve estudios aleatorizados (Nature Medicine, 2026), pasar de un IECA o un ARA-II a sacubitrilo/valsartán y añadir un iSGLT2 y un antagonista del receptor mineralocorticoide bajó la presión sistólica 9,2 mmHg y el filtrado 6,8 mL/min/1,73 m² y subió el potasio 0,30 mmol/L en la FEVI reducida; según los autores, son cambios menores que la variabilidad de esas medidas en el mismo paciente. Esa combinación se asocia a un 61% menos de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (IC 95% 52%-68%).
El estudio STRONG-HF. En 1.078 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda, el grupo de alta intensidad salía del hospital con el bloqueante del sistema renina-angiotensina, el betabloqueante y el antagonista del receptor mineralocorticoide a la mitad de la dosis óptima como mínimo y los subía a la dosis plena a las 2 semanas: el reingreso por insuficiencia cardiaca o la muerte a 180 días bajaron del 23,3% al 15,2% (riesgo relativo 0,66; IC 95% 0,50-0,86), con efectos adversos graves parecidos (16% frente a 17%). La guía ESC 2026 recomienda esa estrategia tras un ingreso (clase I, nivel de evidencia B2). En España, según el registro RECALCAR de la SEC, el 11,78% de los ingresados por insuficiencia cardiaca en 2019 reingresó por causa circulatoria en 30 días.
La ventana de las primeras semanas. En el registro holandés TITRATE-HF, con 1.508 pacientes con FEVI reducida de nuevo diagnóstico en 48 hospitales, los ajustes de dosis se concentraron en los primeros 60 días y después se apagaron: a los 6 meses llevaba los cuatro fármacos el 66,3%, pero solo el 1,3% los tenía todos a la dosis objetivo, y entre los motivos para no llegar estuvo que el médico aceptara una dosis por debajo de la objetivo. Cuando hubo que retirar un fármaco, volver a darlo funcionó en más del 83% de los pacientes.

Postura B · Secuencia rápida, guiada por el perfil

Carolina Ortiz Cortés, responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid) y coautora del registro TIDY-HF

