Fármacos y dispositivos
Cómo actúan los anticoagulantes, los antiarrítmicos y los dispositivos, su seguridad y lo que cada uno cambia para el paciente.
Quince dispositivos y procedimientos de las arritmias en cinco grupos, del marcapasos a la ablación y el cierre de la orejuela: para cada uno, la ficha de un vistazo con lo que dicen las guías ESC y cómo funciona en cuatro pasos por capas.
- Qué es
- Un generador bajo la piel, en la región infraclavicular, con uno o dos electrodos que llegan por vía venosa a la aurícula derecha, al ventrículo derecho o a los dos. Detecta el latido propio y estimula solo cuando falta; no trata las taquicardias ni desfibrila. Los modos: ventricular (VVI), bicameral (DDD) y, rara vez, auricular (AAI); con la «R», un sensor sube la frecuencia con la actividad. En España, el DDD/R fue el 65% de los implantes de 2025 (registro de marcapasos de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la SEC).
- Para quién
- Según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y terapia de resincronización: disfunción sinusal con síntomas claramente atribuibles a la bradiarritmia, también en la forma bradicardia-taquicardia (clase I, nivel de evidencia B); bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, permanente o paroxístico, con síntomas o sin ellos; con FA, el de tercer grado o de alto grado (clase I, nivel C); bloqueo de rama alternante (clase I, nivel C); síncope inexplicado con bloqueo bifascicular y HV ≥70 ms o bloqueo intrahisiano o infrahisiano en el estudio electrofisiológico (clase I, nivel B); síncope reflejo grave, recurrente e impredecible en mayores de 40 años con pausas asistólicas documentadas (>3 s con síntomas o >6 s sin ellos), síndrome del seno carotídeo cardioinhibidor o síncope asistólico en la prueba de basculación (clase I, nivel A); bloqueo completo o de alto grado que persiste 24-48 h tras un TAVI (clase I, nivel B).
- Cuándo no
- La guía ESC 2021 no lo recomienda en la bradicardia por disfunción sinusal sin síntomas, en el bloqueo debido a causas transitorias que se pueden corregir y prevenir (clase III, nivel C), en el bloqueo de rama o bifascicular sin síntomas (clase III, nivel B), en el síncope reflejo sin reflejo cardioinhibidor documentado (clase III, nivel B) ni con fiebre: el implante se aplaza hasta 24 h sin fiebre (clase III, nivel B). Con una prótesis tricuspídea mecánica se evita el electrodo transvalvular (clase III, nivel C). Con FEVI <40% e indicación de estimulación por bloqueo AV de alto grado, la misma guía recomienda TRC en lugar de estimular el ventrículo derecho (clase I, nivel A); la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la deja en clase IIa, nivel B1, con su FEVI reducida, que es <50%.
- Qué se vigila
- Las complicaciones, del 5% al 15% en conjunto según la tabla 12 de la guía ESC 2021: hematoma (2,1-5,3%), reintervención por el electrodo (1,0-5,9%), neumotórax (0,5-2,2%), infección en el primer año (0,7-1,7%) y perforación (0,3-0,7%). Revisión en las primeras 72 h y entre las 2 y las 12 semanas; después, cada 12 meses (o remota cada 6 y presencial cada 18-24) y cada 3-6 meses cuando se acerca el agotamiento de la batería. El porcentaje de estimulación del ventrículo derecho: con ≥20%, más miocardiopatía inducida por la estimulación.
- Evidencia clave
- En el bloqueo AV no hay estudios aleatorizados frente a no estimular: según la guía ESC 2021, los observacionales muestran que el marcapasos evita la recurrencia del síncope y mejora la supervivencia. Sobre el modo, el estudio MOST (2.010 pacientes con disfunción sinusal) no encontró diferencias entre bicameral y ventricular en muerte o ictus (21,5% frente a 23,0%), con menos FA con el bicameral (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,94); el estudio UKPACE (2.021 pacientes de 70 años o más con bloqueo AV de alto grado), tampoco en la mortalidad (7,2% y 7,4% al año; HR 0,96; IC 95% 0,83-1,11). En el síncope reflejo con asistolia en la prueba de basculación, el estudio BIOSync CLS (127 pacientes): síncope en el 16% con el marcapasos activo y en el 53% con el inactivo (HR 0,23).
