Entrevistamos al Profesor Peter Sever, experto en Farmacología Clínica y Terapéutica del Imperial College de Londres, Médico Consultor Honorario del Imperial Healthcare NHS Trust y Co-Director del Centro Internacional para la Salud Circulatoria.
El Profesor Sever ha participado en el estudio FOURIER, publicado recientemente en la revista The New England Journal of Medicine. Este trabajo evaluó si el tratamiento con evolocumab combinado con estatinas, en comparación con placebo más tratamiento con estatinas, reducía la incidencia de eventos cardiovasculares.
¿Qué perfil de pacientes fueron reclutados para participar en el estudio FOURIER?
Los más de 27.500 pacientes del estudio FOURIER se reclutaron en 49 países a nivel mundial. Los pacientes presentaban enfermedad vascular establecida y, sobre un 80% de éstos, contaban con antecedentes clínicos de infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica sintomática. Asimismo, antes de iniciar el estudio, los pacientes se hallaban bajo tratamiento optimizado con estatinas en base a los estándares actuales de tratamiento hipocolesterolémico.
¿Qué logros se han obtenido en el estudio en relación a las concentraciones de colesterol?
El estudio FOURIER ha demostrado una disminución máxima sin precedentes del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en casi un 60%, oscilando de unos valores medios de 92 mg/dL en el momento basal hasta llegar a los 30 mg/dL. Por tanto, este estudio consiguió reducciones de c-LDL nunca antes observadas con otros tratamientos farmacológicos, como las estatinas.
¿Y en relación a los eventos cardiovasculares?
El estudio FOURIER demostró que la adición de evolocumab a un tratamiento optimizado con estatinas reduce de forma estadísticamente significativa, del orden de un 20%, la incidencia de los siguientes eventos cardiovasculares mayores: infarto de miocardio no fatal, ictus y muerte de causa cardiovascular (variable secundaria compuesta clave). Este beneficio ya se hizo evidente a partir de los 6 meses del estudio.
Además, los resultados del trabajo demostraron que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (variable principal), incluyendo hospitalización por angina inestable, revascularización coronaria, infarto de miocardio, ictus o muerte de causa cardiovascular, se redujeron en un 15%. Por tanto, la reducción de los niveles de c-LDL con la presente aproximación terapéutica aporta un beneficio clínico cardiovascular adicional.
¿Los resultados del estudio FOURIER corroboran la seguridad de evolocumab?
Sí, por supuesto. En el estudio FOURIER no se identificaron nuevos problemas de seguridad. En los más de 27.500 pacientes que participaron en el estudio, no es posible distinguir las diferencias entre evolocumab y placebo en base a la tasa de efectos secundarios ni de efectos adversos experimentados.
Es interesante mencionar que existía un motivo de preocupación relativo al efecto del fármaco sobre la función cognitiva, ya que históricamente se ha debatido sobre los efectos negativos sobre diversas funciones cognitivas que podrían deberse a las bajas concentraciones de c-LDL. Por ello, se decidió realizar un subestudio, denominado EBBINGHAUS, con casi 2.000 pacientes del estudio FOURIER para evaluar el impacto de evolocumab sobre la función cognitiva. Cabe decir que, tras realizar diversas pruebas neuropsicológicas sofisticadas, no se detectaron diferencias notables de la función cognitiva entre los grupos experimentales.
Por último, se han referido efectos adversos del tratamiento con estatinas sobre el ritmo cardiaco. Hasta el momento, se desconoce si estos efectos son debidos a la reducción de las concentraciones de colesterol o bien es un efecto específico de las estatinas. En cualquier caso, el tratamiento con evolocumab en el presente estudio no causó alteraciones del ritmo cardiaco.
¿En su opinión y en base a los datos del estudio FOURIER, deberían las actuales guías clínicas modificar los actuales objetivos terapéuticos de colesterol-LDL?
Es una buena pregunta. Creo que ahora tenemos la evidencia, de la que carecíamos antes, de que cuanto más baja sea la concentración de c-LDL, mejor. Cuando analizamos en detalle los resultados del estudio FOURIER observamos que se alcanzan niveles de c-LDL ciertamente bajos, menores de 30 mg/dL, y que no se observan efectos nocivos en los pacientes.
Por tanto, si yo me encontrara sentado en un Panel de expertos abordando las recomendaciones para la práctica clínica me plantearía, básicamente, los siguientes tres aspectos: “hay evidencias de beneficio, se alcanzan unas concentraciones muy bajas de colesterol y cómo se debe tratar a los pacientes de mayor riesgo”.
En base a esos niveles tan bajos de colesterol, el estudio FOURIER nos indica que, en primer lugar, debemos asegurarnos de que los pacientes estén tratados con las dosis óptimas de estatinas, y, a continuación, se trata sencillamente de una cuestión de eficacia cruzada. Es decir, en mi opinión, se deberían evaluar los diferentes tipos de pacientes, diferentes niveles de riesgo asociado, realizar un análisis de eficacia cruzada y decidir en qué grupo de pacientes converge un efecto adicional de evolocumab sobre las estatinas.
Actualmente, en Estados Unidos, se están realizando avances en este sentido; sin embargo, algo que me preocupa es que los datos obtenidos se basarán únicamente en una población norte-americana y es necesario tener datos de eficacia cruzada a nivel Europeo, en España, en Reino Unido, etc. Es necesario, por tanto, conseguir datos de eficacia cruzada a nivel más local, puesto que hay muchos factores diferenciadores entre áreas geográficas, como costumbres o tipos de intervenciones y, todos ellos, son aspectos relevantes en los análisis de eficacia.
Referencias:
