Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
Sacubitrilo/valsartán frente a un IECA o un ARA-II, con los datos de los estudios que los compararon, y el medicamento original frente a los genéricos autorizados.
Frente a qué se ha comparado. Sacubitrilo/valsartán sustituye al IECA o al ARA-II, nunca se suma a ellos. Aquí, frente a enalapril (el comparador de PARADIGM-HF) y los demás estudios frente a un IECA o un ARA-II, cada uno con su población, y el medicamento original frente a los genéricos autorizados. Diferencias, sin juicios.
Frente a un IECA
- PARADIGM-HF: enalapril, FEVI ≤40%
- PIONEER-HF: en el ingreso
- PARALLEL-HF: Japón
- PARACHUTE-HF y ANSWER-HF: enfermedad de Chagas
- PANORAMA-HF: niños
- PARADISE-MI: ramipril, tras el infarto
Frente a un ARA-II
- LIFE: valsartán, FEVI ≤35% y clase IV
- PRIME: valsartán, insuficiencia mitral funcional
- PARAGON-HF: valsartán, FEVI ≥45%
- PARAGLIDE-HF: valsartán, FEVI >40%
- UK HARP-III: irbesartán, enfermedad renal crónica
- PARAMETER: olmesartán, hipertensión
- PARABLE: valsartán, pre-insuficiencia cardiaca
Frente a enalapril, el IECA de PARADIGM-HF Sacubitrilo/valsartán y enalapril · diferencias, sin juicios
| Sacubitrilo/valsartán | Enalapril | |
|---|---|---|
| Indicación en insuficiencia cardiaca ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, en adultos; en niños y adolescentes desde el año de edad, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática; prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en la disfunción ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección ≤35%) |
| Dosis de inicio y objetivo apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2026 | 49/51 mg dos veces al día, y se dobla a las 2-4 semanas hasta 97/103 mg dos veces al día. 24/26 mg si no tomaba IECA ni ARA-II o los tomaba a dosis bajas (y entonces se dobla cada 3-4 semanas), con filtrado menor de 30 o con insuficiencia hepática moderada; a considerar con sistólica de 100 a 110 mmHg o con filtrado de 30 a 60 | 2,5 mg al día bajo supervisión; subida gradual en 2 a 4 semanas hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg al día, en una o dos tomas; máximo 40 mg al día en dos tomas. Tabla 11: 2,5 mg dos veces al día → 10-20 mg dos veces al día |
| Antes de empezar y con el filtrado bajo apartado 4.2 | No iniciar con sistólica menor de 100 mmHg ni con potasio mayor de 5,4 mmol/L; 36 horas sin IECA. Con filtrado de 30 a 60, considerar la mitad de la dosis inicial; por debajo de 30, precaución y mitad de dosis | Con aclaramiento de creatinina de 30 a 80 mL/min, dosis inicial de 5-10 mg; de 10 a 30, 2,5 mg; con 10 o menos, 2,5 mg los días de diálisis |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Hipersensibilidad; uso con un IECA (36 horas); antecedente de angioedema con un IECA o un ARA-II; angioedema hereditario o idiopático; aliskireno en diabetes o con filtrado menor de 60; insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis; segundo y tercer trimestre del embarazo | Hipersensibilidad a enalapril o a otro IECA; antecedente de angioedema con un IECA; angioedema hereditario o idiopático; segundo y tercer trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o con filtrado menor de 60; combinación con sacubitrilo/valsartán, y 36 horas de separación al cambiar en cualquiera de los dos sentidos |
| En el seguimiento ficha técnica y guía ESC 2026, tabla S5 | El BNP no sirve para el seguimiento (es sustrato de la neprilisina): se usa NT-proBNP. En PARADIGM-HF, frente a enalapril: hipotensión, 17,6% frente a 11,9%; hiperpotasemia, 11,6% frente a 14,0%; insuficiencia renal, 10,1% frente a 11,5%; angioedema, 0,5% frente a 0,2% (apartado 4.8) | Bioquímica (urea, creatinina, potasio) 1-2 semanas después de empezar y de cada subida, como con el INRA; si aparece tos seca atribuible al IECA y resulta molesta, la guía recomienda sustituirlo por un ARA-II |
