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ESPACIO Ablación con campo pulsado

Lo que dicen las guías sobre la ablación con campo pulsado

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G1

Ninguna guía de práctica clínica recomienda una energía de ablación: las vigentes (ESC 2024 de FA, ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 y ESC 2026 de insuficiencia cardiaca) dicen a quién se indica la ablación, cada una con su clase y su nivel. Del campo pulsado hablan las dos declaraciones científicas de 2026, que no asignan clases; están, con el consenso de expertos de 2024, en el desplegable de debajo.

Guías de práctica clínica vigentes

Qué dice

  1. R-079 · clase I, nivel de evidencia A. Ablación con catéter como primera opción de una estrategia de control del ritmo, con decisión compartida, en la FA paroxística, para reducir los síntomas, las recurrencias y la progresión de la FA.
  2. R-080 · clase IIb, nivel de evidencia C. Puede considerarse como primera opción, con decisión compartida, en pacientes seleccionados con FA persistente.
  3. R-078 · clase I, nivel de evidencia A. Recomendada en la FA paroxística o persistente resistente o intolerante a los antiarrítmicos.
  4. R-077 · clase I, nivel de evidencia C. Decisión compartida al plantear la ablación, teniendo en cuenta los riesgos del procedimiento, los beneficios probables y los factores de riesgo de recurrencia.
  5. R-081 · clase I, nivel de evidencia B. Con FA e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y alta probabilidad de taquimiocardiopatía, para revertir la disfunción ventricular. R-082 · clase IIa, nivel de evidencia B. En pacientes seleccionados con FA y FEVI reducida, para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca y prolongar la supervivencia.
  6. R-083 · clase IIa, nivel de evidencia C. Con bradicardia relacionada con la FA o pausas sinusales al terminar la FA, para mejorar los síntomas y evitar el marcapasos. R-084 · clase IIa, nivel de evidencia B. Nueva ablación ante la recurrencia, si los síntomas mejoraron tras el primer aislamiento de las venas pulmonares o tras un primer aislamiento fallido.
  7. Anticoagulación: R-085 · clase I, nivel de evidencia C. empezarla al menos 3 semanas antes si el riesgo tromboembólico es alto; R-086 · clase I, nivel de evidencia A. sin interrumpirla durante el procedimiento; R-087 · clase I, nivel de evidencia C. mantenerla al menos 2 meses después en todos, sea cual sea el resultado o la CHA2DS2-VA; R-088 · clase I, nivel de evidencia C. y después, según la CHA2DS2-VA y no según el éxito aparente; R-089 · clase IIa, nivel de evidencia B. imagen cardiaca para excluir un trombo si el riesgo es alto pese a la anticoagulación.
  8. Ninguna de sus recomendaciones nombra una energía ni un sistema. En el texto (apartado 7.2.5) cita el campo pulsado entre las tecnologías nuevas y resume el estudio ADVENT. Su FEVI reducida es la ≤40%. Las clases y los niveles, del registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a la guía de 2020, la ablación como primera opción en la FA paroxística pasa de clase IIa, nivel B, a clase I, nivel A; son nuevas la ablación por bradicardia o pausas al terminar la FA, la nueva ablación ante la recurrencia y la anticoagulación ininterrumpida durante el procedimiento.

En qué difiere de las otras

La guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 da clase 1, nivel A, a la ablación de primera línea en la FA paroxística de pacientes seleccionados, generalmente jóvenes con pocas comorbilidades, y clase 2a, nivel B-R, en la paroxística o persistente de los demás. Con FEVI reducida, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca da clase IIa, nivel C, exige tres criterios a la vez y define la FEVI reducida como <50%.

