Ruta clínica
El camino del paciente con sacubitrilo/valsartán, de la indicación al seguimiento, y la titulación en la consulta de enfermería.
El camino del paciente con sacubitrilo/valsartán en diez paradas, de la indicación al seguimiento, cada una con el módulo del ESPACIO que la desarrolla.
De la indicación al seguimiento, en diez paradas. Cada una dice lo esencial y lleva al módulo de este ESPACIO que lo desarrolla, con la parte abierta. El orden es el de la ficha técnica y la guía ESC 2026.
Qué pasa
La ficha técnica lo autoriza en adultos con insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sin fijar una cifra de FEVI, y en niños desde el año con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. PARADIGM-HF incluyó a pacientes con FEVI ≤40% (≤35% tras una enmienda).
Cómo se ve en la consulta
Síntomas y una FEVI medida. La FEVI del 41% al 49% la guía ESC 2026 la llama reducida, y ningún gran estudio aleatorizado se ha hecho solo en ese tramo (nota de R-034); con FEVI ≥50% (preservada), queda fuera de la indicación.
Dónde encaja en el tratamiento
En la FEVI reducida sintomática, la guía ESC 2026 lo pone al mismo nivel que el IECA (R-034, clase I, nivel de evidencia A) y recomienda cambiar a él desde un IECA o un ARA-II (R-035, clase I, nivel de evidencia B1). En España se financia con restricción a la indicación autorizada y sin visado (BIFIMED).
Para profundizar
- En este ESPACIOIndicación aprobada y evidencia emergente: la FEVI por encima del 40%, con PARAGON-HF, PARALLAX y PARAGLIDE-HF
- En este ESPACIO¿Es candidato mi paciente?: las frases de la indicación, con su respuesta
- En este ESPACIOMapa de estudios: PARADIGM-HF, qué preguntó y qué encontró
- En este ESPACIOAcceso en España: los informes de posicionamiento y la financiación
- En este ESPACIOLo que dicen las guías sobre sacubitrilo/valsartán
Qué pasa
Se descartan las contraindicaciones de la ficha técnica: la hipersensibilidad; el angioedema previo con un IECA o un ARA-II, hereditario o idiopático; el aliskireno con diabetes o con filtrado <60 mL/min/1,73 m²; la insuficiencia hepática grave, la cirrosis biliar o la colestasis; el segundo y el tercer trimestre del embarazo; y tomar a la vez un IECA.
Cómo se ve en la consulta
No se empieza con potasio >5,4 mmol/L ni con sistólica <100 mmHg. Se miden la función renal y los electrolitos, y se tiene en cuenta la función hepática: las dos cambian la dosis de inicio.
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2026 pide comprobar la función renal y los electrolitos antes de empezar, y precaución y opinión especializada con potasio >5,2 mmol/L o filtrado <30 mL/min/1,73 m² (tabla S5).
Para profundizar
- En este ESPACIOManejo práctico: «Antes de empezar», la primera parada de su línea de tiempo
- En este ESPACIOSituaciones especiales: el potasio alto
- En este ESPACIOSituaciones especiales: el angioedema previo
- En este ESPACIOSituaciones especiales: la insuficiencia hepática
- En este ESPACIO¿Es candidato mi paciente?: las frases del inicio
Qué pasa
Entre la última dosis del IECA y la primera de sacubitrilo/valsartán pasan al menos 36 horas, por el riesgo de angioedema, y lo mismo para volver a un IECA. Desde un ARA-II no hay que esperar, pero nunca se toman juntos: ya lleva valsartán.
Cómo se ve en la consulta
Se anotan el día y la hora de la última dosis del IECA. Si el IECA o el ARA-II iba en un comprimido con otro fármaco (un diurético, un calcioantagonista), ese otro se pauta por separado.
Dónde encaja en el tratamiento
Cambiar de un IECA o un ARA-II a un INRA en la FEVI reducida sintomática: guía ESC 2026, R-035, clase I, nivel de evidencia B1. La tabla S5 pide el mismo lavado de 36 horas.