| Estudios en insuficiencia cardiaca | PARADIGM-HF (2014): frente a enalapril 10 mg cada 12 horas, 8.442 pacientes con FEVI ≤40% (≤35% tras una enmienda); muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, HR 0,80 (IC 95% 0,73-0,87) · Ver en el mapa de estudios | CONSENSUS (1987): frente a placebo en clase IV, 253 pacientes; mortalidad a 6 meses del 26% frente al 44%. SOLVD-Treatment (1991): 2.569 pacientes con FEVI ≤35%; riesgo de muerte −16% |
| Guía ESC 2026 | Un IECA o un INRA en la FEVI reducida sintomática: clase I, nivel de evidencia A (R-034); cambiar de un IECA o un ARA-II a un INRA: clase I, nivel de evidencia B1 (R-035) | Un IECA o un INRA en la FEVI reducida sintomática: clase I, nivel de evidencia A (R-034); la guía recomienda cambiar del IECA al INRA (R-035: clase I, nivel de evidencia B1); en la FEVI preservada, un IECA, un ARA-II o un INRA pueden considerarse (R-044: clase IIb, nivel de evidencia C) |
| Situación en España CIMA | El medicamento original, comercializado; 13 genéricos autorizados, ninguno comercializado (15/10/2026); dos informes de posicionamiento terapéutico de la AEMPS, de adultos (2016) y de niños (2024): ver acceso en España | Medicamento genérico, de varios laboratorios |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Los estudios que lo compararon con un IECA cada uno con su población
Cada fila es un estudio, con su población y su objetivo: los resultados no se suman ni se comparan entre sí.
| Estudio | A quién incluyó | Frente a | Resultado principal |
|---|---|---|---|
| PARADIGM-HF2014 | 8.442 pacientes ambulatorios; FEVI ≤40% (≤35% tras una enmienda); clase II-IV | Enalapril 10 mg cada 12 horas | Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca: HR 0,80 (IC 95% 0,73-0,87) |
| PIONEER-HF2019 | 881 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada con FEVI ≤40%, ya estabilizados | Enalapril | Cambio del NT-proBNP: razón 0,71 (IC 95% 0,63-0,81) |
| PARALLEL-HF2021 | 225 pacientes japoneses; FEVI ≤35%; clase II-IV | Enalapril 10 mg cada 12 horas | Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca: HR 1,09 (IC 95% 0,65-1,82); no significativo |
| EVALUATE-HF2019 | 464 pacientes; FEVI ≤40% | Enalapril, 12 semanas | Rigidez aórtica: diferencia −2,2 dyn·s/cm⁵ (IC 95% −17,6 a 13,2); no significativa |
| PARACHUTE-HF2026 | 922 pacientes con enfermedad de Chagas; FEVI ≤40%; NT-proBNP elevado | Enalapril, abierto | Objetivo jerárquico: razón de victorias 1,52 (IC 95% 1,28-1,82), sin diferencia significativa en los eventos clínicos |
| ANSWER-HF2026 | 190 pacientes con miocardiopatía chagásica crónica; FEVI <40%; clase II-IV | Enalapril | Cambio de la FEVI a 6 meses: diferencia 0,9 puntos (IC 95% −0,9 a 2,6); no significativa |
| PANORAMA-HF2024 | 375 niños de 1 mes a menos de 18 años con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sistémico | Enalapril | Rango global a 52 semanas: odds de Mann-Whitney 0,91 (IC 95% 0,72-1,14); no significativo |
| PARADISE-MI2021 | 5.661 pacientes con infarto agudo complicado con FEVI ≤40%, congestión pulmonar o las dos | Ramipril 5 mg cada 12 horas | Muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca incidente: HR 0,90 (IC 95% 0,78-1,04); no significativo |
PARADISE-MI es tras el infarto, fuera de la indicación de la ficha técnica; PANORAMA-HF, en niños. El detalle de cada estudio (qué preguntó, qué encontró y qué cambió en la consulta), en el mapa de estudios.
