Debate de expertos sobre lípidos

Postura A · A todos los adultos, una vez en la vida

Leopoldo Pérez de Isla, cardiólogo del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) y coautor del estudio del registro español SAFEHEART sobre la lipoproteína(a) en el cribado familiar de la hipercolesterolemia familiar

• Lo que recomiendan las guías. La guía ACC/AHA 2026 recomienda medir la lipoproteína(a) al menos una vez en todos los adultos para valorar el riesgo cardiovascular (clase 1, nivel de evidencia B-NR). La guía ESC/EAS 2019 dice que debe considerarse medirla al menos una vez en la vida de cada adulto (clase IIa, nivel de evidencia C), y su actualización de 2025, que en todos los adultos una cifra por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) debe considerarse un factor que aumenta el riesgo (clase IIa, nivel de evidencia B); propone pedirla en el primer perfil lipídico o, si ya se han hecho otros, en el siguiente. El consenso de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis de 2022 recomienda medirla al menos una vez en el adulto, y el de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) de 2024 propone hacerlo a toda la población una vez en la vida, con el primer perfil lipídico.
• Una sola determinación basta. Según la actualización de 2025, la concentración de lipoproteína(a) depende de la genética en más del 90%. El consenso de la SEA de 2024 recoge que se mantiene parecida a lo largo de la vida, que los cambios en el estilo de vida apenas la modifican y que, en general, no hace falta repetirla: lo justifica en la insuficiencia renal avanzada y el síndrome nefrótico y, con una cifra en el límite, si se midió en la infancia, en el embarazo, con una enfermedad del hígado o del tiroides, en una sepsis o un proceso inflamatorio agudo importante, y después de la menopausia.
• Es frecuente. Según la actualización de 2025, al menos el 20% de la población supera los 50 mg/dL (105 nmol/L), la cifra a partir de la cual el riesgo es clínicamente importante. En el estudio de Rotterdam, con 5.129 participantes de la población general, la tenían por encima de 150 nmol/L el 13,5% de los que tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica y el 20,2% de los que tenían un calcio valvular aórtico por encima de 300, el doble que en la población general.
• El riesgo sigue a cualquier edad. En el estudio de Copenhague, una cohorte de prevención primaria de 103.341 personas de 20 a 100 años seguida una mediana de 12,5 años, cada 50 mg/dL (105 nmol/L) más de lipoproteína(a) aumentó el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en una proporción parecida a todas las edades y en los dos sexos (HR de 1,12 a 1,18). El aumento absoluto creció con la edad: de 0,3 eventos por 1.000 personas-año entre los 20 y los 49 años a 4,5 entre los 80 y los 100.
• Un riesgo como el de la hipercolesterolemia familiar. La guía ESC/EAS 2019 justifica medirla una vez a cada adulto para encontrar a quien la tiene heredada por encima de 180 mg/dL (430 nmol/L), cuyo riesgo a lo largo de la vida puede equipararse al de la hipercolesterolemia familiar heterocigota. Según la actualización de 2025, su relación con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y con la estenosis aórtica es probablemente causal, y los riesgos más altos son los de infarto y de estenosis aórtica.
• La familia. En el registro español SAFEHEART se estudió a 2.927 familiares de 755 casos índice con hipercolesterolemia familiar. Medir también la lipoproteína(a) (elevada, 50 mg/dL o más) encontró un caso nuevo por cada 2,4 familiares estudiados cuando el caso índice tenía las dos alteraciones, y uno por cada 5,8 cuando solo tenía la hipercolesterolemia familiar. En 5 años, frente a quienes no tenían ninguna de las dos, el riesgo de un evento cardiovascular aterosclerótico o de muerte fue mayor con la hipercolesterolemia familiar (HR 2,47), con la lipoproteína(a) elevada (HR 3,17) y, sobre todo, con las dos (HR 4,40). La guía ACC/AHA 2026 recomienda estudiarla en los familiares de primer grado de quien tiene hipercolesterolemia familiar, enfermedad cardiovascular prematura o lipoproteína(a) alta (clase 1, nivel de evidencia B-NR).
• La cifra cambia lo que se hace. Con la lipoproteína(a) alta, la actualización de 2025 considera razonable controlar antes los factores de riesgo y bajar más el cLDL, según el riesgo absoluto y la cifra, y animar a tomar una estatina de alta intensidad a quien tiene un riesgo suficientemente alto. La guía ACC/AHA 2026 recomienda, desde 50 mg/dL (125 nmol/L), un control óptimo y precoz de los factores de riesgo modificables (clase 1, nivel de evidencia B-NR) y, en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica que no llega a los objetivos de cLDL con la estatina a la dosis máxima tolerada, añadir un anticuerpo anti-PCSK9 con beneficio cardiovascular demostrado (clase 1, nivel de evidencia B-R).
• Hoy apenas se mide. En una red de historias clínicas de 141 millones de pacientes de 144 organizaciones sanitarias de varios países, la proporción de pacientes con una determinación de lipoproteína(a) en el año pasó del 0,009% en 2015 al 0,032% en 2023. En 2023 no llegaba al 1% en ninguno de los grupos de riesgo alto estudiados (enfermedad coronaria, 0,85%; estenosis aórtica, 0,56%), salvo en quienes tenían antecedentes familiares de enfermedad coronaria (1,29%). En España, según el estudio Batary (49 laboratorios, 2022), casi el 30% de los médicos de atención primaria no tenía acceso a pedirla.