Ruta clínica
El camino del paciente con sacubitrilo/valsartán, de la indicación al seguimiento, y la titulación en la consulta de enfermería.
La titulación de sacubitrilo/valsartán en la consulta de enfermería: qué se mide en cada visita, qué se explica al paciente y cuándo se avisa al médico.
Lo que se hace en cada visita de la titulación en la consulta de enfermería: qué se mide, qué se explica al paciente y con qué cifras se avisa al médico. La guía ESC 2026 cuenta con la enfermera especializada en insuficiencia cardiaca para la educación, el seguimiento, la analítica y la subida de la dosis (tabla S5).
Lo que se mide
1-2 semanasPresión arterial y frecuencia cardiaca, peso, síntomas y signos de congestión, mareo, tos o hinchazón; y la analítica (urea, creatinina y potasio) 1-2 semanas después de empezar y de cada subida.
Lo que se explica
Dos tomas al día, enteras y con o sin comida; la dosis olvidada; el mareo del principio; qué no tomar a la vez; y las señales que no esperan, con la hoja en PDF.
Cuándo se avisa al médico
Sistólica de 95 mmHg o menos o hipotensión con síntomas, potasio por encima de 5,4 mmol/L, un descenso del filtrado del 30% o más, una tos que no deja dormir o un posible embarazo. La hinchazón de la cara o la garganta, a urgencias.
- El plan de titulación del médico: la dosis actual, la fecha de la última subida y el escalón siguiente, a las 2-4 semanas (a las 3-4 sin IECA ni ARA-II previos o con dosis bajas).
- Si toca analítica: urea, creatinina y potasio 1-2 semanas después de empezar y de cada subida, y cada 4-6 meses una vez estable.
- Si aún no ha empezado y tomaba un IECA: el día y la hora de su última dosis, para contar las 36 horas.
- La lista de lo que toma, para la revisión de la polifarmacia.
- Presión arterial, que la ficha técnica pide vigilar de forma rutinaria al empezar y al subir la dosis, y frecuencia cardiaca.
- Peso, con la misma báscula y a la misma hora que en casa, y síntomas y signos de congestión: disnea, ortopnea, edemas.
- Tolerancia: mareo o aturdimiento al levantarse, tos, hinchazón de la cara o los labios, síntomas digestivos.
- La analítica: potasio, creatinina y filtrado; si se ha pedido un péptido natriurético, NT-proBNP, porque el BNP no sirve con este fármaco.
- Adherencia a las dos tomas diarias, y que no tome a la vez un IECA, otro ARA-II, aliskireno, suplementos de potasio, sal de régimen con potasio ni antiinflamatorios por su cuenta.
- Educación: un tema por visita, y se comprueba que lo ha entendido pidiéndole que lo explique con sus palabras.
- Registrar la dosis, la presión arterial, la analítica, lo que se ha explicado y la decisión.
- Si el plan sube la dosis: la analítica 1-2 semanas después y la visita siguiente.
- Avisar al médico con las cifras del apartado «Cuándo se avisa al médico».
La tabla S5 de la guía ESC 2026 dice que una enfermera especializada en insuficiencia cardiaca puede ayudar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono), la vigilancia de la analítica y la subida de la dosis (opinión de expertos, sin clase ni nivel). En el estudio español ETIFIC, el cardiólogo fijaba el tratamiento y el ritmo de la subida, y la enfermera los aplicaba con un protocolo (en los estudios, más abajo).
La hoja para el paciente de este ESPACIO, en lenguaje llano y en PDF, recoge lo que se explica; aquí, en el orden de la visita:
- Para qué sirve: mejora los síntomas, reduce los ingresos en el hospital y alarga la vida; la mejoría se nota en semanas o meses.
- Cómo se toma: un comprimido dos veces al día, entero, con un vaso de agua, con o sin comida. Si se olvida una dosis, la siguiente a su hora, sin tomar dos juntas.