Mapa de estudios de este ESPACIO: resúmenes de PubMed y fichas de ClinicalTrials.gov, comprobados el 15/10/2026.Frente a un ARA-II cada estudio con su población
Sacubitrilo/valsartán lleva un ARA-II, el valsartán, y sustituye al que tomara el paciente: nunca se combina con otro ARA-II ni con un IECA (ficha técnica, 4.2). Desde un ARA-II se puede empezar sin intervalo; las 36 horas son con un IECA, en los dos sentidos.
Su valsartán es más biodisponible que el de otras formulaciones: «26 mg, 51 mg, y 103 mg de valsartán en sacubitrilo/valsartán es equivalente a 40 mg, 80 mg y 160 mg de valsartán en otras formulaciones en comprimidos, respectivamente» (ficha técnica, 5.2).
El estudio en el que se apoya la indicación del adulto, PARADIGM-HF, lo comparó con enalapril, no con un ARA-II. Los estudios frente a un ARA-II son de otras poblaciones o con objetivos intermedios, cada uno con la suya:
Con la FEVI por debajo del 50%, cada estudio con su umbral
| Estudio | A quién incluyó | Frente a | Resultado principal |
|---|---|---|---|
| LIFE2022 | 335 pacientes con FEVI ≤35% y síntomas de clase IV | Valsartán | NT-proBNP (área bajo la curva en 24 semanas): razón 0,95 (IC 95% 0,84-1,08); no significativo |
| PRIME2019 | 118 pacientes con insuficiencia mitral funcional; FEVI de más del 25% y menos del 50%; clase II-III | Valsartán | Orificio regurgitante efectivo a 12 meses: −0,058 frente a −0,018 cm² (p = 0,032) |
Con la FEVI por encima del 40%, cada estudio con su umbral
| Estudio | A quién incluyó | Frente a | Resultado principal |
|---|---|---|---|
| PARAMOUNT2012 · fase 2 | 301 pacientes; FEVI ≥45%; clase II-III; NT-proBNP >400 pg/mL | Valsartán | NT-proBNP a las 12 semanas: razón 0,77 (IC 95% 0,64-0,92) |
| PARAGON-HF2019 | 4.822 pacientes; FEVI ≥45%; clase II-IV; péptidos elevados y cardiopatía estructural | Valsartán 160 mg cada 12 horas | Total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular: razón de tasas 0,87 (IC 95% 0,75-1,01); no significativa |
| PERSPECTIVE2024 | 592 pacientes; FEVI >40%; clase II-IV | Valsartán, 3 años | Puntuación cognitiva global: diferencia −0,018 (IC 95% −0,123 a 0,087) |
| PARAGLIDE-HF2023 | 466 pacientes; FEVI >40%; en los 30 días siguientes a un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca | Valsartán | Cambio del NT-proBNP: razón 0,85 (IC 95% 0,73-0,999) |
La FEVI preservada no está en la indicación de la ficha técnica. Entre el 41 y el 49%, la ficha técnica no fija un umbral (PARADIGM-HF se hizo con FEVI ≤40%) y la guía ESC 2026 la llama reducida. PARALLAX (2.572 pacientes con FEVI >40%) no entra en esta tabla: lo comparó con el tratamiento de cada paciente según el que tomaba antes (enalapril, valsartán o placebo), no con un solo fármaco.
Fuera de la insuficiencia cardiaca
| Estudio | A quién incluyó | Frente a | Resultado principal |
|---|---|---|---|
| UK HARP-III2018 | 414 pacientes con enfermedad renal crónica y filtrado de 20 a 60 mL/min/1,73 m² | Irbesartán 300 mg al día | Filtrado medido a los 12 meses: 29,8 frente a 29,9 mL/min/1,73 m², sin diferencia |
| PARAMETER2017 | 454 pacientes de 60 años o más con hipertensión sistólica y presión de pulso >60 mmHg | Olmesartán | Presión sistólica aórtica central a las 12 semanas: −3,7 mmHg frente a olmesartán (p = 0,010) |
| PARABLE2023 | 250 personas asintomáticas de 40 años o más con hipertensión o diabetes, péptidos elevados, aurícula izquierda dilatada y FEVI >50% | Valsartán | Volumen máximo indexado de la aurícula izquierda a los 18 meses: +6,9 frente a +0,7 mL/m² (p < 0,001): aumentó más con sacubitrilo/valsartán |
Guía ESC 2026: un ARA-II en la FEVI reducida sintomática si no se tolera un IECA o un INRA, clase I, nivel de evidencia A (R-036); cambiar de un IECA o un ARA-II a un INRA, clase I, nivel de evidencia B1 (R-035).
