Los algoritmos de primaria, en una pantalla

Disnea de reposo, saturación de oxígeno por debajo del 90%, hipotensión o signos de hipoperfusión (extremidades frías y sudorosas, confusión, oliguria), síncope, dolor torácico o una arritmia rápida.

Si se sospecha una descompensación, la guía pide valorar la congestión y la hipoperfusión en el primer contacto y que lo que se haga antes del hospital no retrase el traslado (apartados 7.2 y 7.4.1).

Se piensa en una insuficiencia cardiaca ante disnea, ortopnea, cansancio o edemas (en el muy mayor, también con síntomas atípicos) y en quien ya toma un diurético por edemas sin ese diagnóstico; los signos más específicos son la presión venosa yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, el tercer ruido y el latido de la punta desplazado (tabla 7 de la guía ESC 2026; consenso de 2023 de la HFA de la ESC).

Ante la sospecha, la guía ESC 2026 recomienda el péptido natriurético, interpretado según la edad, la obesidad y los demás factores que lo alteran, el ECG de 12 derivaciones, la radiografía de tórax y una analítica con hemograma, filtrado y cociente albúmina/creatinina, iones, función hepática y tiroidea, HbA1c, lípidos y estado del hierro (las cuatro, clase I, nivel C).

Un ECG normal hace muy improbable una FEVI del 40% o menos, pero el ECG es normal en el 35-45% de los pacientes con FEVI preservada; la fibrilación auricular, un bloqueo de rama, el eje desviado a la izquierda, la hipertrofia ventricular izquierda o los signos de un infarto previo apoyan la sospecha (consenso de la HFA de 2023).

NT-proBNP elevado desde 125 pg/mL por debajo de 50 años, desde 250 de 50 a 74 y desde 500 a partir de 75; el BNP, desde 35 (figura 4).

Lo suben la edad, la fibrilación auricular, la enfermedad renal o la anemia grave; lo bajan la obesidad y el tratamiento con IECA, ARA-II o ARNI, betabloqueante, ARM o iSGLT2 (tabla 9).

La anamnesis y la exploración dirigida (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO) buscan las causas graves: el síndrome coronario agudo (sudor, hipotensión, taquicardia, crepitantes), la disección aórtica (dolor brusco y desgarrador hacia la espalda, diferencia de pulsos entre las extremidades), la tromboembolia pulmonar (taquicardia con disnea), el neumotórax, la rotura esofágica y la pericarditis o la miocarditis (roce, dolor que aumenta al tumbarse).

Un dolor de reposo, prolongado o recurrente que ya ha cedido mantiene la sospecha aunque el paciente llegue sin dolor y con el ECG normal.

Mientras llega la ambulancia se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (ESC 2023, clase I, nivel A), nitroglicerina sublingual si el dolor sigue y no está contraindicada y oxígeno solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C); se monitoriza con el desfibrilador al lado (clase I, nivel B) y los ECG van con el paciente.

La nitroglicerina no se da con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, sospecha de infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida ni con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas (ESC 2023).

Sus fichas técnicas la contraindican también con riociguat y en el shock, la miocardiopatía obstructiva, la estenosis mitral, la pericarditis constrictiva, la hipovolemia, la anemia grave, la hipertensión intracraneal y el aumento de la presión intraocular.

Salvo que la causa no cardiaca sea evidente, la guía ESC 2024 recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo a quien consulta por dolor torácico, mejor durante el episodio o justo después (clase I, nivel C).

Hacen urgente el ECG la elevación persistente del ST o sus equivalentes, el descenso del ST, las alteraciones de la onda T y el bloqueo de rama izquierda nuevo. Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo: si el primero no es diagnóstico y el dolor sigue, la sospecha es alta o el paciente empeora, se repite (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO).

La escala HEART, que tiene su calculadora en CardioTeca, es de urgencias: se calcula con la primera troponina y no se usa en la consulta, donde, con sospecha de síndrome coronario agudo, retrasar el traslado para medir la troponina es perjudicial (AHA/ACC 2021, clase 3: perjuicio, nivel C-LD).

En el dolor estable, la ESC 2024 da un punto a cada uno de estos tres rasgos: molestia opresiva detrás del esternón o en el cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo; que aparece o empeora con el estrés físico o emocional; y que se alivia con reposo o con nitratos en 5 minutos o menos. Si el síntoma principal es la disnea de esfuerzo, cuenta 2 puntos (figura 4).