- El mareo del principio es frecuente y suele mejorar: levantarse despacio, sentarse o tumbarse si aparece, y no conducir con mareo o cansancio.
- Qué no tomar a la vez: ningún IECA (36 horas entre uno y otro, en los dos sentidos), ni otro ARA-II, ni aliskireno, ni suplementos de potasio ni sal de régimen con potasio, ni antiinflamatorios por su cuenta.
- Las señales que no esperan: con hinchazón de la cara, los labios, la lengua o la garganta, o dificultad para respirar o para tragar, dejar de tomarlo y llamar al 112 o ir a urgencias; con una pérdida del conocimiento, al 112; con un mareo intenso que no se pasa, o vómitos o diarrea que no paran, al médico ese mismo día.
- El embarazo: anticoncepción eficaz si puede quedarse embarazada, y avisar ese mismo día si ocurre.
- Los análisis: antes de empezar, 1-2 semanas después de empezar y de cada subida, y cada 4-6 meses.
- No dejarlo ni cambiar la dosis por su cuenta, aunque se encuentre bien.
Lo que recomienda la guía en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca:
R-112, clase I, nivel de evidencia A. «Se recomiendan la educación sobre la insuficiencia cardiaca y las estrategias de autocuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte.»
R-113, clase I, nivel de evidencia B2. «Se recomiendan las intervenciones multidisciplinares para mejorar la adherencia, incluyendo la evaluación de la alfabetización en salud y la revisión de la polifarmacia, en pacientes con insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Para la adherencia, la guía propone materiales en lenguaje llano y con ayudas visuales, incluir al cuidador y en su idioma, y comprobar lo que se ha entendido pidiendo al paciente que lo explique con sus palabras.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S25: barreras y facilitadores de la adherencia (sin clase ni nivel).Con cualquiera de estas situaciones, la decisión sobre la dosis es del médico. Lo que pide cada fuente, con la ficha técnica y la guía en columnas separadas, está en señales de alarma, alta y derivación.
- Hinchazón de la cara, los labios, la lengua o la garganta, o dificultad para respirar o para tragar: urgencias en ese momento; el fármaco se suspende y no se vuelve a dar (ficha técnica, 4.4).
- Sistólica de 95 mmHg o menos, o hipotensión con síntomas (ficha técnica, 4.2). Sin síntomas, la hipotensión no suele requerir cambios (tabla S5).
- Potasio por encima de 5,4 mmol/L: la ficha técnica pide considerar la interrupción (4.4); la guía ESC 2026 acepta hasta 5,5 mmol/L (tabla S5).
- Un descenso del filtrado del 30% o más: la guía acepta un descenso de menos del 30% (tabla S5).
- Signos de congestión o un aumento rápido de peso: cambian lo que se hace con el diurético (tabla S5).
- Una tos que no deja dormir: hay que descartar antes el edema pulmonar (tabla S5).
- Vómitos o diarrea, o dolor abdominal con náuseas: el volumen circulante bajo favorece la hipotensión, y son también los síntomas del angioedema intestinal (ficha técnica, 4.4).
- Alucinaciones, desconfianza extrema o trastornos del sueño: la ficha técnica pide considerar la interrupción (4.4).
- Un posible embarazo: se interrumpe en cuanto se conoce (ficha técnica, 4.6).
Una enfermera especializada en insuficiencia cardiaca puede ayudar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono), la vigilancia de la analítica y la subida de la dosis.
Guía ESC 2026, material suplementario, tabla S5: orientación práctica (opinión de expertos basada en los ensayos; sin clase ni nivel), transcrita en la guía interactiva de CardioTeca.Las recomendaciones del manejo multidisciplinar, en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca:
R-111, clase I, nivel de evidencia B1. «Se recomienda un programa multidisciplinar de manejo de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte.»
R-112, clase I, nivel de evidencia A. «Se recomiendan la educación sobre la insuficiencia cardiaca y las estrategias de autocuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte.»