Qué dice

  1. Con FA sintomática en la que los antiarrítmicos han sido ineficaces, están contraindicados, no se toleran o no se prefieren, si se desea seguir con el control del ritmo, la ablación es útil para mejorar los síntomas (clase 1, nivel A).
  2. En pacientes seleccionados, generalmente jóvenes con pocas comorbilidades, con FA paroxística sintomática, la ablación es útil como primera línea para mejorar los síntomas y reducir la progresión a FA persistente (clase 1, nivel A). En los demás pacientes con FA paroxística o persistente sintomática en estrategia de control del ritmo, la ablación como primera línea puede ser útil para mejorar los síntomas (clase 2a, nivel B-R).
  3. El aislamiento de las venas pulmonares se recomienda como conjunto de lesiones principal en todos los pacientes, salvo que se identifique otro desencadenante (clase 1, nivel A); el valor de otras dianas, como la pared posterior, es incierto (clase 2b, nivel B-R).
  4. Con FA e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, en pacientes apropiados con tratamiento médico y una expectativa razonable de beneficio, la ablación es beneficiosa para los síntomas, la calidad de vida, la función ventricular y los resultados cardiovasculares (clase 1, nivel A); con FEVI preservada sintomática, puede ser útil para los síntomas y la calidad de vida (clase 2a, nivel B-NR).
  5. Anticoagulación: ininterrumpida con warfarina (clase 1, nivel B-NR) o continua o mínimamente interrumpida con un anticoagulante oral directo (clase 1, nivel A); al menos 3 meses después de la ablación (clase 1, nivel B-NR) y, a largo plazo, según el riesgo de ictus (clase 1, nivel B-NR).
  6. No nombra el campo pulsado ni recomienda una energía. Usa su propia nomenclatura: clases 1, 2a, 2b y 3, y niveles A, B-R, B-NR, C-LD y C-EO.

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituye a la guía AHA/ACC/HRS de 2014 y a su actualización de 2019.

En qué difiere de las otras

La guía ESC 2024 de FA da clase I, nivel A a la ablación como primera opción en toda la FA paroxística y clase IIb, nivel C en la persistente seleccionada; la ACC/AHA reserva la clase 1 de la primera línea a los pacientes seleccionados, generalmente jóvenes con pocas comorbilidades, con FA paroxística.

Qué dice

  1. R-096 · clase IIa, nivel de evidencia C. Debe considerarse la ablación con catéter de la FA en pacientes seleccionados con FA sintomática y FEVI reducida, para mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca o muerte. La nota de la recomendación exige a la vez mucha carga de FA, menos de un año de FA persistente continua y una relación clara de causa y efecto entre la FA y la insuficiencia cardiaca.
  2. R-093 · clase IIa, nivel de evidencia B1. Ablación del nodo auriculoventricular con TRC en la FA permanente muy sintomática, con mal control de la frecuencia pese al tratamiento médico y al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca, para reducir los síntomas, las limitaciones físicas, los ingresos y la mortalidad.
  3. Define la FEVI reducida como <50% (la guía ESC 2024 de FA, como ≤40%).
  4. No nombra el campo pulsado ni recomienda una energía.

Qué cambia respecto a la anterior

En la guía de 2021, la ablación debía considerarse (clase IIa, nivel B) cuando había una relación clara entre la FA y el empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardiaca, sin limitarse a la FEVI reducida; en 2026 se limita a la FEVI reducida, con los tres criterios, y el nivel pasa a C.

En qué difiere de las otras

En la FA con FEVI reducida (≤40% en la guía ESC 2024 de FA), esa guía da clase I, nivel B, a la ablación con alta probabilidad de taquimiocardiopatía y clase IIa, nivel B, en pacientes seleccionados, para reducir los ingresos y prolongar la supervivencia. La guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 da clase 1, nivel A, en pacientes apropiados con FEVI reducida y tratamiento médico.

Qué dice

  1. No es una guía. Clasifica cada consejo por colores («Advice TO DO», «May be appropriate TO DO», «Area of uncertainty» y «Advice NOT TO DO») y el tipo de evidencia como META, RAND, OBS u OPN.
  2. Ablación en la FA paroxística o persistente sintomática recurrente resistente o intolerante a al menos un antiarrítmico de clase I o III: «Advice TO DO», META. Como primer tratamiento en la FA paroxística sintomática recurrente: «Advice TO DO», META; en la FA persistente sintomática: «Area of uncertainty», OPN.
  3. Con FA y disfunción sistólica que se sospecha causada por la arritmia, para mejorar la función ventricular: «Advice TO DO», META. En pacientes seleccionados con FEVI reducida, para reducir los ingresos cardiovasculares y prolongar la supervivencia: «May be appropriate TO DO», META.
  4. Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en toda ablación de FA: «Advice TO DO», META. Aislamiento de la pared posterior en la nueva ablación de la FA persistente: «Area of uncertainty», META.
  5. Anticoagulación al menos 2 meses después de la ablación, y después según las guías, sea cual sea el resultado aparente del procedimiento: «Advice TO DO», OPN.
  6. No da ningún consejo sobre la energía. Describe el campo pulsado como una fuente de energía nueva («novel emerging and promising»), con el estudio ADVENT como único estudio aleatorizado publicado entonces.

