El paciente de la semana pasada (os recuerdo 89 años, con síncope de repetición, tanto sentado, como andando que acude por el enésimo episodio de síncope) se le diagnosticó correctamente, pero se decidió ingreso en la planta con monitorización telemétrica. Por la noche nos avisan porque ha tenido un mareillo.
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Son 3 tiras de ritmo en las que se observa ritmo sinusal con PR largo seguido de una pausa asistólica de unos 6 segundos provocada por un BAV avanzado en donde observamos varias ondas P bloqueadas. En el último tramo se recupera la conducción AV.
en la primera linea un pr largo, (igual se hablo de esto la semana pasada, lo siento)
Otra posibilidad es que todo eso que parece lo descrito anteriormente, sea un artefacto por desconexión ó incluso por interferencia eléctrica, pero me parece mucho menos probable pues la sintomatología que se relata como motivo de aviso para valoración médica y la historia clínica global es compatible con la primera teoría expuesta.
Muchas gracias y saludos para todos.
Respecto al ECG: Al principio de la tira vemos un ritmo sinusal, regular, a algo menos de 100lpm en el eu destaca un BAV de 1er grado. El QRS es ancho y, aunque faltan casi todas las precordiales diría que es secundario a un bloqueo de rama izquierda, aunque no lo puedo asegurar. Tras 6 latidos de esta guisa la conducción en el nódulo AV desaparece apreciandose 6 ondas p que no son seguidas por un QRS, estando el paciente en asistolia durante 5 segundos. Justo después el paciente parece que desarrolla una rachita de fibrilación ventricular que no dura más de 2 segundos tras la cual recupera el ritmo previo con bloqueo AV. También tiene un extrasístole ventricular en el penúltimo latido que aparece en la tira del ECG.
En cuanto al manejo: dado el bloqueo AV sintomático y que, además, parece poder generar arritmias malignas como la FV estaría absolutamente indicado la implantación de un marcapasos permanente. Yo le pondría un VDD. Lo que no sé es si tendría indicación de DAI.
Un saludo!
En este electrocardiograma veo que:
Sólo están las derivaciones DI, DII y V1. Ritmo sinusal, bloqueo completo de rama derecha, un PR largo que parecería más largo en el quinto latido que en los anteriores. Luego un BAV completo con ritmo sinusal a 88 latidos por minuto, pero sin respuesta ventricular, lo que condiciona una pausa unos 4 segundos, luego parece ser una TV de unos 2 segúndos de duración y finalmente se reinicia la actividad ventricular "efectiva" con ritmo igual al inicial y una extrasístole ventricular.
Son al rededor de 6 segundos de pausa, si es que no conté mal. Por eso el mareillo, que no es tan inocente
Conclusión: paciente con Bloqueo AV de alto grado que aparece de forma intermitente y que genera episodios recortados de asistolia. Saludos, buen fin de semana.
Tira de ritmo. Se puede describir en varias partes:
En la primera parte se aprecia Ritmo a 82 lpm, regular de QRS ancho con ondas P y PR constantes y alargados (420 mseg) , compatible con Ritmo Sinusal y BAV de primer grado.
En la segunda parte, apreciamos 6 ondas P no conducidas con una frecuencia y espacio PP similar a las del principio de la tira de ritmo. Se ven muy bien en la primera línea.
Posteriormente aparece una taquicardia aparentemente regular de QRS ancho sin ondas P visibles.
Por último, vuelve a coger ritmo ventricular. Aparecen dos QRS, el primero de características similares a los iniciales. El segundo diferente.
El "mareillo" parece estar causado por esa pausa ventricular. Las dos opciones que se me ocurren son, que sea una disfunción sinusal o que el paciente haya realizado un BAV de segundo grado avanzado (6:1). Pero me parece más factible la segunda, teniendo en cuenta que el diagnóstico de ingreso era un BAV de 2º grado Mobitz I
Tira de ritmo: inicialmente rs a 85 lpm, pr prolongado, qrs ancho, luego pausa de asistolia de 4 segundos seguido de taquicardia polimorfica 1,5 segundo seguido de QRS anchos con extrasistoles ventricular.Paciente con indicacion de MP con accion de desfibrilador.un saludo
Tira de ritmo con un ritmo sinusal a 85 lat/min. Con lo q parece un BAV de primer grado. No veo el M1 del ECG previo.
