Proyectos
Lo que hace el grupo para mejorar la atención a la insuficiencia cardiaca en Madrid: sus líneas de trabajo, el decálogo, la evaluación de cada hospital y los indicadores.
Los diez puntos que propone el grupo, del apoyo institucional a los indicadores.
Qué es y cómo se hizo
El decálogo es la hoja de ruta del grupo para mejorar la atención al paciente con insuficiencia cardiaca en la Comunidad de Madrid: durante el ingreso, en el seguimiento y tras el alta. Recoge buenas prácticas y puntos de mejora del proceso asistencial, y quiere ayudar a llevar a la práctica el Proceso Asistencial Integrado de la insuficiencia cardiaca crónica de la Comunidad de Madrid.
Lo propuso el grupo en su reunión de diciembre de 2020 y se escribió en 2021 y 2022, con médicos de familia de las tres sociedades de atención primaria de Madrid. Se terminó en octubre de 2022 y se presentó en la Jornada de Atención a la Cronicidad. Lo avalan la Sociedad Castellana de Cardiología, la Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla La Mancha, la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC), SEMERGEN y SEMG Madrid.
Apoyo institucional
Para aplicar el decálogo hace falta que se impliquen todos los niveles asistenciales y la institución.
- La implicación y la coordinación de todos los niveles asistenciales, clave para tratar bien la insuficiencia cardiaca y para aplicar estas recomendaciones
- El apoyo del Servicio Madrileño de Salud y de otros socios, como las asociaciones de pacientes, para difundirlas y ponerlas en marcha
La ruta asistencial del paciente con insuficiencia cardiaca
Todo el recorrido del paciente, de la sospecha al seguimiento tras el alta, con todos los niveles y todas las especialidades.
- A los pacientes de nivel de intervención alto, en tres rutas: la del paciente crónico complejo; la del crónico complejo cuya enfermedad principal es la insuficiencia cardiaca crónica, y la del paciente con insuficiencia cardiaca y otras enfermedades al que no se le plantean procedimientos cardiológicos invasivos
- Cualquier otra situación, según la valoración clínica de cada paciente
- Vías de comunicación y de derivación rápidas entre primaria y cardiología ante la sospecha
- Consultas específicas o monográficas de insuficiencia cardiaca
- Que el médico de familia pueda pedir el NT-proBNP, con un algoritmo para todo el proceso
- Que el profesional de primaria pueda derivar al hospital de día para un tratamiento, por ejemplo con hierro intravenoso
- Definir qué pacientes con insuficiencia cardiaca crónica puede seguir primaria: los de nivel de intervención bajo
- Un contacto directo y rápido con las unidades de insuficiencia cardiaca, por teléfono o por vía telemática, como la e-consulta
- Tras el alta, una llamada del médico o de la enfermera en los primeros 7 días
- Prevenir y atender pronto la descompensación, y valorar las otras enfermedades
- Un proceso hospitalario bien definido, con el alta planificada y coordinada con primaria
- Una visita precoz, a los 7 a 14 días, en la consulta especializada o en la unidad de insuficiencia cardiaca, tras una visita a urgencias o un ingreso por insuficiencia cardiaca
- La hospitalización a domicilio y los cuidados paliativos, dentro de los niveles asistenciales
El papel de la enfermería: atención primaria, insuficiencia cardiaca y continuidad asistencial
La enfermería hace hoy el seguimiento del paciente crónico, pero su papel no está igual de definido en todos los centros.
- Reconocer a la enfermera especialista en insuficiencia cardiaca crónica del hospital, clave en el proceso: nombrada, identificada y con sus funciones claras
- Reconocer el papel de la enfermera de atención primaria en enseñar al paciente y en su seguimiento
- Idealmente, una enfermera de continuidad asistencial propia de la insuficiencia cardiaca, que centralice el paso del hospital a casa
- Criterios para pedir el apoyo y la valoración de la enfermería de continuidad asistencial, con una lista de comprobación común
- Una relación directa entre las enfermeras referentes de insuficiencia cardiaca de los hospitales y la enfermería de primaria, a través de la de continuidad asistencial, con planes de cuidados comunes
- Avanzar hacia una historia clínica informatizada a la que accedan todos los profesionales
Referentes del proceso en atención primaria y en el hospital
Personas a las que cualquier profesional pueda llamar sin rodeos, con la dirección de continuidad asistencial de cada área como eje.
