ECG 29 Julio 2013

Ya tenemos ECG...

Pues tiene un ascenso del ST en toda la cara inferior y en V5-V6. El PR está descendido. Ya que el dolor es de varios días y no hay ondas Q, sin saber cómo es el dolor ni si tiene elevación de troponina, habría que pensar también en pericarditis.

Hola. Esta en sinusal a unos 90 lpm, es ritmico con el eje normal, el PR esta descendido en varias derivaciones (I, II, III, aVF, V3-V6). QRS estrecho y con ascenso del ST cóncavo en II , III, V5 y V6. También parece que hay ascenso en V3-V4.
Por el ascenso del ST mas o menos generalizado, el que sea cóncavo y el descenso del PR pensaria en pericarditis también como se ha comentado, auscultaria en busca de roce y indagaria si el dolor es de características pericardicas cambiando con la posición. Un saludo

Estoy con Vicente y con Belén: lo primero que uno quiere responder es "¡infarto inferior!", y no sería el primero que viene infartándose con días de angina previa (por eso la angina inestable se llama así). Pero es cierto que el PR impresiona descendido, y que la morfología del ST es "en colgadura" y no "en lomo de delfín". La troponina tampoco me va a sacar de dudas: si es una miopericarditis también va a estar elevada. Y supongo que, dado que esto va de electrocardiografía, no cabe el comodín del eco portátil, ¿no? :) Así que... le haría unas derivaciones derechas y posteriores. Si no cantan, esperaría a tener resultados analíticos. Y le cascaría 300 mg de AAS, que siempre van bien.

Estoy de acuerdo con lo dicho,, elevación de ST cóncava generalizada,,, pienso en pericarditis de entrada.

Aprovechamos un poco la clínica que nos dan, a priori es una mujer joven, con baja probabilidad de cardiopatía isquémica. Describiendo el ECG es un ritmo sinusal a unos 90 lpm, con un PR de 200 mseg, descendido en cara inferior, sobretodo se ve en II, donde es más fácil comparar con la línea isoeléctrica (que sería T-P). El QRS es estrecho, eje normal, elevación del ST "en guirnalda" en cara inferior y algo en cara lateral. En cuanto a la T, negativa en V1 y V2.
Aunque nos falta algo muy importante que es saber las características del dolor, es muy poco probable, que un infarto con elevación del ST esté con dolor durante varios días, y pasando ese tiempo no hayan ondas Q y persista elevado el ST, tal vez episodios de angina, hasta que se infarta .... insisto con la baja probabilidad a priori (sin saber si tiene más factores de riesgo).
Mi opción es la pericarditis aguda, el descenso del PR es un signo característico, asociado a ascenso difuso del ST, en este caso tenemos derivaciones inferiores y V5-V6.
Que les parece las ondas T negativas en V1-V2? yo tengo alguna idea, pero me gustaría saber que les parece....

Pericarditis vs miocarditis vs infarto. ¿Algún diagnóstico diferencial más?

Yo me quedaría como primera posibilidad con pericarditis: elevación del ST en colgadura en derivaciones de cara inferior y V5-V6, con descenso del PR, y ascenso del PR con descenso de ST 1 mm en aVR y V1 (que son 2 derivaciones muy parecidas en general, y que en este caso concreto están calcadas!). Me gustaría que hubiera elevación del ST en DI, lo que descartaría el IAM casi al 100%, pero en este caso no hay y ese diagnóstico diferencial debe seguir existiendo hasta tener más datos.

En cuanto a las T negativas en V1-V2, en V1 son normales (como lo son en aVR), y en V2 en una mujer joven pues también. Qué piensas tú Jean Paul??

ECG en el que como ya se dicho vemos un Rs a 90lpm, con qrs estrecho y eje normal, destaca descenso del PR en II,III y aVF con ascenso cóncavo del ST en las mismas derivaciones, así como en V5 y V6. Además en aVR ascenso del PR.
Yo como primera posibilidad me quedaría también con pericarditis también.
En el diagnóstico diferencial, podríamos incluir un patrón de repolarización precoz ¿?

Muy bien, pezqueñines.
Tengo poco que añadir a lo que han comentado Jean Paul, Edu y Sandra.

Rs a 90 lpm, eje normal. Conducción y voltajes normales.
Elevación de ST en cara inferior, V5-6 y descenso en AVR. Además descenso del PR generalizado como habéis dicho.

El diagnóstico diferencial que haríamos con el ECG más la escueta historia clínica, a mi juicio sería:
1) Pericarditis. Es claramente lo más probable. Es dolor torácico y chica joven y elevación en colgadura, con descenso de PR... lo tiene todo. Si además, yo no hubiera sido malo y os hubiera contado que el dolor era tipo pleuro-pericárdico...
2) Repolarización precoz. Tiene elevación en colgadura (cóncava), tiene una pequeña muesca en la onda S pegado al QRS que se ve en DII y en DIII y V6. Le falla una cosa. La repolarización precoz se suele asociar a bradicardia, es raro verla a 90 lpm. Además la repolarización precoz es asintomática. Claro que podría ser una chica con repolarización precoz y dolor osteomuscular o ansiedad...
3) Infarto. Es verdad que como alguien dijo, el que sólo tenga elevación en cara inferior y V6, sin nada de elevación de ST en DI, nos puede poner en sobre aviso de que pudiera ser infarto. Ahora, chica joven y dolor torácico... lo más normal es que sea pericárdico. Si encima nos hubieran dicho que era pleuro pericárdico...
4) Miocarditis. A ver si os explico esto bien. La miocarditis no produce ni dolor pleuro pericárdico ni elevación de ST en colgadura (por lo menos no típicamente). Es más, generalmente produce elevaciones de ST que no se diferencia en nada de un infarto, y dolor tipo angina, generalmente con dolor intermitente, más frecuente por las mañanas, que no cambia con la posición, sin roce... O ECGs normales o ECGs como el de hace unas semanas. La miocarditis puede tener el ECG que le dé la gana, porque traducirá dónde está inflamando el virus el corazón. Sin embargo, a veces hay pericarditis (elevación de ST en colgadura, dolor pleurítico, continuo, que aumenta con la inspiración, que presenta roce... pero que inflama a los miocitos que hay por debajo y mueve enzimas... Esto es una "pericarditis plus" (lo veréis como miopericarditis, en algún informe), pero pericarditis al fin y al cabo y hay que tratarla como tal (AINES, reposo, colchicina). La primera es una miocarditis de verdad (a menudo hay que descartar que haya enfermedad coronaria puesto que no se diferencia en nada del infarto) y los antiinflamatorios están contraindicados por aumento de riesgo de rotura (aunque la ciencia que soporta esta afirmación es muy limitada). Da igual. En la pericarditis hay que tratar urgentemente la inflamación pericárdica para evitar pericarditis constrictiva en un futuro... La miocarditis se va como vino, no hay nada demostrado que mejore el pronóstico. Solo lo tratamos con analgesia.

Bueno, como es normal, habré dejado cabos sueltos. ¿Dudas? Incluso tú que nunca te atreves a preguntar, ¿tienes preguntas que siempre quisiste resolver y nunca habías tenido tan a mano un electrocardiólogo tan a mano? Aprovecha

Edu, El que V1 sea tan parecido a aVR me parecía podía ser por una pegatina mal puesta, y tal vez V2 también, y por eso la p negativa. Que dice el maestro?