Debate de expertos sobre la hipertensión arterial

Postura B · Objetivo más laxo y un fármaco cada vez

Javier Higueras Nafría, cardiólogo clínico y tutor de residentes de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

• Lo que recomienda la guía en el muy mayor y en el frágil. Con 85 años o más, fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática o una esperanza de vida de menos de 3 años, la guía ESC 2024 considera incierto el beneficio y propone empezar los fármacos solo desde 140/90 mmHg, vigilando de cerca la tolerancia (clase IIa, nivel de evidencia B), y un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo una sistólica de menos de 140 mmHg con 85 años o más o con hipotensión ortostática (clase IIa, nivel de evidencia C) y menos de 140/90 mmHg con fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida limitada (clase IIb, nivel de evidencia C). Para empezar, un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un bloqueante del sistema renina-angiotensina y, si hace falta, un diurético a dosis baja, y preferiblemente no un betabloqueante, salvo que otra enfermedad lo pida, ni un alfabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia B).
• Un solo fármaco para empezar. En su algoritmo, la guía ESC 2024 prefiere empezar con un solo fármaco con 85 años o más, fragilidad moderada o grave o hipotensión ortostática sintomática, y en su texto dice que empezar con dos no se aconseja en la mayoría de los muy mayores o frágiles, salvo con la presión muy alta. Del 6 al 9 de la escala clínica de fragilidad, de la fragilidad moderada a la enfermedad terminal, pide cautela y una decisión compartida para empezar o subir el tratamiento, considera razonable un solo fármaco para empezar o mantenerlo y pide vigilar la hipotensión ortostática, las caídas y la tolerancia, con la MAPA o la AMPA para decidir si se retira o se ajusta un fármaco. La guía NICE empieza con un fármaco y añade los demás de uno en uno.
• Los objetivos de otras guías desde los 80 años. La guía NICE pone el objetivo desde los 80 años por debajo de 150/90 mmHg en la consulta y por debajo de 145/85 mmHg con MAPA o AMPA. Según la guía ESC 2024, de 34 guías de hipertensión revisadas, 18 ponían en 150 mmHg el objetivo de sistólica de los mayores o los más frágiles, y cuatro lo bajaban a menos de 130 o de 120 mmHg. La guía AHA/ACC 2025 pide decidir el objetivo entre el médico, el paciente y sus cuidadores cuando la esperanza de vida es limitada o la persona vive en una residencia por la fragilidad y otras enfermedades.
• Quién entró en los estudios. El estudio SPRINT dejó fuera a quienes vivían en una residencia o tenían demencia, diabetes, un ictus previo, insuficiencia cardiaca con síntomas o una FEVI de menos del 35%, una esperanza de vida de menos de 3 años, una pérdida de peso involuntaria de más del 10% en 6 meses o una sistólica de menos de 110 mmHg al minuto de ponerse de pie. El estudio HYVET dejó fuera la demencia y a quien necesitaba cuidados de enfermería las 24 horas. En el metaanálisis del BPLTTC, solo el 1,3% de los participantes tenía 85 años o más, y en ellos el intervalo del efecto de bajar la sistólica incluyó el 1 (HR 0,99; IC 95% 0,87-1,12). La guía ESC 2024 señala que los frágiles que entraron en los estudios tenían, probablemente, una fragilidad leve como mucho.
• Los mayores de la consulta no son los de los estudios. En 24 consultas de atención primaria de Inglaterra, de 15.376 personas de 80 años o más, cumplían los criterios del estudio HYVET el 1,7% y los del SPRINT el 34,4%, y la fragilidad, la polifarmacia cardiovascular y la multimorbilidad se asociaron a no cumplirlos. Según la guía ESC 2024, los mayores de 75 años de la población general que habrían cumplido los criterios del estudio SPRINT tuvieron casi cinco veces más caídas con lesión y síncopes que su grupo de tratamiento estándar; la guía lo atribuye a un posible sesgo del participante sano y advierte de que sus resultados pueden no trasladarse por completo a los mayores que se atienden en la práctica habitual.
• Las caídas se concentran en las primeras semanas. En 90.127 personas de 65 años o más de Medicare que tuvieron una caída con lesión grave, el riesgo fue mayor en los 15 días siguientes a empezar un antihipertensivo (odds ratio 1,36; IC 95% 1,19-1,55), a añadir una familia nueva (1,16; 1,10-1,23) o a subir la dosis (1,13; 1,08-1,18), y se atenuaba después. En Ontario, en 543.572 personas de 66 años o más que empezaban un antihipertensivo, las caídas con lesión que necesitaron atención en el hospital fueron un 69% más frecuentes en los primeros 45 días que en los demás periodos de los mismos pacientes (razón de tasas 1,69; IC 95% 1,57-1,81), y casi el doble en los primeros 14 (1,94; 1,75-2,16). En el metaanálisis de Albasri, el tratamiento se asoció a más hipotensión (riesgo relativo 1,97; IC 95% 1,67-2,32) y a más síncopes (1,28; 1,03-1,59).
• Retirar fármacos es posible. En el estudio OPTIMISE, en 569 personas de 80 años o más con sistólica de menos de 150 mmHg y dos o más antihipertensivos, quitar uno no fue inferior a seguir igual para mantener la sistólica por debajo de 150 mmHg a las 12 semanas (86,4% frente a 87,7%); la sistólica fue 3,4 mmHg más alta y el 66,3% seguía sin ese fármaco. A los 4 años, los ingresos o la muerte no fueron distintos (HR ajustado 0,93; IC 95% 0,76-1,12). En el estudio RETREAT-FRAIL, en 1.048 residentes frágiles de 80 años o más con más de un antihipertensivo y sistólica de menos de 130 mmHg, retirar fármacos de forma progresiva (de 2,6 a 1,5 de media) no cambió la mortalidad (61,7% frente a 60,2%; HR ajustado 1,02; IC 95% 0,86-1,21), sin diferencias aparentes en los efectos adversos.
• Cuánto tarda el beneficio y qué se ha visto en las residencias. En un análisis de seis estudios aleatorizados con 27.414 pacientes de 60 años o más (70 de media), el tratamiento intensivo, con una sistólica objetivo de menos de 140 mmHg, redujo los episodios cardiovasculares mayores un 21% (HR 0,79; IC 95% 0,71-0,88), y hicieron falta 9,1 meses para evitar uno por cada 500 pacientes, 19,1 meses para uno por cada 200 y 34,4 meses para uno por cada 100; sus autores concluyen que puede ser adecuado con una esperanza de vida de más de 3 años, pero quizá no con menos de 1 año. En el estudio PARTAGE, observacional, con 1.127 residentes de más de 80 años (87,6 de media), una sistólica de menos de 130 mmHg con dos o más antihipertensivos se asoció a más mortalidad a 2 años (HR ajustado 1,78; IC 95% 1,34-2,37).