Ningún estudio ha comparado las dos estrategias con los cuatro fármacos. La guía ESC 2026 dice que, como ningún estudio prospectivo y aleatorizado ha comparado las formas de poner en marcha el tratamiento, no puede recomendar cuántos fármacos introducir a la vez ni en qué orden, y pone esos estudios entre sus lagunas de evidencia; ninguna de sus 125 recomendaciones fija un orden entre los cuatro. El estudio INITIATE-HFrEF comparó dos de ellos, sacubitrilo/valsartán y un iSGLT2, en 62 pacientes con sistólica de 100 mmHg o más, filtrado de 25 o más y potasio de 5,4 mmol/L o menos, y con un objetivo de seguridad; sus autores señalan como limitaciones el tamaño, el diseño abierto y un objetivo compuesto que dominan los eventos de seguridad.
La prudencia que pide la guía. En el paciente ingresado, la guía reserva un enfoque más conservador para el filtrado bajo, la hipotensión y el antecedente de hiperpotasemia. Sus tablas prácticas dan a cada fármaco sus condiciones: el betabloqueante, con el paciente euvolémico y estable, y con precaución si ha habido una descompensación en las 4 semanas previas o la frecuencia es menor de 50 lpm; el sacubitrilo/valsartán, contraindicado con sistólica por debajo de 90 mmHg o hipotensión sintomática; el iSGLT2, con precaución por debajo de 95 mmHg si hay síntomas, y el antagonista del receptor mineralocorticoide, con precaución con potasio por encima de 5,0 mmol/L o filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m².
El orden lo marca el perfil. El documento de consenso de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la ESC de 2021 distingue nueve perfiles según la frecuencia cardiaca, la fibrilación auricular, la presión baja con síntomas, el filtrado y la hiperpotasemia. En el paciente que sale del hospital todavía congestivo, el 30% de los ingresados según el consenso, el betabloqueante no debe ser el primero si no lo tomaba; el IECA o el sacubitrilo/valsartán piden una sistólica por encima de 90 o de 100 mmHg, respectivamente, y el antagonista del receptor mineralocorticoide y el iSGLT2 pueden empezarse aunque haya congestión o presión baja.
El paciente que empieza de cero. En el análisis agrupado de Nature Medicine, empezar sacubitrilo/valsartán sin IECA ni ARA-II previo, junto con un iSGLT2 y un antagonista del receptor mineralocorticoide, bajó la sistólica 14,9 mmHg y el filtrado 9,5 mL/min/1,73 m² y subió el potasio 0,44 mmol/L, frente a 9,2, 6,8 y 0,30 cuando se pasaba de un IECA o un ARA-II. Packer y McMurray no empezarían a la vez sacubitrilo/valsartán y el antagonista del receptor mineralocorticoide en quien no tomaba antes un IECA o un ARA-II, por el riesgo de empeorar la función renal o de hiperpotasemia.
Una secuencia rápida. Packer y McMurray proponen llegar a los cuatro en 4 semanas, en tres pasos: betabloqueante e iSGLT2 juntos, sacubitrilo/valsartán 1 o 2 semanas después y el antagonista del receptor mineralocorticoide 1 o 2 semanas más tarde; con sistólica por debajo de 100 mmHg, adelantar el antagonista o empezar con valsartán solo. En un modelo de microsimulación de 2025, empezar dos, tres o cuatro fármacos en la primera visita dio la misma mortalidad a un año (5,2 a 5,4 por cada 100 pacientes) y los mismos ingresos por insuficiencia cardiaca (7,3 a 7,7 por 100): el beneficio se estabilizó a partir de dos fármacos y la hipotensión aumentó con el número de fármacos del primer día.
Quién entró en los estudios. El estudio STRONG-HF incluyó a pacientes estables de 18 a 85 años (63 de media), sin ningún hospital español, y no subía las dosis con sistólica por debajo de 95 mmHg, potasio por encima de 5,0 mmol/L o filtrado por debajo de 30; a los 90 días llevaba un iSGLT2 el 10% del grupo intensivo. El registro TIDY-HF excluyó la sistólica por debajo de 100 mmHg, el filtrado por debajo de 30 mL/min y el potasio por encima de 5,2 mmol/L, y aun así la enfermedad renal crónica (el 33% de sus pacientes) fue el principal freno para empezar o completar los cuatro. En España, el 77,5% de los ingresos por insuficiencia cardiaca de 2019 fue de pacientes de 75 años o más.
Lo que cuesta la estrategia intensiva. En el estudio STRONG-HF hubo más efectos adversos a los 90 días con la titulación rápida (41% frente a 29%): hipotensión en el 5% frente a menos del 1%, hiperpotasemia en el 3% frente a ningún paciente y deterioro de la función renal en el 3% frente a menos del 1%; hicieron falta 4,8 visitas en 90 días frente a 1,0. La mortalidad total a 180 días no fue distinta (8,5% frente a 10,0%; riesgo relativo 0,84; IC 95% 0,56-1,26).
El paciente mayor. En el estudio STRONG-HF, en los mayores de 65 años (74 de media), el intervalo del efecto de la estrategia intensiva incluyó el 1 (HR 0,73; IC 95% 0,46-1,15), sin diferencia estadística con los más jóvenes (p de interacción 0,30), y la calidad de vida mejoró menos (1,77 frente a 5,51 puntos en la escala visual del EQ-5D). La declaración científica de la AHA de 2026 sobre el paciente mayor señala que la edad y la mayor frecuencia de efectos secundarios pueden dificultar el inicio y la titulación, y pide subir con cuidado los fármacos que bajan la presión, repartiendo o escalonando las dosis.