La figura cruza esa puntuación con el sexo, la edad y el número de factores de riesgo (antecedente familiar precoz, es decir, un familiar de primer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años o mujer antes de los 65; tabaquismo actual o pasado; dislipemia; hipertensión y diabetes). La probabilidad es muy baja con el 5% o menos, baja de más del 5% al 15%, moderada de más del 15% al 50%, alta de más del 50% al 85% y muy alta por encima del 85% (figura 6).

La figura no pasa del 45%: la probabilidad se ajusta, a juicio clínico porque la guía no da cifras para hacerlo, con ondas Q o cambios del ST-T en el ECG en reposo, una ergometría anormal, disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares, enfermedad arterial periférica o calcio coronario en un TC previo (figura 5, clase I, nivel C), o con síntomas muy sugestivos.

Con probabilidad muy baja, del 5% o menos, debe considerarse diferir más pruebas (clase IIa, nivel B). De más del 5% al 50% se recomienda el TC coronario (clase I, nivel A); de más del 5% al 15% debe considerarse el score de calcio para reclasificar (clase IIa, nivel B); de más del 15% al 85%, una prueba de imagen de isquemia (ecocardiograma, SPECT, PET o resonancia de estrés; clase I, nivel B); y por encima del 85%, la coronariografía (clase I, nivel C).

Un síncope durante el esfuerzo o tumbado, precedido de palpitaciones o con el ECG alterado pide una evaluación urgente, no una consulta programada: son criterios mayores de alto riesgo de la guía ESC 2018 (tabla 6), como el que ocurre con una cardiopatía estructural o coronaria grave o con dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición; el presíncope se valora con el mismo cuidado que el síncope.

En la exploración se miden la presión y la frecuencia tumbado y durante 3 minutos de pie, mejor con esfigmomanómetro que con un tensiómetro automático, y se buscan los cuatro hallazgos de alto riesgo: sistólica por debajo de 90 mmHg sin explicación, sospecha de hemorragia digestiva en el tacto rectal, bradicardia persistente por debajo de 40 lpm en vigilia y sin entrenamiento físico y soplo sistólico no diagnosticado.

Se hace un ECG de 12 derivaciones a todos y, si las palpitaciones duran, durante el episodio, que es lo que da el diagnóstico de certeza (documento de posición de la EHRA de 2011); en el síncope, un ECG normal es un rasgo de bajo riesgo, pero no descarta un bloqueo AV paroxístico (la lectura del trazado y lo que no puede esperar, en el problema 13, el ECG en el centro de salud).

Para la guía ESC 2018 de síncope, hacen muy probable un síncope arrítmico, entre otros hallazgos del ECG, una bradicardia sinusal persistente por debajo de 40 lpm o pausas de más de 3 segundos en vigilia y sin entrenamiento físico, un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, un bloqueo de rama alternante o una taquicardia ventricular (clase I, nivel C).

La guía ESC 2018 de síncope distingue en la anamnesis el síncope reflejo, el ortostático y el cardiaco: da por muy probable el vasovagal si lo desencadenan el dolor, el miedo o estar de pie y lo precede un pródromo típico de palidez, sudor o náuseas (clase I, nivel C).

El registro del ritmo se elige por la frecuencia de los episodios: Holter con un síncope o un presíncope al menos una vez por semana (clase IIa, nivel B), holter externo de eventos si pasan 4 semanas o menos entre ellos (clase IIa, nivel B) y holter implantable pronto en el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con probabilidad de repetirse mientras dure la batería (clase I, nivel A).

Según la frecuencia de los síntomas, la guía ESC 2021 de estimulación (adaptada de la de síncope) propone un Holter de 24 horas si son diarios, de 24 a 72 horas si son cada 2 o 3 días, de 7 días, un holter externo de eventos o un parche si son semanales, el holter externo, el parche o un registrador de mano si son mensuales y el holter implantable si son de menos de una vez al mes; un reloj que solo mide el pulso no da un ECG ni el diagnóstico (guía ESC 2024 de fibrilación auricular).

La carga de extrasístoles ventriculares es el porcentaje de latidos del Holter que son extrasístoles: desde el 10% pueden deteriorar la función ventricular y por encima del 20% el riesgo es mayor; como cambia de un día a otro, con la FEVI baja y menos del 10% se busca otra miocardiopatía y se repite el Holter; en las auriculares, el consenso EHRA de 2019 llama carga alta a más de 500 en 24 horas.