Ficha técnica de sacubitrilo/valsartán, apartados 4.2 y 5.2 (CIMA, copia del 15/10/2026); los estudios, con las cifras del mapa de estudios de este ESPACIO; registro de recomendaciones de la guía ESC 2026. El cambio desde un IECA o un ARA-II, paso a paso, en el manejo práctico.El medicamento original y los genéricos autorizados Medicamento original y genéricos autorizados · diferencias, sin juicios
Es la pregunta «similares» de las búsquedas. En CIMA, el código ATC de sacubitrilo/valsartán (C09DX04) solo reúne este medicamento: el original, sus genéricos y su importación paralela (62 registros, 15/10/2026). Los demás fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina son los IECA y los ARA-II, con las comparaciones de arriba.
| Medicamento original | Genéricos autorizados | |
|---|---|---|
| Principios activos, dosis y forma | Igual en los dos: Sacubitrilo/valsartán en comprimidos recubiertos con película de 24/26, 49/51 y 97/103 mg | |
| Qué demostró para autorizarse | Su eficacia y su seguridad en estudios clínicos: PARADIGM-HF en adultos; en niños, PANORAMA-HF y la extrapolación de los datos del adulto | Su bioequivalencia con el medicamento original, por estudios de biodisponibilidad |
| Lo que puede cambiar | — | Los excipientes, el aspecto del comprimido y el nombre, que lleva las siglas EFG |
| Ficha técnica y prospecto | Los autorizados con el medicamento | Iguales a los del original, salvo, en casos muy concretos, una indicación cubierta por una patente, que el genérico omite |
| Quién lo autorizó | La Comisión Europea, por el procedimiento centralizado, en 2015 | La AEMPS, entre octubre de 2025 y marzo de 2026: 13 genéricos, 39 presentaciones |
| Comercializado CIMA, 15/10/2026 | Sí, las 6 presentaciones | Ninguno |
Lo que exige la ley a un genérico
La ley llama medicamento genérico a
«Todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad.»
Texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos, artículo 2.g (BOE, texto consolidado del 31/07/2026).Cómo se mide la bioequivalencia, en palabras de la AEMPS
«Sólo se puede concluir bioequivalencia si todo el intervalo de confianza al 90% de los cocientes entre genérico y referencia para AUC y Cmax están incluidos dentro del margen 0,80 y 1,25.»
Los estudios de bioequivalencia los evalúa la Unidad de Farmacocinética de la AEMPS, y el informe público de evaluación de cada medicamento que autoriza, con esos estudios, está en CIMA junto a su ficha técnica.
García Arieta A, Hernández García C, Avendaño Solá C (AEMPS), Inf Ter Sist Nac Salud 2010; nota informativa de la AEMPS 8/2012 (18/07/2012).Cuándo se podrán dispensar
Hoy, ninguno: ningún genérico está comercializado (CIMA, 15/10/2026) ni figura en el Nomenclátor de facturación de octubre de 2026. Cuando lo estén, la ley fija cómo se dispensa en el SNS: «Cuando la prescripción se realice por principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento de precio más bajo de su agrupación homogénea» (artículo 87.4); y «Cuando la prescripción se realice por denominación comercial, si el medicamento prescrito tiene un precio superior al precio menor de su agrupación homogénea, el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de precio más bajo de su agrupación homogénea» (artículo 89.5).
CIMA no lo marca como medicamento no sustituible, la excepción del artículo 89.4.
Texto refundido de la Ley de garantías, artículos 87 y 89 (BOE, texto consolidado del 31/07/2026); CIMA (AEMPS), 15/10/2026. La situación de cada genérico en CIMA y en BIFIMED, y la financiación, en acceso en España.Para profundizar
- NormaReal Decreto Legislativo 1/2015: texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (BOE)
- AEMPSRegulación de los medicamentos genéricos: evidencias y mitos (Inf Ter Sist Nac Salud 2010)
- AEMPSPosición de la AEMPS respecto a las garantías de los medicamentos genéricos (18/07/2012)