- En el hospital, un responsable del proceso: al menos un cardiólogo, un internista y un profesional de enfermería especialista en insuficiencia cardiaca, con la menor rotación posible, y protocolos de trabajo conjunto
- En cada centro de salud, referentes de insuficiencia cardiaca: médicos de familia y enfermeras
- Referentes de las otras especialidades que intervienen
- Referentes de farmacia, a valorar, para conciliar la medicación por teléfono, por vía telemática o por e-consulta
- Que trabajo social de los centros de salud y del hospital participe en el proceso
- Que el resto de profesionales sepa quiénes son los referentes de cada centro
Programa hospitalario de insuficiencia cardiaca
Lo que hay que tener en cuenta para poner en marcha un programa o mejorar el que ya existe.
- Un modelo de asistencia compartida y protocolizada entre medicina interna y cardiología, con acceso precoz y una atención integral: consultas comunes y el mismo hospital de día
- Otros especialistas referentes del proceso (nefrología, endocrinología, trabajo social, rehabilitación, cuidados paliativos, urgencias…), con reuniones de formación y de trabajo cada 4 a 6 meses
- Protocolos propios para la insuficiencia cardiaca aguda
- Más educación sanitaria, soporte nutricional, atención paliativa, rehabilitación cardiaca y hospitalización a domicilio, según la situación de cada paciente
- Unos mínimos para cada hospital, según sus recursos
Hospital de día de insuficiencia cardiaca
Una herramienta indispensable, dentro del hospital y entre hospitales, con un acceso desde primaria más ágil que el de hoy en la mayoría de los centros.
- Es una estructura indispensable del programa, para dar tratamientos que eviten ingresos
- Debe estar estructurado y protocolizado
- Debe formar parte de los procesos del hospital, del paso de un nivel a otro y del apoyo a primaria
- Que el médico de familia pueda derivar directamente al hospital de día para un tratamiento, sin pasar por otras especialidades
- Si no hay un hospital de día de insuficiencia cardiaca, potenciar el hospital de día médico
Informe de alta estructurado, de urgencias y de hospitalización
Más fácil de leer, sin dejar fuera nada de lo que importa para seguir al paciente.
- Las pruebas y los tratamientos del ingreso, sobre todo los cambios (también si falta optimizar algún grupo de fármacos) y lo que queda pendiente
- La causa de la descompensación
- La situación clínica, funcional y social al alta
- Los consejos básicos de autocuidado, las señales de alarma y cómo contactar con sus profesionales de referencia
- Una llamada precoz tras el alta y una visita en primaria o en la unidad, con su fecha y su responsable
- La conciliación de la medicación, al ingreso y al alta, y una prescripción segura en el MUP
El proyecto del informe de alta común que el grupo presentó en 2024 →
Herramientas telemáticas para comunicarse entre niveles
Muchas ya existen y sirven: hay que darlas a conocer, mejorarlas y crear otras.
- Dar a conocer las que ya hay: la historia clínica electrónica única para los dos niveles y la e-consulta, mejor en los dos sentidos (y valorar una consulta monográfica de paciente crónico complejo o de insuficiencia cardiaca)
- Una vía ágil para atender la descompensación
- Un teléfono o un correo propios de la unidad de insuficiencia cardiaca, para hablar con el resto del hospital y con primaria
- Plataformas para seguir a los pacientes a distancia, entre paciente y profesional y entre profesionales
- Mejorar el seguimiento a distancia: a qué pacientes y cómo
Formación continuada
Cada ruta nueva, con su plan de formación para todos los profesionales que intervienen en ella.
- Un programa anual de formación entre primaria y el hospital, en los dos sentidos, para todos los profesionales del proceso
- Jornadas, sesiones, talleres y rotaciones, sobre todo del manejo práctico del paciente y de su atención dentro del proceso
- Que lo diseñen y lo impartan todos los del comité operativo: el equipo del hospital con los referentes de insuficiencia cardiaca de primaria
Análisis periódico de resultados: los indicadores
Primaria tiene indicadores propios, que hay que poner al día; en el hospital faltan indicadores útiles y prácticos.
- Que todas las especialidades que tratan la insuficiencia cardiaca puedan consultar, entre hospitales, el registro de indicadores
- Elegir indicadores básicos de proceso y de resultado, codificados por la institución, partiendo de los de primaria, revisados y adaptados al hospital
- Protocolizar cómo se miden
- Reforzar los sistemas de información: el conjunto mínimo básico de datos, el cuadro de mando, las agendas, los registros, la comparación entre centros y el análisis de grandes datos
Quién lo escribió: del grupo
Ramón BoverServicio de Cardiología · H. Clínico San Carlos (Madrid)
Marta Cobo MarcosServicio de Cardiología · H. U. Puerta de Hierro MajadahondaQuién lo escribió: de las sociedades de atención primaria
El documento entero
Con su justificación, sus objetivos y sus referencias, en Documentos del grupo. Los cargos y los centros de quienes lo escribieron son los del documento, de octubre de 2022.