Con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica (clase I, nivel C).

Desde los 65 años se comprueba el ritmo cardiaco en cada visita, también al tomar la presión, y un pulso irregular se confirma con un ECG de 12 derivaciones (guía ESC 2024, clase I, nivel C para comprobar el ritmo y clase I, nivel A para confirmarlo con el ECG).

El diagnóstico exige un ECG, el de 12 derivaciones o el trazado de un dispositivo de una o de varias derivaciones (clase I, nivel A), revisado por un médico (clase I, nivel B).

En el ECG no hay ondas P regulares y los intervalos RR no siguen ningún patrón, salvo que haya un bloqueo auriculoventricular. Vale un ECG de 12 derivaciones, que dura 10 segundos, con la arritmia en todo el trazado, o 30 segundos o más en un dispositivo de una o de varias derivaciones, una cifra de consenso con poca prueba detrás (guía ESC 2024, apartados 3.1 y 3.2).

Con un sangrado activo, interrumpir la anticoagulación y buscar la causa hasta resolverla (clase I, nivel C).

Sin una anticoagulación adecuada o un ecocardiograma transesofágico, la cardioversión precoz no se recomienda si la arritmia dura más de 24 horas o si hay margen para esperar a que ceda sola (clase III, nivel C).

El riesgo de ictus se mide con la CHA₂DS₂-VA: con 2 o más puntos se recomienda anticoagular (clase I, nivel C para el umbral y clase I, nivel A para la anticoagulación) y con 1 debe considerarse (clase IIa, nivel C); con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca se anticoagula sea cual sea la puntuación (clase I, nivel B).

La CHA₂DS₂-VA da 1 punto por insuficiencia cardiaca (síntomas y signos con cualquier FEVI, o FEVI del 40% o menos sin síntomas), hipertensión, diabetes, enfermedad vascular y edad de 65 a 74 años, y 2 por edad de 75 años o más y por ictus, accidente isquémico transitorio o embolia arterial previos (tabla 10 de la guía ESC 2024).

Del sangrado, se valoran y se corrigen los factores modificables (clase I, nivel B), pero no se usan las escalas de sangrado para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación (clase III, nivel B).

La guía ESC 2024 recomienda los anticoagulantes orales directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con una válvula cardiaca mecánica o una estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel A); no recomienda la dosis reducida si el paciente no cumple los criterios de su fármaco (clase III, nivel B), ni un antiagregante en lugar del anticoagulante (clase III, nivel A) o añadido a él para prevenir el ictus (clase III, nivel B).

Las dosis son las de la ficha técnica, con el aclaramiento de Cockcroft-Gault. El apixabán se da a 5 mg cada 12 horas y a 2,5 mg con dos de estos tres criterios (80 años o más, 60 kg o menos y creatinina de 1,5 mg/dL o más) o con un aclaramiento de 15 a 29 mL/min. El rivaroxabán, a 20 mg al día con alimento y a 15 mg con un aclaramiento de 15 a 49 (de 15 a 29, con precaución). El edoxabán, a 60 mg al día y a 30 mg con cualquiera de estos criterios: aclaramiento de 15 a 50, 60 kg o menos o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol. El dabigatrán, a 150 mg cada 12 horas y a 110 mg con 80 años o más o con verapamilo (se valora de 75 a 80 años, con un aclaramiento de 30 a 50, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo de sangrado). Por debajo de 15 mL/min, o en diálisis, ninguna ficha técnica los recomienda; el dabigatrán está contraindicado ya por debajo de 30.

Las fichas técnicas de los cuatro los contraindican con un sangrado activo clínicamente significativo, una lesión con riesgo alto de sangrado mayor, otro anticoagulante a la vez (salvo al cambiar de uno a otro) y una hepatopatía asociada a coagulopatía (el dabigatrán, con una insuficiencia hepática que pueda afectar a la supervivencia); además, el rivaroxabán y el edoxabán en el embarazo y la lactancia, el edoxabán con hipertensión grave no controlada y el dabigatrán con ketoconazol sistémico, itraconazol, ciclosporina, dronedarona o glecaprevir/pibrentasvir y con prótesis valvulares que requieren anticoagulación. Ninguno se recomienda con prótesis valvulares mecánicas ni en el síndrome antifosfolipídico con trombosis previa; el apixabán es preferible evitarlo en el embarazo y el dabigatrán no debe usarse en él salvo que sea claramente necesario.

