¿Qué sabes de la diabetes y el corazón?

Buscar la diabetes y estimar el riesgo

• IABuscar la diabetes en toda persona con enfermedad cardiovascular (enfermedad aterosclerótica, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca) con la glucemia en ayunas, la HbA1c o las dos.
• IBSe recomienda basar el diagnóstico en la HbA1c o la glucemia en ayunas, o en una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas.
• IABuscar el daño grave de órgano diana en toda persona con diabetes.
• IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con SCORE2-Diabetes, desde los 40 años.

Los antidiabéticos

• IASe recomiendan los inhibidores del SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• IASe recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• IIIALa pioglitazona se asocia a más riesgo de insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes y no se recomienda para bajar la glucosa en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (o con insuficiencia cardiaca previa).
• IIIBEl inhibidor de la DPP-4 saxagliptina se asocia a más riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes y no se recomienda para bajar la glucosa en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (o con insuficiencia cardiaca previa).

El riñón

• IAUsar la finerenona, un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides, en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
• IAAñadir la finerenona al IECA o al ARA-II con un filtrado de más de 60 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de 300 mg/g o más, o con un filtrado de 25 a 60 y un cociente de 30 mg/g o más, para reducir los episodios cardiovasculares y la insuficiencia renal.

• IAUsar un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares.
• IIIANo combinar un ARA-II con un IECA, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera cualquier beneficio añadido.

El colesterol LDL y el ácido acetilsalicílico

• IBCon riesgo muy alto, bajar el cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y al menos un 50% respecto al valor inicial.
• IBSi no se llega al objetivo con la estatina, añadir ezetimiba.
• IACon riesgo muy alto, usar un inhibidor de la PCSK9 si el cLDL sigue por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o si hay intolerancia a las estatinas.
• IACon riesgo moderado, bajar el cLDL por debajo de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IIbBCon hipertrigliceridemia (triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, el criterio de inclusión del estudio REDUCE-IT), puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta, 2 g dos veces al día, junto a la estatina.
• IIbASin antecedentes de enfermedad aterosclerótica sintomática ni de revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras, que para la guía son el riesgo alto de hemorragia por una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos o por una enfermedad hepática activa (como la cirrosis o la hepatitis activa) y el antecedente de alergia al ácido acetilsalicílico.
• IACon infarto o revascularización previos (cirugía o stent), indicar ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día.

• IIIB1No usar de rutina la antiagregación con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

La fibrilación auricular

• IIaCTomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 1 como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral.
• ICTomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral. La diabetes suma un punto.

• IAAnticoagulantes orales de acción directa en lugar de los antagonistas de la vitamina K para prevenir el ictus isquémico y la tromboembolia, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IIIANo usar la antiagregación como alternativa a la anticoagulación para prevenir el ictus isquémico y la tromboembolia.

La glucemia en el infarto y la cirugía no cardiaca

• IBValorar el estado glucémico en la evaluación inicial de todo paciente con síndrome coronario agudo.
• ICSe recomienda medir con frecuencia la glucemia de los pacientes con diabetes conocida o con hiperglucemia, definida como una glucemia de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo con hiperglucemia persistente debe considerarse el tratamiento hipoglucemiante, evitando las hipoglucemias.
• IBEn la persona con diabetes o con alteración del metabolismo de la glucosa se recomienda medir la HbA1c antes de la cirugía si no hay una de los 3 meses previos. Con una HbA1c del 8,5% (69 mmol/mol) o más, la cirugía programada debe aplazarse si es seguro y práctico.
• IIaCAntes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto, debe considerarse interrumpir el iSGLT2 al menos 3 días antes.