La respuesta de cada uno

Alberto Esteban Fernández. La guía reserva el enfoque conservador para el filtrado bajo, la hipotensión y el antecedente de hiperpotasemia; fuera de esos casos, prefiere el inicio simultáneo. La propuesta es empezar los cuatro a dosis bajas y ajustar después cada uno según la presión, el potasio y el filtrado del paciente. Los motivos son dos: la tolerancia y el efecto sinérgico de los cuatro, que actúan sobre vías fisiopatológicas distintas. El único estudio aleatorizado que ha comparado los dos caminos no encontró más problemas de seguridad al empezar a la vez, y en los registros el fármaco que no se empieza en las primeras semanas tiende a quedarse sin empezar o por debajo de la dosis objetivo.

Carolina Ortiz Cortés. Las dos posturas quieren los cuatro fármacos en las primeras semanas; la diferencia está en cuántos se empiezan el mismo día. La guía no recomienda ni un número ni un orden, y los datos del inicio simultáneo proceden de pacientes seleccionados: los estudios STRONG-HF e INITIATE-HFrEF y el registro TIDY-HF dejaron fuera o no subieron dosis con la presión baja, el filtrado bajo o el potasio alto, y en España tres de cada cuatro ingresos por insuficiencia cardiaca son de pacientes de 75 años o más. Una secuencia rápida, ordenada por el perfil del paciente, llega a los cuatro en 2 a 4 semanas.

Lo que dice la evidencia hoy

La guía ESC 2026 recomienda los cuatro fármacos en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida sintomática (clase I, nivel de evidencia A), subir la dosis al menos cada 1-2 semanas (clase I, nivel de evidencia C) y, tras un ingreso, iniciarlos y ajustarlos deprisa antes del alta y en visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel de evidencia B2); ninguna de sus 125 recomendaciones fija un orden entre ellos. En su texto, la guía dice que ninguna secuencia ha demostrado ventaja, que el consenso es empezarlos juntos y que en el ingreso debe preferirse el inicio simultáneo, y reserva un enfoque más conservador para el filtrado bajo, la hipotensión y el antecedente de hiperpotasemia. Ningún estudio aleatorizado ha comparado el inicio de los cuatro a la vez con su inicio escalonado. El estudio STRONG-HF comparó una estrategia intensiva con la atención habitual; el CIBIS III (2005), en 1.010 pacientes, empezar seis meses con bisoprolol o con enalapril antes de combinarlos, sin diferencias en la muerte o el ingreso (HR 0,94; IC 95% 0,77-1,16), y el INITIATE-HFrEF (2026), en 62 pacientes, empezar sacubitrilo/valsartán y un iSGLT2 a la vez o separados, con un resultado de seguridad no inferior para el inicio simultáneo. El resto de los datos sobre el inicio simultáneo o escalonado procede de registros, de análisis entre estudios y de modelos. Las dos posturas coinciden en dar los cuatro fármacos en las primeras semanas y difieren en cuántos se empiezan el mismo día y en qué pacientes se escalona el inicio según su perfil. Los registros TIDY-HF y GWTG-HF y el análisis agrupado de Nature Medicine llamaron reducida a la FEVI del 40% o menos, el CIBIS III a la del 35% o menos y el INITIATE-HFrEF a la de menos del 50%; el estudio STRONG-HF no puso límite de FEVI. La guía ESC 2026 llama reducida a toda FEVI por debajo del 50% y señala que ningún estudio grande con betabloqueante, IECA, sacubitrilo/valsartán o ARA-II se ha hecho solo en la FEVI del 41% al 49%.

¿Con qué postura estás?

