Factores que contribuyen a una menor mortalidad en pacientes sometidos a revascularización coronaria tratados con ticagrelor en comparación con clopidogrel
Subestudio del ensayo PLATO donde se investigaron las causas que llevaron a una menor mortalidad en el grupo de pacientes con un Síndrome Coronario Agudo sometidos a revascularización coronaria quirúrgica tratados con ticagrelor en comparación con clopidogrel.
El estudio PLATO demostró la superioridad de ticagrelor comparado con clopidogrel en aquellos pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA), reduciendo la tasa de eventos cardiovasculares. Concretamente, en el subgrupo de pacientes que precisaron cirugía de revascularización coronaria (CRC), un total de 1.261 ticagrelor se asoció a una reducción total de la mortalidad cardiovascular. En este trabajo se intentan desgranar las causas y los factores que contribuyeron a estas diferencias. En los 1.261 pacientes incluidos en este subestudio, en los cuales se realizó CRC en los 7 primeros días tras interrumpir la medicación del ensayo, se revisó de manera ciega las causas de muerte (un total de 87 eventos) entre subcategorías (vasculares y no vasculares) y, específicamente, se identificaron los eventos de sangrado o infecciones que potencialmente pudieron contribuir al fallecimiento de los pacientes. Numéricamente, se observaron más muertes de causa vascular en el grupo de clopidogrel en comparación con el de ticagrelor: infarto de miocardio (14 vs. 10), insuficiencia cardiaca (9 vs. 6), arritmias o muerte súbita (9 vs. 3) y sangrado, incluyendo el ictus hemorrágico (7 vs. 2). Además, clopidogrel se asoció a un exceso de muertes no vasculares en relación con infección (8 vs. 2). Entre los factores que directamente contribuyeron al fallecimiento de los pacientes, los sangrados y las infecciones fueron más frecuentes en el grupo de clopidogrel (16 vs. 6, p <0,05; 27 vs. 9, p <0,01, respectivamente). Los autores concluyen que la reducción de la mortalidad en pacientes con un SCA que son sometidos a CRC en el grupo de ticagrelor se asoció a un menor número de muertes por complicaciones cardiovasculares, infecciosas y hemorrágicas. Como comentario, se produjo mucha discusión en la comunidad científica sobre por qué los pacientes del subgrupo de CRC del estudio PLATO presentaron menor mortalidad en el brazo de ticagrelor, en comparación con el de clopidogrel. Esto ha llevado a publicar un análisis post hoc para discernir las posibles causas. El principal hallazgo de este estudio fue que las tasas más bajas de mortalidad post-CRC en el grupo de ticagrelor se explicaron no sólo por una reducción de la mortalidad cardiovascular, sino también por una disminución de las infecciones y de las hemorragias. Además, este hallazgo fue más consistente en los días 2-4 previo a cirugía, por lo que a las indicaciones actuales de suspensión de ticagrelor pre-CRC (5-7 días) se podría sugerir una reducción de dicho intervalo (suficiente con 2-3 días), aunque esto ha de confirmarse con estudios diseñados específicamente para ello.
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