- Guías ESC
- Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y terapia de resincronización: las indicaciones de «Para quién» y, además, en la disfunción sinusal con DDD, minimizar la estimulación ventricular innecesaria (clase I, nivel A); en el bloqueo AV, bicameral antes que ventricular para evitar el síndrome de marcapasos (clase IIa, nivel A); en la FA permanente, estimulación ventricular con respuesta en frecuencia (clase I, nivel C); profilaxis antibiótica en la hora previa a la incisión (clase I, nivel A); sin puente con heparina en los anticoagulados (clase III, nivel A); seguimiento remoto para reducir las visitas presenciales de quien tiene dificultades para acudir o lo prefiere (clase I, nivel A). Las de la guía ESC 2024 de FA que tocan al marcapasos, con su clase y su nivel, están en los pasos 1 y 4.
Cómo funciona, en cuatro pasos
Qué pasa
La disfunción sinusal abarca la bradicardia sinusal, el bloqueo sinoauricular, las pausas, la incompetencia cronotrópica y la forma bradicardia-taquicardia, la más frecuente, con fibrosis degenerativa del nodo y de la aurícula. Según la guía ESC 2021, estimular una disfunción sinusal sin síntomas nunca ha cambiado el pronóstico. En el bloqueo AV sin tratar, en cambio, la muerte llega por insuficiencia cardiaca de bajo gasto o por muerte súbita, por asistolia prolongada o por una taquiarritmia ventricular desencadenada por la bradicardia.
Cómo se ve en la consulta
Síncope, mareo, fatiga o disnea de esfuerzo; la mitad de los que reciben un marcapasos por disfunción sinusal ha tenido un síncope (guía ESC 2021). La guía pide correlacionar los síntomas con el ritmo: una bradicardia sinusal de 40-50 lpm en reposo o de 30 lpm durmiendo, sobre todo en deportistas, puede ser fisiológica. En España en 2025, según el registro de la SEC, la edad media al implante fue de 79 años, el bloqueo AV motivó el 65,1% de los implantes y el síncope fue el síntoma principal en el 40,2% de los que lo comunicaron.
Dónde encaja en el tratamiento
Antes de indicar, se buscan las causas extrínsecas que recoge la tabla 7 de la guía ESC 2021: fármacos, hiperpotasemia y otras alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo, hipoxia, hipotermia o apnea obstructiva del sueño. Tras un infarto, el marcapasos se indica con los mismos criterios si el bloqueo AV no se resuelve en al menos 5 días (clase I, nivel C). La guía ESC 2024 de FA pide no dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación y propone la ablación de la FA para evitar el marcapasos cuando la bradicardia o las pausas dependen de la FA.
- IIICNo dar fármacos antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.
- IIaCAblación con catéter en la FA con bradicardia relacionada o pausas sinusales al terminar la FA, para mejorar los síntomas y evitar el marcapasos.
Para profundizar
- Artículo · 11/10/2026Bradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
- Artículo · 16/10/2025Manejo práctico de la disfunción sinusal en el paciente mayor
- Artículo · 08/10/2026Síncope reflejo o cardiogénico: qué estudio pedir, cuándo indicar marcapasos y qué tratar (guía ESC 2018)
Qué pasa
El generador detecta la actividad de cada cámara y estimula cuando no aparece a tiempo. Con disfunción sinusal y bloqueo AV conservado, la estimulación auricular mantiene la secuencia normal; con bloqueo AV, el modo bicameral sigue a la aurícula y estimula el ventrículo tras un intervalo AV programado; con FA permanente basta un electrodo ventricular con respuesta en frecuencia. La estimulación del ventrículo derecho activa los ventrículos de forma asincrónica: según la guía ESC 2021, entre el 10% y el 20% de los pacientes desarrolla una miocardiopatía inducida por la estimulación tras 2-4 años, asociada a un porcentaje de estimulación >20%, sin un umbral por debajo del cual sea segura.
