La pregunta 21 del examen MIR de 2017, el de la convocatoria 2016, no pedía el diagnóstico sino la prueba para confirmarlo: un hombre de 65 años con insuficiencia renal crónica, hipertenso y tratado con enalapril, con malestar general y náuseas, sin dolor torácico. La respuesta oficial fue la 2: análisis de sangre con ionograma, porque el ECG hace sospechar una hiperpotasemia. Javier Higueras la resuelve en el vídeo y aquí tienes su razonamiento por escrito.
ECG del MIR Convocatoria 2016 · examen 2017 Hiperpotasemia Ondas T picudas Insuficiencia renal
Las pruebas selectivas MIR se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. Esta es la pregunta 21 de la convocatoria 2016, que se examinó en 2017. La numeración es la de la versión 0 del cuaderno de examen.
1 La pregunta 21 del MIR 2017, tal como salió en el examen
Enunciado y opciones literales del cuaderno de examen.
Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?
- Coronariografía urgente.
- Análisis de sangre con ionograma.
- TC coronaria.
- Ecocardiograma transtorácico.
Antes de seguir, piénsalo unos segundos, como propone Javier en el vídeo.
2 El caso resuelto en vídeo por Javier Higueras
La pregunta y su resolución, con las diapositivas y la explicación de Javier (3 minutos).
3 Primero, la sospecha: qué dice el ECG
La pregunta es por el siguiente paso diagnóstico, así que, como dice Javier, lo primero es tener una sospecha. Esa sospecha sale de cruzar el ECG con lo que cuenta el enunciado.
Ritmo y QRS: rápido, regular y no muy ancho
El trazado parece rápido, es rítmico y los QRS no son muy anchos.
Actividad auricular: no se ve o apenas se ve
No se ve con claridad la actividad auricular: es una taquicardia con actividad auricular no visible o apenas visible.
Ondas T: altas y picudas
Las ondas T son bastante puntiagudas y bastante grandes en comparación con los QRS. Es el dato que más llama la atención.
El enunciado: riñón y fármaco
El paciente tiene insuficiencia renal crónica (problemas de excreción) y toma enalapril, un fármaco que puede producir alteraciones electrolíticas. Con esos datos y este ECG, la sospecha de Javier es una hiperpotasemia.
Taquicardia regular de QRS no muy ancho, con actividad auricular apenas visible y ondas T altas y picudas, en un paciente renal que toma enalapril.
4 Por qué la respuesta es la 2: análisis de sangre con ionograma
Las opciones 1 y 3 parten de una sospecha coronaria; la 4 es una prueba que probablemente se hará, pero no la que confirma la sospecha.
| Opción | Qué busca | ¿Encaja? |
|---|---|---|
| 1. Coronariografía urgente | Un problema coronario agudo | No: no hay dolor torácico ni elevación del ST |
| 2. Ionograma | El potasio en sangre | Sí: es la respuesta oficial |
| 3. TC coronaria | Un problema coronario | No: parte de la misma sospecha que la 1 |
| 4. Ecocardiograma | Otras causas | No es lo primero: se hará, pero después |
La coronariografía urgente está entre las opciones por un motivo: las ondas T positivas y puntiagudas son uno de los primeros signos electrocardiográficos de isquemia. Pero el enunciado deja muy claro que al paciente no le duele el pecho y, para pedir una coronariografía urgente, lo habitual es que el MIR muestre un ECG con elevación del ST, que aquí no hay. La TC coronaria responde a la misma sospecha coronaria. El ecocardiograma transtorácico probablemente se acabará haciendo para descartar otras cosas, pero no es lo primero en que se piensa.
Un paciente nefrópata, con problemas de excreción y que además toma un fármaco que puede elevar el potasio, es un candidato claro a la hiperpotasemia. El ECG es compatible con ella: en su primera fase, la hiperpotasemia produce clásicamente ondas T puntiagudas y una disminución de la actividad auricular, con ondas P más pequeñas. Por eso la respuesta es la 2: el análisis de sangre con ionograma es lo que confirma o descarta la hiperpotasemia.
