La pregunta 7 del examen MIR de 2017, el de la convocatoria 2016, no pedía un diagnóstico electrocardiográfico sino un mecanismo: una gestante de 34 semanas recibe efedrina por hipotensión y bradicardia tras la epidural y empieza con palpitaciones y opresión en la base del cuello. La respuesta oficial fue la 3: isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. Javier Higueras la resuelve en el vídeo y aquí tienes su razonamiento por escrito.
ECG del MIR Convocatoria 2016 · examen 2017 Isquemia por demanda Descenso del ST Fisiopatología
Las pruebas selectivas MIR se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. Esta es la pregunta 7 de la convocatoria 2016, que se examinó en 2017. La numeración es la de la versión 0 del cuaderno de examen.
1 La pregunta 7 del MIR 2017, tal como salió en el examen
Enunciado y opciones literales del cuaderno de examen, incluida la grafía «cardíaca» del original.
Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?
- Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto.
- Espasmo de una arteria coronaria epicárdica.
- Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
- Disfunción del endotelio coronario.
Antes de seguir, piénsalo unos segundos, como propone Javier en el vídeo.
2 El caso resuelto en vídeo por Javier Higueras
La pregunta y su resolución, con las diapositivas y la explicación de Javier (3 minutos).
3 Qué hay que ver en el ECG y en la historia
Javier la considera especialmente difícil porque el ECG no lleva por sí solo a un diagnóstico: hace falta saber un poco de fisiopatología y de farmacología. El trazado se lee junto con la historia, que aquí cuenta casi todo.
La historia: un fármaco que sube la frecuencia y la presión
Tras la epidural, la paciente se está quedando mal: le bajan la presión arterial y la frecuencia cardiaca, hasta 45 lpm. El anestesista le pone efedrina, un fármaco que aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. A continuación empiezan las palpitaciones y la opresión.
Frecuencia: por encima de 100 lpm
En el ECG la frecuencia ya está por encima de 100 lpm. La paciente ha pasado de la bradicardia a la taquicardia después del fármaco.
Repolarización: descenso del ST difuso, sin elevación
Hay un discreto descenso del ST en varias derivaciones, sobre todo en las precordiales. Es un hallazgo difuso, sin elevación del ST, que parece haber empezado con el fármaco que aumenta la frecuencia y la presión.
Frecuencia por encima de 100 lpm y discreto descenso difuso del ST, sin elevación del ST, en una paciente que acaba de recibir efedrina.
4 Por qué la respuesta es la 3: isquemia por aumento de la demanda de oxígeno
El ECG, sin elevación del ST, aparta el espasmo; entre las demás opciones decide la relación con el fármaco.
| Opción | Qué supone | ¿Encaja? |
|---|---|---|
| 1. Rotura de placa | Trombo no oclusivo sobre una placa rota | No es lo más probable: no explica la taquicardia |
| 2. Espasmo coronario | Suele dar una gran elevación del ST | No: el ECG no tiene elevación del ST |
| 3. Aumento de la demanda | Isquemia al subir frecuencia y presión | Sí: es la respuesta oficial |
| 4. Disfunción endotelial | Un trastorno que podría ser previo | No: sería una coincidencia rara y no sube la frecuencia |
Javier descarta primero lo que no encaja. La rotura de una placa con trombo no oclusivo no es la explicación más probable: no tendría por qué acelerar la frecuencia cardiaca. El espasmo de una arteria coronaria epicárdica suele producir una gran elevación del ST, que este ECG no tiene.
Quedan la 3 y la 4. La paciente podría tener una disfunción del endotelio coronario desde antes, pero que coincidiera justo con el fármaco sería raro y tampoco explicaría que la frecuencia haya subido. La lógica lleva a la 3: al corazón se le ha pedido que aumente mucho la frecuencia y la presión; eso hace que demande más oxígeno del que le llega. Es lo que Javier llama isquemia tipo 2.
No todo síndrome coronario se debe a un problema en las coronarias
Si me subes la FC y la TA puedo tener isquemia tipo 2
5 Practica con ECG parecidos
Para afinar la lectura del descenso del ST, Javier tiene dos píldoras: cuándo el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia y si es cierto que el descenso del ST no permite saber dónde está la lesión coronaria. Para leer un trazado paso a paso con ayuda, tienes las herramientas de lectura guiada del ECG.
Resumen
| Concepto | Qué recordar |
|---|---|
| Pregunta | MIR convocatoria 2016 (examen 2017), pregunta 7 |
| Respuesta oficial | 3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno |
| Clave clínica | Efedrina tras hipotensión y bradicardia: sube la frecuencia y la presión arterial |
| Clave del ECG | Frecuencia por encima de 100 lpm y discreto descenso difuso del ST, sin elevación |
| Mecanismo | El corazón demanda más oxígeno del que le llega: isquemia tipo 2 |
Preguntas frecuentes
¿Qué ECG cayó en la pregunta 7 del examen MIR de 2017?
Un ECG con frecuencia por encima de 100 lpm y un discreto descenso del ST en varias derivaciones, en una gestante de 34 semanas que, tras la epidural, tenía 104/57 mmHg y 45 lpm y recibió 9 mg de efedrina intravenosa. La respuesta oficial fue la 3: isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
¿El MIR 2016 es el examen de 2017?
Sí. Las pruebas selectivas se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. La convocatoria 2016 corresponde al examen de 2017.
¿Qué es la isquemia miocárdica por aumento de la demanda de oxígeno?
Es la isquemia que aparece cuando el corazón necesita más oxígeno del que le llega, sin que el problema esté en las coronarias. En la pregunta 7 del MIR 2017 la desencadena la efedrina, que sube la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Javier la llama isquemia tipo 2 y la resume así: no todo síndrome coronario se debe a un problema en las coronarias.
¿Por qué el ECG de la pregunta 7 no corresponde a un espasmo coronario?
Porque el espasmo de una arteria coronaria epicárdica suele producir una gran elevación del ST. Este ECG no la tiene: solo muestra un discreto descenso del ST en varias derivaciones.
¿Por qué no es una rotura de placa ni una disfunción endotelial?
Porque ninguna de las dos explica lo que ha pasado tras el fármaco: la paciente ha pasado de la bradicardia a la taquicardia. La rotura de placa con trombo no oclusivo no es la explicación más probable y la disfunción endotelial, si existiera, sería previa y su coincidencia con la efedrina, rara.
Fuentes
- Ministerio de Sanidad. Cuaderno de examen y cuaderno de imágenes de las pruebas selectivas 2016 de Formación Sanitaria Especializada (Medicina), versión 0. Enunciado, opciones e imagen.
- Ministerio de Sanidad. Plantilla de respuestas correctas aprobada definitivamente por la Comisión Calificadora, pruebas selectivas 2016 (Medicina).
- Higueras J. Los ECG del MIR 2015-2025. Aula de ECG, CardioTeca. Explicación, regla nemotécnica, idea clave y vídeo.
La pregunta 7 del ECG del MIR 2017, convocatoria 2016, enseña que no todo síndrome coronario nace en las coronarias: un fármaco que sube la frecuencia y la presión puede provocar isquemia por aumento de la demanda de oxígeno. Es la tercera de las 26 preguntas con electrocardiograma de los exámenes MIR de las convocatorias 2015 a 2025 que Javier Higueras resuelve en vídeo en la serie «Los ECG del MIR» del Aula de ECG de CardioTeca.