R-113, clase I, nivel de evidencia B2. «Se recomiendan las intervenciones multidisciplinares para mejorar la adherencia, incluyendo la evaluación de la alfabetización en salud y la revisión de la polifarmacia, en pacientes con insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de hospitalización y muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Las de la titulación, que se refieren al tratamiento médico fundamental en conjunto, no a un fármaco: R-031, en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca; R-061, tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca (la estrategia del estudio STRONG-HF).
R-031, clase I, nivel de evidencia C. «Se recomienda la titulación al alza del tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas en pacientes con insuficiencia cardíaca, guiada por los síntomas, las constantes vitales y los hallazgos analíticos, hasta alcanzar las dosis objetivo óptimas que han demostrado eficacia en ensayos clínicos aleatorizados, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte.»
R-061, clase I, nivel de evidencia B2. «Se recomienda una estrategia intensiva de inicio rápido y ajuste ascendente de la terapia médica fundamental antes del alta y durante visitas de seguimiento frecuentes en las primeras 6 semanas tras una hospitalización por insuficiencia cardíaca, para reducir el riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Y la telemonitorización no invasiva, que usan algunos programas de titulación por enfermería:
R-119, clase IIb, nivel de evidencia B1. «Se pueden considerar las modalidades de telemonitorización no invasiva en pacientes con insuficiencia cardíaca, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.»
Registro de recomendaciones de la guía ESC 2026 de la guía interactiva de CardioTeca.Tres estudios hechos en España sobre la titulación por enfermería, cada uno con su diseño y su población. Dos incluyeron sacubitrilo/valsartán; ETIFIC, el único aleatorizado, tituló betabloqueantes, IECA, ARA-II y antagonistas del receptor mineralocorticoide.
Diseño y pacientes
Multicéntrico, aleatorizado, abierto y de no inferioridad. 320 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico, FEVI reducida (≤40% en el protocolo) y clase II-III de la NYHA, sin contraindicación para los betabloqueantes: 164 a titulación por la enfermera especializada y 156 a titulación por el cardiólogo (144 y 145 analizados).
Qué hacía enfermería
El cardiólogo prescribía el tratamiento y el ritmo de subida, y la enfermera especializada aplicaba la titulación con un protocolo: visitas cada una o dos semanas, una sola subida por visita, función renal e iones antes de subir un IECA, un ARA-II o un antagonista del receptor mineralocorticoide, y una lista de comprobación de seguridad antes de cada subida; el cardiólogo, siempre disponible para consultar. El protocolo exigía a las enfermeras al menos dos años de experiencia y 400 horas de formación.
Qué encontró
A los 4 meses, la dosis media de betabloqueante fue del 71,09% de la dosis objetivo con la enfermera y del 56,29% con el cardiólogo (diferencia 14,8%; IC 95% 7,5-22,1), y se cumplió la no inferioridad. IECA, 72,61% frente a 56,13%; ARA-II, 44,48% frente a 43,51%; antagonistas del receptor mineralocorticoide, 71% frente a 70,47%. Visitas, 6,41 frente a 2,81; acontecimientos adversos, 23,6% frente a 20,7%; ingresos por insuficiencia cardiaca a los 6 meses, 1 (0,69%) frente a 9 (5,51%). No incluyó sacubitrilo/valsartán.
Fuente
- Artículo originalETIFIC (Rev Esp Cardiol 2021): titulación por la enfermera especializada frente al cardiólogo, 320 pacientes
- Artículo originalETIFIC: diseño y protocolo del estudio (ESC Heart Fail 2017)
- ArtículoEnsayo ETIFIC: titulación de fármacos por enfermeras de insuficiencia cardiaca versus cardiólogos
Diseño y pacientes
Prospectivo: 210 pacientes con FEVI reducida entre septiembre de 2021 y diciembre de 2023, seguidos 6 meses, y comparados con ellos mismos antes del programa (el resumen no describe un grupo de comparación). Edad media, 70 años; mujeres, 35%; FEVI media, 31%; insuficiencia cardiaca de diagnóstico reciente, 61%.