Para la frecuencia, con FEVI por encima del 40% sirven el betabloqueante, el diltiazem, el verapamilo o la digoxina; con FEVI del 40% o menos, el betabloqueante, la digoxina o los dos (las dos recomendaciones, clase I, nivel B).

El primer objetivo es una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm (clase IIa, nivel B).

El betabloqueante sirve con cualquier FEVI; el verapamilo y el diltiazem, solo con FEVI por encima del 40% y ajustando la dosis en la insuficiencia hepática o renal; la digoxina pide mirar antes la función renal y ajustar la dosis en la enfermedad renal crónica, y todos están contraindicados en el Wolff-Parkinson-White (tabla 12 de la guía ESC 2024).

Sus fichas técnicas los contraindican con un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o una enfermedad del nodo sinusal (algunas, salvo con marcapasos; la digoxina, con el bloqueo de segundo grado o intermitente y, salvo que haya insuficiencia cardiaca, en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva), los betabloqueantes con la insuficiencia cardiaca descompensada, la bradicardia o la hipotensión sintomáticas y el asma grave, y el verapamilo y el diltiazem con ivabradina (el diltiazem, también con lomitapida o con dantroleno en perfusión); el bisoprolol y el diltiazem no tienen la fibrilación auricular entre sus indicaciones.

Si uno no basta, debe considerarse combinar evitando la bradicardia (clase IIa, nivel C), pero el betabloqueante con verapamilo o diltiazem, solo en atención especializada y con Holter (apartado 7.1.3).

Con 180/110 mmHg o más se descarta primero una emergencia hipertensiva, es decir, un daño agudo de órgano (clase I, nivel C); sin daño agudo, la AHA/ACC trata la hipertensión grave (por encima de 180/120 mmHg) en la consulta, empezando, retomando o subiendo el tratamiento oral sin demora.

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda confirmar el diagnóstico con medidas fuera de la consulta antes de tratar, con automedida domiciliaria (AMPA) o monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), que además descubren la hipertensión de bata blanca y la enmascarada.

Con 140-159/90-99 mmHg en la consulta, el diagnóstico se basa en esas medidas y, si no se pueden hacer, en medidas repetidas en más de una visita (las dos, clase I, nivel B); con 160-179/100-109 mmHg se confirma cuanto antes, por ejemplo en un mes y mejor fuera de la consulta, y con 180/110 mmHg o más se descarta primero una emergencia hipertensiva (clase I, nivel C).

Fuera de la consulta, la ESC llama hipertensión a 135/85 mmHg o más en la AMPA o en la media diurna de la MAPA, a 130/80 o más en la media de 24 horas y a 120/70 o más en la nocturna; la AMPA se hace con dos lecturas por la mañana y dos por la noche durante 3 a 7 días.

En todo hipertenso, la guía ESC 2024 recomienda creatinina con filtrado glomerular y cociente albúmina/creatinina en orina (clase I, nivel A) y un ECG de 12 derivaciones (clase I, nivel B), y el ecocardiograma cuando el ECG es anormal o hay signos o síntomas de cardiopatía (clase I, nivel B).

En el ECG se busca la hipertrofia ventricular izquierda, con un Sokolow-Lyon de más de 35 mm, una R en aVL de 11 mm o más o un Cornell de más de 28 mm en el hombre y de más de 20 mm en la mujer; un filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o un cociente albúmina/creatinina de más de 30 mg/g también son lesión de órgano (tabla S1 de la guía ESC 2024).

El riesgo se calcula con SCORE2 de 40 a 69 años y con SCORE2-OP desde los 70, salvo que ya esté aumentado por enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, lesión de órgano o hipercolesterolemia familiar (clase I, nivel B).

Se busca una causa secundaria en todo adulto diagnosticado de hipertensión antes de los 40 años, con un estudio completo que en el joven con obesidad empieza por la apnea del sueño (clase I, nivel B). A cualquier edad se busca cuando hay signos, síntomas o antecedentes que la sugieren (clase I, nivel B), como una presión por encima de 160/100 mmHg antes de los 40 años o de 180/110 a cualquier edad, un comienzo brusco o un empeoramiento rápido, la hipertensión resistente o una emergencia hipertensiva.