Para profundizar

Píldora · 02/10/2026Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: dosis, titulación, tensión baja y potasio (ESC 2026)
Artículo · 28/09/2024Secuenciación de la cuádruple terapia en insuficiencia cardíaca: guía práctica con todas las claves
Artículo · 06/07/2026 · el estudio STRONG-HFSTRONG-HF: del ensayo clínico a la vida real
Artículo · 01/09/2026Terapia combinada en insuficiencia cardíaca: cuánto bajan la tensión y el filtrado y cuánto sube el potasio
Artículo · 19/06/2026La cuádruple terapia al alta por IC-FEr da 5,3 años de vida pero solo se trata al 7,2% y alto riesgo residual
Artículo · 17/03/2025Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y presión arterial baja: manejo clínico y optimización terapéutica
Caso interactivo · 13/10/2026Primer ingreso por insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: del alta a la titulación
Infografía · 25/05/20224T, combinación y manejo por perfiles: los cuatro pilares de la IC con FEVI reducida en los escenarios de la práctica clínica

Fuentes de las cifras

Guía · Eur Heart J 2026Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca (Køber L, Adamo M, et al.)
Estudio · J Am Coll Cardiol 2026Estudio INITIATE-HFrEF: inicio simultáneo o escalonado de sacubitrilo/valsartán e iSGLT2 (Ferreira JP, et al.)
Estudio · Lancet 2022Estudio STRONG-HF (Mebazaa A, et al.)
Subanálisis · Eur J Heart Fail 2023Estudio STRONG-HF en los mayores de 65 años (Arrigo M, et al.)
Registro · Clin Res Cardiol 2024Registro TIDY-HF: esquemas de inicio en la FEVI reducida de nuevo diagnóstico (Esteban-Fernández A, Gómez-Otero I, et al.)
Registro · BMC Cardiovasc Disord 2025Registro TIDY-HF: inicio con iSGLT2 (Esteban-Fernández A, et al.)
Registro · Eur Heart J 2025Registro TITRATE-HF: inicio, secuencia y titulación en la FEVI reducida de nuevo diagnóstico (Malgie J, et al.)
Registro · JACC Heart Fail 2024Registro GWTG-HF: quién puede recibir los cuatro al alta y beneficio proyectado (Greene SJ, et al.)
Análisis agrupado · Nat Med 2026Efectos a corto plazo de las combinaciones sobre la presión, el filtrado y el potasio (Wang N, et al.)
Microsimulación · J Am Heart Assoc 2025Comparación de estrategias de secuencia de la cuádruple terapia (Turgeon RD, et al.)
Revisión · Eur J Heart Fail 2021Secuencia rápida de los fármacos fundamentales (Packer M, McMurray JJV)
Consenso · Eur J Heart Fail 2021Perfiles de paciente para ajustar el tratamiento, Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la ESC (Rosano GMC, et al.)
Declaración científica · Circulation 2026Insuficiencia cardiaca en el paciente mayor, AHA (Lewsey SC, et al.)
Estudio · Circulation 2005Estudio CIBIS III: bisoprolol o enalapril primero (Willenheimer R, et al.)
Registro · Rev Esp Cardiol 2023Proyecto RECALCAR de la SEC, 2011-2020 (Cequier Á, et al.)
Carta científica · Rev Esp Cardiol 2023Ingresos por insuficiencia cardiaca en España, 2006-2019 (Anguita Gámez M, et al.)

Debate abiertoDebates anteriores

Octubre de 2026 · a partir de las guías ESC 2026

¿Rehabilitación cardiaca para todos los pacientes con insuficiencia cardiaca o solo para los que más se benefician?

Con las guías ESC 2026 de rehabilitación cardiaca y de insuficiencia cardiaca, publicadas el 28 de agosto de 2026, y el registro español de unidades de rehabilitación cardiaca (AULARC).