Qué hacía enfermería
Un programa de telemedicina dirigido por enfermería: telemonitorización diaria de las constantes, el peso y los síntomas, analíticas de control, videoconsultas y algoritmos para subir los fármacos.
Qué encontró
Tras el programa, la cuádruple terapia a cualquier dosis pasó del 63% al 75%; con al menos el 50% de la dosis objetivo de cada fármaco, del 10% al 44%, y con la dosis objetivo de todos, del 0% al 19%. La mediana del tiempo de titulación fue de 45 días para el betabloqueante, 65 para el antagonista del receptor mineralocorticoide y 69 para el INRA; el resumen no define cómo se midió. La mayor edad, la enfermedad renal crónica, la hipotensión y un NT-proBNP más alto se asociaron a menos probabilidad de una titulación eficaz. La FEVI pasó del 31% al 45% y el NT-proBNP, de 1.960 a 806 pg/mL.
Diseño y pacientes
Cohorte retrospectiva de un solo centro: 411 pacientes con FEVI reducida atendidos entre octubre de 2017 y diciembre de 2020, 85 (20,7%) seguidos en la consulta de enfermería especializada en insuficiencia cardiaca y 326 con el seguimiento convencional. Las dos cohortes se diferenciaban en la insuficiencia cardiaca de nuevo diagnóstico (71,7% frente a 50,9%).
Qué hacía enfermería
Visitas cada tres semanas según su protocolo; educación al alta y en el seguimiento; una primera visita con la enfermera y el cardiólogo a los 7-15 días del alta; titulación de los fármacos con criterios clínicos y analíticos; atención telefónica; valoración de los signos de descompensación, con aviso al médico; y los tratamientos intravenosos del hospital de día.
Qué encontró
En la cohorte de la consulta de enfermería, la prescripción de INRA pasó del 42,4% al 74,1% (+31,7 puntos); con el seguimiento convencional, del 32,2% al 55,5% (+23,3). Según el artículo (figura 3), quienes no tomaban INRA o lo tomaban a dosis baja llegaron a dosis más altas en la cohorte de enfermería. La FEVI mejoró en las dos de forma parecida, el NT-proBNP no cambió de forma significativa en ninguna y los reingresos por insuficiencia cardiaca no fueron distintos.
- ArtículoCuidados de enfermería en insuficiencia cardiaca: peso diario, congestión, diurético intravenoso y educación (ESC 2026)
- ArtículoEnsayo ETIFIC: titulación de fármacos por enfermeras de insuficiencia cardiaca versus cardiólogos
- ArtículoNuevo currículo europeo 2026 para enfermería en insuficiencia cardíaca basado en competencias
- ArtículoPapel clínico y preparación educativa de las enfermeras especializadas en insuficiencia cardíaca
- RecursoPerfil Profesional de la Enfermera en Insuficiencia cardíaca y Sistema de Acreditación 2022
- RecursoGuía de atención enfermera a personas con Insuficiencia Cardíaca Crónica en Atención Primaria
- Artículo · 02/09/2026Congreso ESC 2026 para enfermería, 46 novedades que cambian los cuidados cardiológicos
- Artículo · 14/05/2026Telemedicina en insuficiencia cardiaca: ¿una herramienta clave para optimizar la cuádruple terapia?
Para seguir en este ESPACIO
- Material para entregar al paciente: la hoja en lenguaje llano y su PDF
- Planificador de la titulación y del seguimiento: la hoja de visitas, para imprimir
- Señales de alarma, alta y derivación: cuándo se para, qué se revisa antes del alta y cuándo se deriva
- Plan de titulación: las dosis, sus criterios y los escalones
- El recorrido del paciente, de la indicación al seguimiento