Qué cambia respecto a la anterior

Actualiza el consenso de 2017 de la HRS, la EHRA, la ECAS, la APHRS y la SOLAECE.

En qué difiere de las otras

En la primera línea de la FA persistente, la guía ESC 2024 de FA da clase IIb, nivel C y el consenso habla de «área de incertidumbre».

Qué dice

  1. No es una guía formal y no asigna clases ni niveles. Su comité de 11 miembros votó 33 recomendaciones, unas formuladas como «recomendamos» y otras como «sugerimos», y publica el recuento de cada una.
  2. Recomienda el campo pulsado como energía inicial preferente en los pacientes a los que se aíslan las venas pulmonares (8 de 11 votos).
  3. Recomienda hacer el procedimiento preferentemente con anestesia general, con la sedación profunda como alternativa razonable (9 de 11), y que el número total de aplicaciones sea el mínimo razonable para limitar efectos adversos como la hemólisis (10 de 11).
  4. Sugiere preferir la radiofrecuencia en el istmo cavotricuspídeo y en la línea mitral posterior por el riesgo de espasmo coronario (9 de 11). Si se aplica campo pulsado cerca de las coronarias, recomienda nitroglicerina intravenosa (10 de 11), vigilar el ST con un ECG de 12 derivaciones (11 de 11) y tener acceso urgente a una coronariografía (11 de 11).
  5. Recomienda revisar los dispositivos implantables antes y después del procedimiento (10 de 11) y reprogramar los de los pacientes en riesgo, como los dependientes del marcapasos o los portadores de DAI (11 de 11).

Qué cambia respecto a la anterior

Está dedicada entera al campo pulsado: sus bases físicas, el procedimiento, las complicaciones y su uso fuera de la FA. La elaboró la HRS con la EHRA, que la refrendó.

En qué difiere de las otras

Ninguna guía de práctica clínica recomienda una energía. La declaración EHRA 2026 apoya el campo pulsado como tecnología de primera línea para el aislamiento de las venas pulmonares, como posición de su comité.

Qué dice

  1. No asigna clases ni niveles: da consejos prácticos para el procedimiento y la formación y señala lo que falta por estudiar.
  2. Según su comité, el campo pulsado está establecido en la primera ablación de la FA paroxística; en la FA persistente y en las nuevas ablaciones hacen falta más datos, incluidos estudios aleatorizados.
  3. Resume cinco estudios aleatorizados frente a la radiofrecuencia o la crioablación (ADVENT, SINGLE SHOT CHAMPION, BEAT PAROX-AF, InsightPFA y SPHERE Per-AF). En conjunto, según la declaración, la ausencia de recurrencias fue similar entre técnicas, sin superioridad salvo en SINGLE SHOT CHAMPION, sin diferencias en la carga de FA, la calidad de vida ni el uso de recursos, y con procedimientos más cortos con campo pulsado en todos.
  4. Considera razonable en la práctica un periodo de blanqueo de un mes tras el campo pulsado y pide reconsiderar su uso en los estudios.
  5. Pide adoptar cada sistema con cautela y según sus propios estudios, porque varían el diseño del catéter, la onda y la dosis, y que los fabricantes publiquen las ondas y los detalles técnicos.
  6. Anticoagulación ininterrumpida durante al menos 2 meses tras la ablación y, después, según la CHA2DS2-VA.

Qué cambia respecto a la anterior

Es una declaración de la EHRA que firman con ella la HRS, la APHRS, la LAHRS y la Sociedad Canadiense del Ritmo Cardiaco.

En qué difiere de las otras

La declaración HRS/EHRA 2026 formula la preferencia por el campo pulsado como recomendación votada (8 de 11); esta, como posición de su comité.

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