¿Con qué postura estás?Vota en un clic

Postura A

Juan José Hurtado MendozaCardiólogo clínico · Sociedad Panameña de Cardiología

«Para todos los pacientes estables»

Postura B

Ramón Bover FreireRehabilitación Cardiaca · Hospital Clínico San Carlos

«Solo para los que más se benefician»

0%0%

Postura A · Para todos los pacientes estables

Juan José Hurtado Mendoza, cardiólogo clínico, miembro de la Sociedad Panameña de Cardiología

Las dos guías ESC 2026. La de insuficiencia cardiaca recomienda el entrenamiento personalizado, dentro de una rehabilitación cardiaca multidisciplinar, a todo paciente estable salvo contraindicación específica (clase I, nivel de evidencia B1) y lo cuenta entre sus recomendaciones nuevas; la de rehabilitación la recomienda en la FEVI reducida y en la preservada (clase I, nivel de evidencia B1).
El equipo de insuficiencia cardiaca. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca sitúa la rehabilitación cardiaca en su núcleo, con el cardiólogo, la enfermería, la atención primaria, el paciente y su cuidador.
Fragilidad y comorbilidad. La única recomendación de clase III de la guía de rehabilitación es no excluir a nadie por fragilidad o comorbilidad (nivel de evidencia C). La guía recoge que los datos apuntan a un beneficio mayor en el paciente físicamente frágil y que los de peor capacidad funcional son los que menos acuden.
El estudio REHAB-HF. En 349 pacientes de 60 años o más ingresados por insuficiencia cardiaca (el 97%, frágiles o prefrágiles, con una media de cinco comorbilidades), la rehabilitación iniciada en el ingreso o justo después mejoró en 1,5 puntos la batería SPPB, que va de 0 a 12, a los tres meses (IC 95% 0,9-2,0).
La revisión Cochrane de 2024. En 60 estudios y 8.728 pacientes, la rehabilitación basada en el ejercicio bajó los ingresos por cualquier causa del 23,8% al 15,9% a corto plazo (riesgo relativo 0,69; IC 95% 0,56-0,86) y mejoró la calidad de vida en 7,4 puntos del cuestionario de Minnesota, por encima de los 5 que marcan la relevancia clínica. El efecto fue parecido en el centro y en el domicilio.
El estudio HF-ACTION, ajustado. El análisis ajustado por los factores pronósticos preespecificados redujo la muerte o el ingreso por cualquier causa (HR 0,89; IC 95% 0,81-0,99) y la muerte cardiovascular o el ingreso por insuficiencia cardiaca (HR 0,85; IC 95% 0,74-0,99).
Quién se queda fuera. En el registro danés de insuficiencia cardiaca (33.257 pacientes, 2010-2018) se derivó menos a rehabilitación a los mayores, a los de clase IV de la NYHA, a los de FEVI por encima del 40%, a los que vivían solos y a los que tenían comorbilidad. En 2018 se derivaba a la mitad (52,2%).
Las plazas. La guía de rehabilitación pide ampliar la oferta (clase I, nivel de evidencia C) y acepta la telerrehabilitación o el modelo híbrido como alternativa en la insuficiencia cardiaca (clase IIa, nivel de evidencia B1). En España, el 70% de las unidades del registro AULARC ya tiene programas híbridos.

Postura B · Solo para los que más se benefician

Ramón Bover Freire, coordinador de la Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