Periodo de asistolia, seguido de un ritmo desorganizado q podría ser una FV autolimitada y después 3 QRS que parecen latidos de escape ventriculares o un el inicio de un ritmo de la unión o ideoventricular.
Que alguien le ponga un marcapasos ya, por favor!!!!
En el ECG podemos una sucesión de ondas P que como son de bajo voltaje os las he señalado con la flecha roja. Parecen sinusales (es una tira de ritmo de monitorización, y las derivaciones pueden no ser muy fidedignas). Se puede ver como los P-P son iguales (corchetes azules), y no se alargaban justo antes del BAV (es decir esto BAV no se inició con su BAV wenckebach, sino más como una secuencia Mobitz, lo que pasa es que cuando hay varias P consecutivas no conducidas ya no podemos hablar de BAV 2º grado tipo Mobitz sino un BAV completo transitorio).
Asi que al final hubo que poner el marcapasos a la de “mecagüen”.
Me tomo un respiro y me meto con vuestros comentarios
- "el paciente tiene disfunción sinusal". No. El paciente tiene un nodo sinusal que funciona perfectamente. Mirad el ECG solución que os he subido. Ahí están señaladas las ondas p. Si hay taquicardia sinusal no hay disfunción sinusal. Todo lo contrario. El nodo sinusal está tratando de arrancar como sea al nodo AV, qeu alguno de esos estímulos pase.
- "el paciente tiene una FV/TV al final de la asistolia". Tampoco. En caso de ser algo sería una FV. Pero no a diferencia de las TV que no afectan a las aurículas, las FV afectan a todo el corazón. Si os fijáis en el ECG solución podemos ver que el período P-P no se ve afectado por la posible FV. Los corchetes azules permanecen igual. Esto prueba que lo que estáis viendo es un artefacto de movimiento. Es un registro del "sismógrafo" que detecta el terremoto en forma de mareo, con movimiento de miembros inferiores , etc, que está teniendo el paciente. Es importante que sepais diferenciarlo porque muchas de las bradicardias graves o no graves pero largas (por ejemplo un mareo vagal visto en un holter) suelen producir mareo y este tipo de artefactos y hay que saber diferenciarlo para no tomar decisiones incorrectas
-"bloqueo AV vs asistolia" Esto es una disquisición filosófica. Yo entiendo la asistolia como falta de latido. Es una cosa más mecánica. Y este paciente tiene una asistolia ventricular (que no auricular). Cuando veo un ECG es más preciso decir la causa eléctrica de lo que veo. Asistolia no es más que decir que A=no Sistolia=movimiento del corazón. Vamos que digo que no se mueve el corazón. Hay asistolias ventriculares banales como la de los síncopes vagales cardioinhibitorios y gravísimas, como la de este caso. Por eso a mí me gusta más el diagnóstico de BAV completo transitorio o si queréis ser más preciso "Asistolia ventricular debido a un BAV completo paroxístico"
Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
-"¿Cuánto tiene que durar la asistolia o cómo de lento tiene que ser el MP de escape para que sea indicativo de MP urgente?" BAV completo evidenciado + síncope es indicación de marcapasos transitorio hasta llegar al definitivo (incluso sin asistolia)
-"¿Responderían bien a la atropina mientras se les prepara para el MP o estaría contraindicada en qué casos?" A la atropina no responden casi nunca -sólo los vagales o los que tengan un escape muy alto--. Ya sabéis que no me gusta dar muchas opiniones terapéuticas en esta página y más así a la ligera, con generalidades, porque nos leen gente de muchos lugares distintos. La electrocardiografía es universal. La terapéutica es más local. Cada uno en caso de una situación de este tipo de emergencia debe aplicar el protocolo vigente que tenga el visto bueno de la autoridad médica y legal y del centro hospitalario en cuestión... Dicho esto os puedo dar algún truquillo que he visto usar en mis rotaciones por distintos hospitales, y el más efectivo que yo he visto -no soy especialista en cardiología de urgencias- es diluir una ampolla de adrenalina, de las que se usan en la RCP avanzada en una ampolla de 20 cc e ir poniendo 1 cc iv en bolo. Ves como le sube la FC durante unos segundos, cuando empieza a bajar, otro cc y así hasta que estés preparado para ponerle al menos el marcapasos externo del desfibrilador (con pegatinas) y si el mp externo no captura (acordaros siempre de tomar el pulso al paciente cuando ponéis el mp externo porque el monitor siempre recoge actividad eléctrica pero muchas veces no es efectiva para que haya latido y por lo tanto pulso), seguid así hasta que estéis preparados para poner un marcapasos percutáneo. Pero insisto, si esto entra en colisión con el protocolo de tu localidad/hospital, tienes que seguir lo que tengas protocolizado.