Debe considerarse cribar el hiperaldosteronismo primario con aldosterona y renina en todo adulto con hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más (clase IIa, nivel B).

Con 140/90 mmHg o más confirmados se empiezan a la vez el estilo de vida y los fármacos, sea cual sea el riesgo (clase I, nivel A); con 130-139/80-89 y riesgo alto (enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, hipercolesterolemia familiar, lesión de órgano, SCORE2 de 10% o más, o de 5% a menos de 10% con modificadores de riesgo), fármacos si sigue en 130/80 o más tras 3 meses de estilo de vida (clase I, nivel A).

La guía ESC 2024 fija como objetivo una sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, siempre que el tratamiento se tolere bien (clase I, nivel A); si no se tolera, la más baja que se pueda alcanzar razonablemente (clase I, nivel A).

Se empieza con dos fármacos a dosis bajas en un solo comprimido; con uno solo, a partir de los 85 años, con hipotensión ortostática sintomática, con fragilidad moderada o grave o con presión elevada e indicación de tratar. Se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes, y si no está en objetivo se pasa a la combinación triple con un diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un solo comprimido (clase I, nivel B) y, después, a su dosis máxima tolerada; el betabloqueante se añade en cualquier paso si tiene indicación propia, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o el control de la frecuencia (clase I, nivel A).

Con un IECA o un ARA-II se vigilan la función renal y el potasio antes de empezar y en las primeras semanas, con la dosis ajustada a la función renal según su ficha técnica; la AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o de subir un IECA, un ARA-II, un diurético o un antagonista del receptor de mineralocorticoides. La ESC no los empieza con potasio por encima de 5,5 mmol/L ni con estenosis bilateral grave de las arterias renales (tabla S9), un IECA y un ARA-II no se combinan nunca (clase III, nivel A) y, con filtrado por debajo de 30, la ficha técnica de la indapamida la contraindica y la de la hidroclorotiazida dice que sola pierde su efecto.

Las fichas técnicas contraindican los IECA y los ARA-II en el segundo y el tercer trimestre del embarazo, no los recomiendan en el primero y los contraindican con aliskirén si hay diabetes o filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m²; el IECA, además, con angioedema previo. En la mujer que planea un embarazo se cambian por otro antihipertensivo, salvo que sean imprescindibles, y si se queda embarazada se suspenden en cuanto se confirma (guía ESC 2024, clase III, nivel B, en el embarazo).

Debe considerarse derivar a un centro con experiencia la hipertensión resistente (clase IIa, nivel B), la que sigue en 140/90 mmHg o más, confirmada con AMPA o MAPA, pese al estilo de vida y a un IECA o un ARA-II, un calcioantagonista y un diurético tiazídico o afín a dosis máximas o máximas toleradas, una vez descartada la pseudorresistencia.

Con triglicéridos de más de 880 mg/dL, el riesgo de pancreatitis es clínicamente relevante (guía ESC/EAS 2019).

SCORE2 no se usa en quien ya tiene enfermedad aterosclerótica, diabetes, enfermedad renal crónica o hipercolesterolemia familiar, cuya categoría sale de la tabla 3 de la actualización de 2025, ni en quien ya toma hipolipemiantes, ni para recalcular el riesgo con la analítica de control; en la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica, la guía ESC 2023 de diabetes usa SCORE2-Diabetes.

Con SCORE2 o SCORE2-OP, la actualización de 2025 llama riesgo bajo a menos del 2%, moderado del 2% a menos del 10%, alto del 10% a menos del 20% y muy alto al 20% o más; son umbrales fijos, no escalonados por edad como los de la guía ESC 2021 de prevención, y son los que se usan para decidir el objetivo de colesterol LDL.

Un cLDL de más de 190 mg/dL o un colesterol total de más de 310 mg/dL hacen que el riesgo sea al menos alto; un filtrado de 30 a 59 mL/min/1,73 m² lo hace alto y uno por debajo de 30, muy alto (tabla 3 de la actualización de 2025).

Se piensa en una hipercolesterolemia familiar con un cLDL de más de 190 mg/dL en el adulto, una cardiopatía coronaria antes de los 55 años en el hombre o de los 60 en la mujer, o familiares con enfermedad cardiovascular prematura o xantomas tendinosos (clase I, nivel C). Se puntúa con los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network: más de 8 puntos es definida, de 6 a 8 probable y de 3 a 5 posible.