Lo que decía la guía de 2021. La guía ESC 2021 de insuficiencia cardiaca separaba las dos cosas: ejercicio para todos los que puedan (clase I, nivel de evidencia A) y programa supervisado en la enfermedad más grave, la fragilidad o la comorbilidad (clase IIa, nivel de evidencia C). La de 2026 recomienda además el entrenamiento personalizado fuera de la rehabilitación, de forma prolongada, a todo paciente estable (clase I, nivel de evidencia B2).
La estabilidad. La guía de rehabilitación contraindica el entrenamiento en la insuficiencia cardiaca descompensada mientras dura la inestabilidad hemodinámica y cuando en los 3 a 5 días previos ha empeorado la tolerancia al esfuerzo o hay disnea de reposo. Considera de más riesgo una ganancia de más de 1,8 kg en 1 a 3 días, la clase IV de la NYHA y una frecuencia cardiaca en reposo, tumbado, de más de 100 lpm, y pide estratificar el riesgo con una prueba de esfuerzo antes de empezar.
El momento. Tras un ingreso, la guía de rehabilitación sitúa el inicio cuando el paciente está descongestionado y estable, el alta es posible y el tratamiento de la guía ya está iniciado; en la insuficiencia cardiaca descompensada, la recomendación es de clase IIa (nivel de evidencia B1). En el estudio REHAB-HF mejoró la función física, sin diferencias en los reingresos a seis meses (razón de tasas 0,93; IC 95% 0,66-1,19), con 21 muertes frente a 16 (razón de tasas 1,17; IC 95% 0,61-2,27).
El tipo de paciente. Según la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, los 60 estudios de la revisión Cochrane tienen una edad media de 63 años y una FEVI media del 32%, y la propia revisión dice que son sobre todo de FEVI reducida, en clase II-III de la NYHA y en programas en centro; en la FEVI preservada no hay datos suficientes sobre muerte e ingresos. En España, el 77,5% de los ingresos por insuficiencia cardiaca de 2019 fue de pacientes de 75 años o más.
Cuánto se gana. En la revisión Cochrane de 2024, la rehabilitación no cambió la mortalidad (riesgo relativo 0,93; IC 95% 0,71-1,21); en los ingresos por insuficiencia cardiaca, el intervalo incluye el 1 (riesgo relativo 0,82; IC 95% 0,49-1,35). El estudio HF-ACTION, el mayor (2.331 pacientes con FEVI reducida, mediana de 30 meses), no alcanzó su objetivo principal de muerte o ingreso (HR 0,93; IC 95% 0,84-1,02); el ejercicio semanal bajó de una mediana de 95 minutos en los meses 4 a 6 a 74 en los meses 10 a 12.
La modalidad. En el metaanálisis en red de 139 estudios y 18.670 pacientes con insuficiencia cardiaca, el programa presencial en centro fue la única modalidad que redujo los ingresos y la mortalidad por insuficiencia cardiaca (OR 0,41 y 0,42). Para la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida, el domicilio y las modalidades con tecnología fueron comparables.
Las plazas. El registro AULARC cuenta 92 unidades de rehabilitación cardiaca en España, con una mediana de 200 pacientes al año por unidad; solo el 10% de sus pacientes tiene insuficiencia cardiaca. En 2019 hubo 117.068 ingresos por insuficiencia cardiaca en los hospitales públicos, unos 1.270 por cada una de esas 92 unidades. En Europa hay una plaza por cada siete pacientes que la necesitan, según la guía de rehabilitación.
La organización española. El reparto por riesgo ya existe: según el registro AULARC, la fase II se hace en la unidad hospitalaria en el paciente de alto riesgo y en el centro de salud en el de bajo riesgo; el 30% de los pacientes de las unidades es de alto riesgo.

La respuesta de cada uno

Juan José Hurtado Mendoza. La falta de plazas se resuelve como propone la guía: con más oferta y con la telerrehabilitación o el modelo híbrido, que en insuficiencia cardiaca tienen clase IIa. Seleccionar por edad, por fragilidad o por comorbilidad deja fuera a pacientes como los del estudio REHAB-HF, que mejoraron con la rehabilitación, y la guía de rehabilitación prohíbe excluir por fragilidad o comorbilidad.

Ramón Bover Freire. La clase I de las dos guías es para el paciente estable. El programa supervisado no da para todos: si se derivara a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, las unidades se colapsarían. Hay que ordenar la entrada: primero, el paciente estable que más gana y en el momento en que más gana, como el que acaba de salir de una descompensación o el portador de una asistencia ventricular. Para el resto, ejercicio prescrito y seguimiento.