Por partes:
-"Hola Javier entonces ,en la primera parte del ecg habría un bloqueo ÁV primer grado (aquí el PR esta alargado )y luego de repente esto pasa a ser un bloqueo ÁV completo ?" Sí. Acuérdate que la semana pasada ya habíamos visto que el paciente hacía BAV de 2º grado
-",cuanto es lo máximo que deben durar para distinguirlas de una asistolia (es decir de esa urgencia que oBlige a hacer RCP?" Je. Esta pregunta imagino que es fruto de la inexperiencia. Uno hace RCP cuando el paciente no respira, no se mueve y tiene el corazón parado. No a la vista de X latidos de asistolia. Es decir, la RCP se realiza en un síndrome clínico que es el más fácil de detectar: la muerte.
-"Javier como diferencio una pausa de un bloqueo sinoauricular grado tipo 2 de una pausa sinúsal (es que en nuestros debates hemos visto casos en que las pausas duraban 3, 4 y otras de 6 sg )Ya se que no es este caso, pero estudiando,en la página de my ekg dicen que la pausa es menor que la suma de los 2 espacios P-P previos y que el bloqueo sinoauricular 2 grado tipo 2 ,es sin acortamiento de espacio PR ,se produce una pausa ,que puede ser igual o 2,3,4 veces mayor que la suma de 2 espacios P-P previos. Y yo estoy viendo en estos debates que se diagnostican pausa con 2,3 incluso 6 sg sin actividad cardíaca, y estoy algo confundida.
Porfi me explicame esto?" No te molestes Maria Isabel, pero prefiero no mezclar temas para que todo quede ordenado y nadie se confunda. Esto es un bloqueo AV y no tiene nada que ver con una disfunción sinusal. Si te surgen dudas sobre otros temas, cosa que te ensalzo, pues la duda es el principio del conocimiento, y si hoy estás llenas de aquellas, mañana estarás llena de ésto, te animo a que visites dos secciones de este mismo aula ECG: 1) ECG telegraph, en concreto: http://bit.ly/2wemgyB y El fondo de ECGs
Gracias por tu comprensión de antemano,
@HiguerasJavier
Cuando yo apuntaba a lo de que el BAV completo no cursaba casi nunca con asistolia, me basaba en los pacientes monitorizados con telemetría con BAVc y MP de escape nodal o incluso ventricular, que permanecen con este ritmo incluso días a la espera del MP o a lavar fármacos bloqueadores y no llegan a hacer asistolia. Ya sé que los ritmos de escape son poco fiables e impredecibles, pero en mi experiencia estos ritmos se han sostenido casi siempre durante tiempo y a esto quise hacer referencia. Por supuesto que un BAVc sin el auxilio de estos MP subsidiarios puede matar al paciente por asistolia o TV/FV como es el caso que nos presentas.