Comentario del Autor: Dr. Manuel Almendro Delia

En pacientes con síndrome coronario agudo de la práctica diaria, el uso de prasugrel y ticagrelor se asoció a un beneficio clínico neto, en comparación a clopidogrel, reduciendo los eventos isquémicos (incluida la mortalidad) sin aumentar significativamente los sangrados.


El trabajo que acaba de salir publicado: “Seguridad y eficacia clínica con prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo. Resultados de un registro multicéntrico en el mundo real”, sigue la estela de publicaciones previas de nuestro grupo (ARIAM-Andalucía). En esta ocasión nos propusimos estudiar en pacientes con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo procedentes de unidades coronarias y reclutados de forma prospectiva entre los años 2013 y 2015, la efectividad y seguridad en el ámbito intrahospitalario de los nuevos antiagregantes ticagrelor y prasugrel en comparación al clopidogrel. Para ello usando datos procedentes de cuatro centros del registro multicéntrico observacional prospectivo sobre síndrome coronario agudo ARIAM-Andalucía, realizamos un análisis retrospectivo en una muestra de 2.906 pacientes. Del total, 1.598 sujetos fueron tratados con clopidogrel y 1.308 recibieron alguno de los nuevos antiagregantes (717 pacientes con prasugrel y 591 con ticagrelor) en función de las preferencias de su clínico referente (estudio no-intervencionista).

El principal hallazgo de este trabajo (el primero de carácter multicéntrico publicado en nuestro medio que recopila a los tres inhibidores P2Y12 comercializados) es que, tras la implantación de un protocolo abierto no restrictivo de antiagregación en síndrome coronario agudo acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, el uso de prasugrel y ticagrelor se incrementó de forma progresiva y significativa respecto al uso de Clopidogrel a lo largo de los tres periodos temporales del estudio; pasando de un 31% en el año 2013, 53% en 2014 a un 63% en 2015, siendo en los dos últimos periodos temporales evaluados los agentes inhibidores P2Y12 más usados. Este incremento recayó principalmente en la mayor prescripción de ticagrelor a partir del año 2014, manteniéndose más constante en el tiempo el uso de prasugrel.

Un hecho constatado en nuestro trabajo en consonancia con otros registros internacionales con nuevos antiagregantes, fue el uso selectivo de los mismos en pacientes más jóvenes con menor comorbilidad, lo que algunos autores han venido a denominar la “paradoja de riesgo-tratamiento antitrombótico”, por la que el clínico se tiende a ser conservador al implementar nuevos tratamientos en la práctica clínica, imperando el riesgo hemorrágico sobre el trombótico/isquémico, en un afán de reducir la posibilidad de eventos hemorrágicos. Para ajustar estas diferencias en la tasa de prescripción de estos fármacos (fruto de la práctica clínica diaria) a favor de pacientes con un mejor perfil isquémico y hemorrágico, realizamos un ajuste multivariado para analizar la aparición de eventos intrahospitalarios (mortalidad, infarto e ictus no fatal, trombosis de stent y sangrados según criterios TIMI [Thrombolysis In Myocardial Infaction]) recurriendo a técnicas de puntuaciones de propensión (Propensity Score Matching e IPTW [Inverse Propensity of Treatment Weigth]). Tras estos ajustes en una muestra emparejada con un adecuado balance en las características basales, comprobamos en comparación a clopidogrel, el uso de fármacos de nueva generación se asoció de forma independiente y significativa con una reducción de la mortalidad por cualquier causa (OR ajustada=0,37; IC95% [0,13-0,60], p<0,0001) sin aumentar de forma significativa los sangrados totales (OR ajustada=1,07; IC95% [0,18-2,37], p=0,094), derivándose por tanto un beneficio clínico neto. Un aspecto a destacar al analizar subgrupos, fue que el mayor beneficio en reducción de mortalidad con los nuevos antiagregantes no se observó solo en los sujetos con un mayor riesgo isquémico (puntuación GRACE≥140), sino también en aquellos con un alto riesgo hemorrágico (puntuación CRUSADE>50). Estos hallazgos exploratorios deben ser interpretados con cautela debido al diseño observacional de nuestro trabajo, pero abren el camino hacia la búsqueda de escalas de valoración del riesgo hemorrágico más actuales y precisas, que en un escenario en el que los ya no tan “nuevos antiagregantes” ocupan un lugar preferente y que permitan la selección del antiagragante con el mejor perfil de beneficio clínico neto para el paciente.

Cabe destacar la consistencia de nuestros resultados, situándose en la línea de previos trabajos de grupos europeos (SWEDEHEART Registry, GRAPE Registry) y americanos (Larmore et al, TRANSLATE-ACS Registry). Esperamos ansiosos los resultados de futuros trabajos en el campo de la antiagregación en nuestro medio que ayuden para la toma de decisiones del tratamiento antiagragante en la práctica clínica diaria (CREA Mulicenter Registry, [CRuce Entre Antiplaquetarios]. NCT02500290).


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Safety and Efficacy of Prasugrel and Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome. Results of a "Real World" Multicenter Registry.

Comentario del Dr. Manuel Almendro Delia

Dr. Manuel Almendro Delia

Manuel Almendro Delia es Cardiólogo, Doctor Cum Laude en Medicina por la Universidad de Sevilla con la tesis “Factores de riesgo cardiovascular y nutrición en la infancia y la adolescencia. Estudio Carmona”. Actualmente ejerce funciones de coordinador asistencial en la Unidad Coronaria perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, habiendo obtenido el nivel de acreditación de competencias nivel Experto por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. De forma complementaria realiza funciones de tutor de residentes de cardiología y tutoría clínica de estudiantes de la Facultada de Medicina de Sevilla, estando adscrito como asistente docente honorario al Departamento de Medicina de dicha Facultad. En el aspecto de producción científica e investigadora, su índice-h es de 8, siendo autor/coautor de más de 30 publicaciones en revista de impacto (12 como primer firmante), así como de más de 15 capítulos de libros y múltiples ponencias y comunicaciones en congresos nacionales e internacionales. Desarrolla desde hace más de 10 años una intensa actividad en la Unidad de Investigación Coronaria del Hospital Virgen Macarena, como Investigador Principal y Sub-investigador de múltiples ensayos clínicos multicéntricos en el campo de la farmacología cardiovascular. Sus campos de interés son el manejo integral del paciente cardiológico agudo (Grupo SCA ARIAM-Andalucía), la endocarditis infecciosa, la trombosis y el tratamiento antiplaquetario, formando parte entre otras de la Comisión Clínica de Calidad sobre Trombosis, Antiagregación y Enfermedad Tromboembólica de su Hospital.

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