Lo que dice la evidencia hoy

Las dos guías ESC 2026 recomiendan la rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio a todo paciente estable con insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B1); la de 2021 recomendaba el ejercicio a todos los que pudieran hacerlo (clase I, nivel de evidencia A) y consideraba el programa supervisado en la enfermedad más grave, la fragilidad o la comorbilidad (clase IIa, nivel de evidencia C). Los estudios muestran más capacidad funcional, mejor calidad de vida y menos ingresos por cualquier causa en el primer año, sin efecto demostrado sobre la mortalidad; se hicieron sobre todo en FEVI reducida, con una edad media de 63 años y en programas en centro, y en la FEVI preservada faltan datos sobre muerte e ingresos. Según la guía de insuficiencia cardiaca, salvo el estudio HF-ACTION, los estudios son demasiado pequeños para valorar con fiabilidad el efecto por subgrupos. Participa entre el 9% y el 50% de los candidatos a rehabilitación, según la guía de rehabilitación, y en las unidades españolas solo el 10% de los pacientes tiene insuficiencia cardiaca. Las dos posturas coinciden en que el paciente tiene que estar estable y difieren en cómo se reparten las plazas: a quién se ofrece primero el programa supervisado, en qué momento y quién puede hacerlo en casa o con apoyo digital.

¿Con qué postura estás?

Para profundizar

Artículo · 30/08/2026Guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica
Artículo · 17/06/2024Situación de la rehabilitación cardiaca en España. Resultados del registro AULARC
Artículo · 08/09/2021 · el estudio REHAB-HFBeneficio de la rehabilitación física en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca
Artículo · 25/09/2026Entrenamiento físico en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: metaanálisis en red
Píldora de enfermeríaSeguridad en rehabilitación cardíaca: qué frena la sesión de hoy según la guía ESC 2026
Píldora de enfermeríaTelerrehabilitación cardíaca: qué respalda la guía ESC 2026 y qué sigue teniendo que ser presencial

Fuentes de las cifras

Guía · Eur Heart J 2026Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca (Bäck M, Wilhelm M, et al.)
Guía · Eur Heart J 2026Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca (Køber L, Adamo M, et al.)
Guía · Eur Heart J 2021Guía ESC 2021 de insuficiencia cardiaca (McDonagh TA, Metra M, et al.)
Revisión sistemática · Cochrane 2024Rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio en adultos con insuficiencia cardiaca (Molloy C, et al.)
Metaanálisis en red · Open Heart 2022Modalidades de rehabilitación cardiaca en la insuficiencia cardiaca (Tegegne TK, et al.)
Estudio · JAMA 2009Estudio HF-ACTION (O'Connor CM, et al.)
Estudio · N Engl J Med 2021Estudio REHAB-HF (Kitzman DW, et al.)
Registro · Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2022Registro danés de insuficiencia cardiaca: derivación a rehabilitación (Thygesen LC, et al.)
Registro · Rev Esp Cardiol 2024Registro AULARC de unidades de rehabilitación cardiaca en España (Arrarte Esteban V, Campuzano Ruiz R, et al.)
Carta científica · Rev Esp Cardiol 2023Ingresos por insuficiencia cardiaca en España, 2006-2019 (Anguita Gámez M, et al.)

Actualidad

Formación

CardioTeca

Legal

La información que figura en CardioTeca.com está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación. El acceso a algunas secciones se realiza mediante contraseña, y sólo está disponible para profesionales sanitarios. Aunque el sitio web CardioTeca.com está dirigido a profesionales de la salud, la información médica visible en su área pública es de libre acceso. Por ello, queremos aclarar que el uso de estos contenidos por parte de la población no reemplaza en ningún momento la relación entre el médico y el paciente. Para obtener información específica sobre un caso concreto consulte siempre a su médico. En CardioTeca.com empleamos inteligencia artificial como herramienta de apoyo editorial, bajo supervisión de nuestro equipo médico.