Diagnosticado el caso índice, se recomienda el cribado en cascada de la familia; en los niños, la búsqueda se recomienda desde los 5 años (las dos, clase I, nivel C). El paciente con hipercolesterolemia familiar se trata como de riesgo muy alto si tiene enfermedad aterosclerótica u otro factor de riesgo mayor y, si no tiene ninguno, como de riesgo alto (clase I, nivel C).

En prevención primaria, tras optimizar las medidas no farmacológicas, se recomienda el fármaco con riesgo muy alto y cLDL de 70 mg/dL o más o con riesgo alto y 100 mg/dL o más (clase I, nivel A); debe considerarse con cLDL de 55 a 69 mg/dL en el riesgo muy alto, de 70 a 99 en el alto, de 100 a 189 en el moderado y de 116 a 189 en el bajo (clase IIa, nivel A).

La guía ESC/EAS 2019 recomienda en prevención secundaria de riesgo muy alto una reducción del cLDL de al menos el 50% desde el valor inicial y un objetivo por debajo de 55 mg/dL (clase I, nivel A); en prevención primaria de riesgo muy alto, lo mismo (clase I, nivel C), que en la hipercolesterolemia familiar debe considerarse (clase IIa, nivel C); en el riesgo alto, la misma reducción y menos de 70 mg/dL (clase I, nivel A).

En el riesgo moderado debe considerarse menos de 100 mg/dL (clase IIa, nivel A) y en el bajo puede considerarse menos de 116 mg/dL (clase IIb, nivel A).

El valor inicial es el cLDL sin tratamiento o, en quien ya lo toma, el estimado por la eficacia media de lo que toma.

La actualización de 2025 mantiene estos objetivos y añade el riesgo extremo, por episodios vasculares de repetición con la dosis máxima tolerada de estatina o enfermedad arterial de varios territorios, en el que puede considerarse menos de 40 mg/dL con la misma reducción (clase IIb).

La guía de 2019 recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada (clase I, nivel A) y, si no basta, ezetimiba (clase I, nivel B); la actualización de 2025 pide considerar el ácido bempedoico añadido a la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto (clase IIa, nivel C).

La estatina de alta intensidad, la atorvastatina de 40 mg o más o la rosuvastatina de 20 mg o más (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos), baja de media el cLDL en torno al 50%; con ezetimiba de 10 mg, en torno al 60%; con ácido bempedoico de 180 mg, en torno al 58%; con los dos, en torno al 68% (figura 2 de la actualización de 2025). La atorvastatina se sube cada 4 semanas o más hasta 80 mg, sin ajuste renal (ficha técnica).

La rosuvastatina empieza con 5 o 10 mg y sube a las 4 semanas, o con 5 mg por encima de los 70 años, con aclaramiento de creatinina de menos de 60 mL/min o en el origen asiático; con menos de 30 mL/min está contraindicada. Sus 30 y 40 mg, solo para la hipercolesterolemia grave de riesgo alto que no llega con 20 mg, los inicia el especialista y se contraindican con menos de 60 mL/min o en el origen asiático (ficha técnica).

Por ficha técnica, la rosuvastatina y la atorvastatina están contraindicadas con enfermedad hepática activa, que incluye las transaminasas de más de 3 veces el límite superior, y la rosuvastatina también con miopatía. Lo están la rosuvastatina con ciclosporina o con sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir, la atorvastatina con glecaprevir y pibrentasvir y el ácido bempedoico con más de 40 mg de simvastatina.

La rosuvastatina y la atorvastatina están contraindicadas en el embarazo, la lactancia y la mujer en edad fértil sin anticoncepción adecuada; el ácido bempedoico, en el embarazo, y se deja antes de concebir o en cuanto se planea; la ezetimiba con estatina, en el embarazo y la lactancia. La atorvastatina se evita en lo posible con la claritromicina y otros inhibidores potentes del CYP3A4 y se interrumpe con ácido fusídico sistémico (fichas técnicas).

Si los síntomas musculares persisten con una CK de menos de 4 veces el límite superior, se suspende la estatina, se reevalúa a las 6 semanas y se prueba la misma u otra a dosis baja, en días alternos o una o dos veces por semana (guía ESC/EAS 2019); si no se tolera ninguna, se recomiendan los fármacos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (clase I, nivel A), entre ellos el ácido bempedoico (clase I, nivel B).