Pregunta de electro y paciente renal con el potasio te la quieren clavar
Los pacientes renales tienden a acumular iones y fármacos (intoxicaciones)
5 Practica con ECG parecidos
En el Aula de ECG hay dos hiperpotasemias graves para comparar: el ECG del 8 de abril de 2019 (paciente con insuficiencia renal) y el ECG del 1 de julio de 2013 (paciente con marcapasos). Para no confundir estas ondas T con las de la isquemia, Javier repasa en una píldora qué otras cosas, además de la isquemia, producen onda T alta y picuda.
Resumen
| Concepto | Qué recordar |
|---|---|
| Pregunta | MIR convocatoria 2016 (examen 2017), pregunta 21 |
| Respuesta oficial | 2. Análisis de sangre con ionograma |
| Clave del ECG | Ondas T altas y picudas con actividad auricular apenas visible |
| Clave clínica | Insuficiencia renal crónica y enalapril, sin dolor torácico |
| Siguiente paso | Ionograma para confirmar o descartar la hiperpotasemia |
Preguntas frecuentes
¿Qué ECG cayó en la pregunta 21 del examen MIR de 2017?
Una taquicardia regular de QRS no muy ancho, con actividad auricular apenas visible y ondas T altas y puntiagudas, en un hombre de 65 años con insuficiencia renal crónica, hipertenso y tratado con enalapril, con malestar general y náuseas sin dolor torácico. Se preguntaba qué prueba pedir y la respuesta oficial fue la 2: análisis de sangre con ionograma.
¿El MIR 2016 es el examen de 2017?
Sí. Las pruebas selectivas se nombran por el año de la convocatoria y el examen se celebra a principios del año siguiente. La convocatoria 2016 corresponde al examen de 2017.
¿Cómo se sospecha una hiperpotasemia en el ECG?
En su primera fase, la hiperpotasemia produce clásicamente ondas T altas y puntiagudas y una disminución de la actividad auricular, con ondas P más pequeñas o apenas visibles. Si además el paciente tiene insuficiencia renal o toma un fármaco que puede elevar el potasio, hay que pensar en ella.
¿Qué prueba confirma una hiperpotasemia sospechada por el ECG?
Un análisis de sangre con ionograma, que mide el potasio. Fue la respuesta oficial de la pregunta 21 del examen MIR de 2017.
¿Por qué no pedir una coronariografía si hay ondas T picudas?
Porque, aunque las ondas T positivas y puntiagudas son uno de los primeros signos de isquemia, el paciente no tiene dolor torácico y el ECG no muestra elevación del ST. Con insuficiencia renal y enalapril, la sospecha es la hiperpotasemia.
Fuentes
- Ministerio de Sanidad. Cuaderno de examen y cuaderno de imágenes de las pruebas selectivas 2016 de Formación Sanitaria Especializada (Medicina), versión 0. Enunciado, opciones e imagen.
- Ministerio de Sanidad. Plantilla de respuestas correctas aprobada definitivamente por la Comisión Calificadora, pruebas selectivas 2016 (Medicina).
- Higueras J. Los ECG del MIR 2015-2025. Aula de ECG, CardioTeca. Explicación, regla nemotécnica, idea clave y vídeo.
La pregunta 21 del ECG del MIR 2017, convocatoria 2016, enseña a sospechar una hiperpotasemia y a confirmarla con un ionograma: ondas T altas y picudas y actividad auricular apenas visible en un paciente renal tratado con enalapril. Es la quinta de las 26 preguntas con electrocardiograma de los exámenes MIR de las convocatorias 2015 a 2025 que Javier Higueras resuelve en vídeo en la serie «Los ECG del MIR» del Aula de ECG de CardioTeca.