Para profundizar
Qué pasa
La ficha técnica empieza con 49 mg/51 mg cada 12 horas. Recomienda 24 mg/26 mg sin IECA ni ARA-II previos o con dosis bajas, con filtrado <30 mL/min/1,73 m² y en la insuficiencia hepática moderada, y pide considerarlo con sistólica de 100 a 110 mmHg o con filtrado de 30 a 60.
Cómo se ve en la consulta
Un comprimido entero cada 12 horas, con un vaso de agua, con o sin comida. Ese día se entrega la hoja para el paciente y se cita la analítica de control.
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2026: sin IECA ni ARA-II previos, 24/26 o 49/51 mg según la valoración clínica; con el IECA o el ARA-II a la dosis objetivo, 49/51; por debajo de ella, 24/26 (tabla S5).
Para profundizar
- En este ESPACIOPlan de titulación: quién empieza con 24 mg/26 mg, y los ajustes
- En este ESPACIOMaterial para entregar al paciente: cómo se toma
- Ficha de fármaco · 01/04/2026Sacubitrilo/valsartán (sacubitril/valsartan): para qué sirve, dosis y mecanismo de acción (2026)
Qué pasa
Fuera del hospital, en el paciente estable. En un ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, después de estabilizarlo, aliviar la congestión y, si es posible, recuperar la euvolemia, idealmente antes del alta (tabla S5).
Cómo se ve en la consulta
La ficha técnica no tiene una pauta propia para el ingreso: valen sus reglas (36 horas desde el IECA, sistólica ≥100 mmHg y potasio ≤5,4 mmol/L). Antes del alta, la lista de comprobación de señales de alarma, alta y derivación.
Dónde encaja en el tratamiento
Tras un ingreso, la guía recomienda empezar y subir rápido el tratamiento médico fundamental en conjunto, antes del alta y en visitas frecuentes las 6 primeras semanas (R-061, clase I, nivel de evidencia B2). En la clase IV, la insuficiencia cardiaca avanzada o con una descompensación actual o reciente, la tabla S5 pide opinión especializada.
Para profundizar
- En este ESPACIOEmpezar en el ingreso: cuándo, con los criterios de cada estudio
- En este ESPACIOSeñales de alarma, alta y derivación: la lista de comprobación antes del alta
- En este ESPACIOSituaciones especiales: el ingreso por descompensación
- Caso clínico · 13/10/2026Caso interactivo: insuficiencia cardiaca con FEVI reducida tras el primer ingreso, del alta a la titulación
Qué pasa
Bioquímica (urea, creatinina y potasio) 1-2 semanas después de empezar, con la presión arterial (tabla S5). Para la guía son aceptables un descenso del filtrado de menos del 30% y un potasio de hasta 5,5 mmol/L; la ficha técnica pide considerar la interrupción con potasio >5,4 mmol/L.
Cómo se ve en la consulta
Con sistólica ≤95 mmHg, hipotensión sintomática, hiperpotasemia o disfunción renal: ajustar los otros fármacos, reducir la dosis un tiempo o interrumpir (ficha técnica, 4.2). La tabla S5 cuenta con la enfermera especializada para esta vigilancia.
Dónde encaja en el tratamiento
Si se tolera, se programa el escalón; si no, se ajusta con las cifras de cada fuente.
Para profundizar
Qué pasa
La dosis se dobla a las 2-4 semanas, según la tolerancia; sin IECA ni ARA-II previos o con dosis bajas, la subida es más lenta, cada 3-4 semanas (ficha técnica, 4.2). En el hospital o con vigilancia estrecha puede ser más rápida; sin ella, a intervalos no inferiores a 2 semanas (tabla S5).
Cómo se ve en la consulta
Una analítica 1-2 semanas después de cada subida y, en cada visita, la presión arterial, los síntomas y la tolerancia.
Dónde encaja en el tratamiento
La guía recomienda subir el tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas, guiándose por los síntomas, las constantes y la analítica, en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca (R-031, clase I, nivel de evidencia C).