Cómo se ve en la consulta
En el ECG, la espiga antes de la P o del QRS; con estimulación del ventrículo derecho, un QRS ancho con imagen de bloqueo de rama izquierda. El síndrome de marcapasos (palpitaciones, mareo, disnea por la pérdida de la sincronía AV con el modo ventricular) apareció en hasta una cuarta parte de los pacientes con bloqueo AV de los estudios del modo. En una serie de 823 pacientes con bloqueo completo y FEVI >50%, el 12,3% desarrolló miocardiopatía inducida por la estimulación en una media de 4,3 años, asociada a un porcentaje de estimulación ventricular ≥20% (HR 6,76; IC 95% 2,08-22,0).
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2021 prefiere el DDD en la disfunción sinusal y pide minimizar la estimulación ventricular innecesaria con la programación (clase I, nivel A); en el bloqueo AV, bicameral antes que ventricular (clase IIa, nivel A), aunque en pacientes mayores frágiles, o con bloqueo paroxístico y poca estimulación prevista, puede considerarse el VVIR, que tiene menos complicaciones. En España en 2025, con bloqueo AV, se implantó DDD/R al 88% de los pacientes de 80 años o menos y al 62% de los mayores de 80. Para evitar la asincronía, el electrodo puede estimular el propio sistema de conducción: esa opción tiene su ficha en este módulo.
Para profundizar
- Vídeo · 03/10/2023Aprende en 20 minutos a interpretar el ECG de un marcapasos (Laura Calpe Berdiel)
- Artículo · 05/04/2023Miocardiopatía inducida por marcapasos: reconocimiento y tratamiento
- Diapositivas · 01/01/2013Marcapasos: Entre mal funcionamiento y búsqueda de la excelencia
Qué pasa
En el bloqueo AV no se han hecho estudios aleatorizados frente a no estimular; los observacionales muestran, según la guía ESC 2021, que el marcapasos evita la recurrencia del síncope y mejora la supervivencia. En la disfunción sinusal con síntomas, un estudio aleatorizado de 107 pacientes encontró menos síncopes e insuficiencia cardiaca con un DDD que sin tratamiento o con teofilina. Sobre el modo, el estudio MOST (2.010 pacientes con disfunción sinusal) no encontró diferencias entre bicameral y ventricular en muerte o ictus (21,5% frente a 23,0%), con menos FA (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,94); el estudio CTOPP (2.568 pacientes con bradicardia sintomática) comparó la estimulación que llamó fisiológica, bicameral o auricular, con la ventricular: muerte cardiovascular o ictus del 4,9% frente al 5,5% al año (sin diferencias), FA del 5,3% frente al 6,6% al año y más complicaciones perioperatorias con la fisiológica (9,0% frente a 3,8%).
Cómo se ve en la consulta
El estudio UKPACE (2.021 pacientes de 70 años o más con bloqueo AV de alto grado) no encontró diferencias en la mortalidad (7,2% y 7,4% al año). Un metaanálisis con datos individuales de cinco estudios no encontró menos mortalidad (HR 0,95) ni menos insuficiencia cardiaca con la estimulación auricular o bicameral, pero sí menos FA (HR 0,80) y algo menos de ictus (HR 0,81; IC 95% 0,67-0,99). El estudio DANPACE (1.415 pacientes con enfermedad del nódulo sinusal) no encontró diferencias en la mortalidad entre AAIR y DDDR, con más FA paroxística (HR 1,27) y el doble de reintervenciones con el AAIR (22,1% frente a 11,9%).
Dónde encaja en el tratamiento
En el síncope reflejo, el marcapasos bicameral reduce las recurrencias cuando hay asistolia: en el estudio ISSUE-3 (77 pacientes de 40 años o más con síncope neuromediado y asistolia documentada con un Holter insertable), el 25% recayó a 2 años con el marcapasos activo y el 57% con el inactivo; en el estudio BIOSync CLS (127 pacientes con asistolia en la prueba de basculación), el 16% frente al 53% (HR 0,23); en el estudio SPAIN (46 pacientes de España y Canadá con síncope vasovagal cardioinhibidor en la prueba de basculación, diseño cruzado), el 72% redujo a la mitad o más sus síncopes con la estimulación activa y el 28% con la inactiva. La guía ESC 2021 lo recomienda con clase I, nivel A en mayores de 40 años con síncope reflejo grave, recurrente e impredecible y asistolia documentada.
