Los pacientes que sufren un infarto estando hospitalizados presentan peor pronóstico

Según un estudio publicado on-line en Circulation, los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio en el contexto de un ingreso hospitalario previo constituyen un grupo de alto riesgo, que precisa de mayor estancia hospitalaria y presenta un peor pronóstico a medio plazo.


Los pacientes que sufren un infarto estando hospitalizados presentan peor pronóstico

El tratamiento del infarto agudo de miocardio ha experimentado una sustancial mejora en los últimos años. Especialmente, los esfuerzos han ido dirigidos a mejorar el diagnóstico extra hospitalario, implementar programas de angioplastia primaria y reducir los tiempos de puerta-balón. Los pacientes que sufren un infarto en el contexto de una hospitalización previa, sin embargo, quedan excluidos de la mayoría de estudios y registros. Así, disponemos de muy pocos datos sobre la asistencia que se presta y el pronóstico que presentan estos pacientes.

Para solventar esta carencia de información, surge el estudio que hoy presentamos, publicado on-line el 3 de Enero en Circulation. En él se estudiaron a todos los pacientes que presentaron IAM en un hospital de primer nivel en Minneapolis o fueron derivados desde centros secundarios para realización de angioplastia primaria. Entre Marzo de 2003 y Enero de 2013, 3.975 pacientes fueron incluidos en el programa de infarto agudo de miocardio. De ellos, 990 recibieron asistencia directamente (sin pasar por otro centro) en el Minneapolis Heart Institute, centro cardiovascular de primer nivel, con programa de angioplastia primaria. De estos 990 pacientes, 640 fueron llevados por los servicios de emergencia extrahospitalaria, 267 acudieron a Urgencias por sus propios medios y 84 se encontraban ya ingresados en el hospital. Respecto a las características basales y de presentación, los pacientes ingresados eran mayores y presentaban mayor prevalencia de HTA. De igual forma, presentaron más frecuentemente parada cardiorrespiratoria y shock cardiogénico. El tiempo puerta-balón o primer ECG-balón de los pacientes ingresados, fue superior al de los pacientes traídos por los servicios extra hospitalarios (76 vs. 51 minutos; p<0,001), pero similar al de los pacientes que acudían por sus propios medios (76 vs. 66 minutos; p=0,13). La estancia hospitalaria (entendida como días de ingreso a partir del infarto) fue superior en los pacientes previamente ingresados (5 vs. 3 días; p<0,001). El pronóstico también fue peor en los pacientes ingresados, con mayores tasas de mortalidad al año (16,9% vs. 10.3% vs. 7,1%; p=0,032).

Aunque estos resultados pueden resultar alarmantes, es preciso contextualizarlos antes de analizarlos. Estamos ante un centro especializado en patología cardiovascular. De los 84 paciente, estaban ingresados por síndrome coronario agudo pero sin elevación del segmento ST, 11 eran posquirúrgicos, 8 estaban ingresados tras insuficiencia respiratoria y habían sido sometidos previamente a angioplastia (7 tuvieron infarto por trombosis del stent y 1 presentó una disección coronaria tras el implante del mismo).

Quizá lo más llamativo del estudio no sea el análisis de las cifras globales de mortalidad (que por otra parte se esperaría que fuesen ya previsiblemente más altas al tratarse de pacientes ingresados por una patología cardiovascular previa), sino observar qué sucedió a partir de 2010 tras implementar un protocolo de actuación que sistematizó la actitud a seguir para diagnosticar y tratar a los pacientes con sospecha de infarto. De los 84 pacientes ingresados que sufrieron un infarto agudo, 26 fueron tratados antes y 57 después de la implementación del protocolo. Como se comenta en un editorial sobre el artículo publicado también on-line, ya la misma diferencia en el número de pacientes (26 de 2003 a 2010 y 57 de 2010 a 2013) nos hace pensar que antes del protocolo los casos de infarto intrahospitalario estaban infra diagnosticados. Pero lo más llamativo es que, tras sistematizar la asistencia, los tiempos de reperfusión medianos cayeron desde 85 minutos hasta 67 minutos, el porcentaje de pacientes con tiempos de reperfusión menores de 60 minutos pasó del 24% al 40% , y la mortalidad hospitalaria se redujo de 15,4% a 5,3%. De hecho, después de la aplicación del protocolo, en comparación con los pacientes ambulatorios, las tasas de mortalidad de los pacientes ingresados que desarrollan infarto fueron casi idénticas, (intrahospitalaria: 5,3% vs. 4,6%; 30 días: 5,3% vs. 5,4%; 1 año: 10,5 % vs. 9,4 %).

Con todo esto concluimos, que en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, no sólo son precisos esfuerzos para mejorar la asistencia y el diagnóstico extra hospitalarios, sino también por agilizar y protocolizar la asistencia que precisan estos pacientes dentro del hospital.


Enlaces:

  1. Artículo - ST Elevation Myocardial Infarction Diagnosed after Hospital Admission »
  2. Editorial - In-Hospital STEMI: An Inside Out Approach »


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