Para profundizar
- En este ESPACIOPlan de titulación: el plan del adulto, con sus escalones
- En este ESPACIOManejo práctico: cómo se tituló en cinco estudios
- En este ESPACIOEnfermería: la titulación en la consulta
- En este ESPACIO¿Es candidato mi paciente?: las frases de la titulación
Qué pasa
La dosis objetivo es un comprimido de 97 mg/103 mg cada 12 horas, y la ficha técnica no contempla dosis más altas. Si no se llega, se mantiene la más alta que se tolere (tabla S5).
Cómo se ve en la consulta
Bioquímica 1-2 semanas después de la última subida (tabla S5). Cuántos llegaron a la dosis objetivo en cada estudio, en el manejo práctico.
Dónde encaja en el tratamiento
Muy rara vez hace falta suspender un INRA, y el deterioro clínico es probable si se retira; idealmente, se pide opinión especializada antes de suspenderlo (tabla S5).
Para profundizar
- En este ESPACIOPlan de titulación: lo que dice la guía ESC 2026
- En este ESPACIOManejo práctico: cuántos llegaron a la dosis objetivo en cada estudio
- En este ESPACIOPreguntas de la consulta: qué dosis se usa, y cuál es la máxima
Qué pasa
Una vez estable, bioquímica cada 4-6 meses (tabla S5). Para seguir la respuesta con péptidos natriuréticos, el NT-proBNP: el BNP no es un biomarcador adecuado con este fármaco, porque es sustrato de la neprilisina (ficha técnica, 4.4).
Cómo se ve en la consulta
En cada visita, la presión arterial, los síntomas, las dos tomas diarias y lo que no se toma a la vez: un IECA, otro ARA-II, aliskireno, suplementos de potasio, sal de régimen con potasio o antiinflamatorios.
Dónde encaja en el tratamiento
En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca, la guía recomienda el programa multidisciplinar (R-111, clase I, nivel de evidencia B1), la educación y el autocuidado (R-112, clase I, nivel de evidencia A) y las intervenciones para la adherencia (R-113, clase I, nivel de evidencia B2).
Para profundizar
- En este ESPACIOPlanificador de la titulación y del seguimiento: el seguimiento cada 4-6 meses
- En este ESPACIOMaterial para entregar al paciente: las señales que no esperan
- En este ESPACIOEnfermería: lo que se explica al paciente
- En este ESPACIOCómo actúa, paso 4: el BNP puede subir; el NT-proBNP baja
Qué pasa
El angioedema obliga a suspenderlo y a no volver a darlo, y el embarazo, a interrumpirlo en cuanto se conoce. La hipotensión, el potasio alto y el deterioro de la función renal piden ajustar los otros fármacos, bajar la dosis o interrumpir, con las cifras de la ficha técnica y de la guía.
Cómo se ve en la consulta
La enfermedad renal y la diálisis, la insuficiencia hepática, la edad avanzada, la cirugía y las demás situaciones tienen su pauta propia.
Dónde encaja en el tratamiento
Si no se tolera ni un IECA ni un INRA, la guía recomienda un ARA-II en la FEVI reducida sintomática (R-036, clase I, nivel de evidencia A); ante una tos molesta que se demuestra debida al fármaco, la tabla S5 recomienda sustituirlo por un ARA-II.
Para profundizar
- En este ESPACIOSeñales de alarma, alta y derivación: lo que obliga a parar
- En este ESPACIOSeguridad y notificación: todas las reacciones adversas y cómo se notifica una sospecha
- En este ESPACIOSituaciones especiales: las veinte, en cuatro grupos
- En este ESPACIOFrente a las alternativas: frente a un ARA-II
- En este ESPACIOPreguntas de la consulta: las diez dudas más buscadas
Para seguir en este ESPACIO
- Plan de titulación: las presentaciones, la dosis de inicio y sus criterios, los escalones y los niños
- Planificador de la titulación y del seguimiento: la hoja de visitas de un paciente, para imprimir
- Señales de alarma, alta y derivación
- Enfermería y sacubitrilo/valsartán
- ¿Qué sabes de sacubitrilo/valsartán? Diez preguntas, con su explicación