Para profundizar
- Artículo · 24/04/2023Marcapasos o ablación para el síncope vasovagal
- Vídeo · 03/05/2017Resultados del estudio SPAIN en el tratamiento del síncope (Alberto Esteban Fernández)
- Artículo · 27/05/2022Síncope recurrente inexplicable y bloqueo bifascicular en personas mayores: ¿holter implantable o marcapasos?
Qué pasa
Según la tabla 12 de la guía ESC 2021, las complicaciones suman del 5% al 15%: hematoma (2,1-5,3%), reintervención por el electrodo (1,0-5,9%), neumotórax (0,5-2,2%), perforación (0,3-0,7%) e infección (0,7-1,7% el primer año y 1,1-4,6% después). En la cohorte danesa de 5.918 implantes de dispositivos, el 9,5% tuvo al menos una complicación, más en mujeres, con bajo peso, en centros de menos de 750 procedimientos al año y en reintervenciones. Con doble antiagregación, la tabla 11 de la guía ESC 2021 mantiene el ácido acetilsalicílico y retira el inhibidor del P2Y12 (ticagrelor al menos 3 días antes, clopidogrel 5 y prasugrel 7); con riesgo trombótico alto (ICP en el último mes, o en los últimos 6 meses si fue por un síndrome coronario agudo) propone aplazar el implante programado o, si no se puede, mantener los dos. Con anticoagulación, el estudio BRUISE CONTROL (681 pacientes con riesgo tromboembólico ≥5% al año) encontró hematoma de la bolsa en el 3,5% sin interrumpir la warfarina y en el 16,0% con puente de heparina; el estudio BRUISE CONTROL-2 (662 pacientes), en el 2,1% tanto si se mantenía como si se interrumpía el anticoagulante directo.
Cómo se ve en la consulta
Revisión en las primeras 72 h y entre las 2 y las 12 semanas; después, cada 12 meses, o remota cada 6 meses y presencial cada 18-24 si el dispositivo mide el umbral de forma automática (tabla 13 de la guía ESC 2021); cada 3-6 meses cuando se acerca el agotamiento de la batería. En España, el 40% de los marcapasos convencionales implantados en 2025 entró en monitorización a distancia, el 96% de los generadores era compatible con la resonancia y el 24,8% de los procedimientos fueron recambios (registro de la SEC). Con un sistema compatible, la resonancia se hace siguiendo las instrucciones del fabricante (clase I, nivel A).
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2021 recomienda profilaxis antibiótica en la hora previa a la incisión (clase I, nivel A) y no hacer puente con heparina (clase III, nivel A); en las reintervenciones puede considerarse una envoltura antibiótica (clase IIb, nivel B): en el estudio WRAP-IT (6.983 recambios, revisiones, ampliaciones y TRC-D de novo), la infección mayor a 12 meses fue del 0,7% con ella y del 1,2% sin ella (HR 0,60; IC 95% 0,36-0,98). En el estudio PADIT (19.603 pacientes), añadir antibióticos alrededor del implante no redujo de forma significativa la infección: 1,03% con la pauta habitual y 0,78% con la ampliada (OR 0,77; IC 95% 0,56-1,05). Si aparece insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% y mucha estimulación ventricular, las guías ESC proponen el paso a TRC (en su ficha). La guía ESC 2024 de FA admite la ablación del nodo AV con marcapasos cuando fracasa el control intensivo de la frecuencia y del ritmo.
- IIaBAblación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos si no hay respuesta a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, o no se es candidato.
Para profundizar
- Artículo · 02/10/2026Cuidados de enfermería tras el implante de marcapasos o desfibrilador: herida, brazo, controles y educación
- Artículo · 21/05/2013Estudio BRUISE CONTROL: Implantación de marcapasos o desfibrilador sin interrumpir la anticoagulación
- Vídeo · 01/11/2023Cómo curar la herida tras el implante de un dispositivo cardiaco: marcapasos, desfibriladores... (Editores CardioTeca)