Manejo de las Arritmias en el Síndrome Coronario Agudo: Consenso europeo

Publicado simultáneamente en sus tres revistas, las sociedades europeas de arritmias (EHRA), intervencionismo (EAPCI) y cuidados cardiovasculares agudos (ACCA) confeccionan un documento de consenso que versa sobre los problemas arrítmicos en el contexto de los síndromes coronarios agudos.


Manejo de las Arritmias en el Síndrome Coronario Agudo: Consenso europeo

El documento multinacional, de acceso gratuito, lleva a cabo un completo repaso a este frecuente problema, aportando pautas prácticas. De unas 19 páginas, se trata de un artículo que merece la pena leer.

Inicialmente, los autores analizan sucintamente los mecanismos fisiopatológicos y metabólicos involucrados en la génesis de las arritmias con la isquemia. Generalmente, las alteraciones iónicas y de canales están detrás de las anomalías electrofisiológicas que se producen. En cuanto a las arritmias ventriculares, parece que las reentrada es el mecanismo fundamental durante la isquemia, mientras que la actividad desencadenada lo sería en la reperfusión.

De hecho, si consideramos aquellos enfermos remitidos para angioplastia primaria, por infarto con elevación del ST, se describen las siguientes incidencias aproximadas (durante e inmediatamente tras la angioplastia):

  • Ritmo idioventricular acelerado, RIVA (50-120 lpm): 15-42%.
  • Bradicardia sinusal (<50 lpm): 28%.
  • TV no sostenida: 26%.
  • Taquicardia sinusal (>100 lpm): 22%.
  • Fibrilación auricular: 9%.
  • Bloqueo AV de alto grado: 5-10%.
  • TV sostenida: 2-4%.
  • Fibrilación ventricular: 2-5%.

En general, se da máxima importancia a la revascularización precoz, que no debe demorarse por los problemas arrítmicos.

Lógicamente, el manuscrito se divide en varias partes diferenciadas. La primera abarca las arritmias ventriculares, y después se tratan las que se producen en el contexto del shock cardiogénico, y posteriormente las supraventriculares y bradiarritmias.


  • Arritmias ventriculares: aunque su incidencia ha disminuido en las últimas décadas, constituyen una causa importante de mortalidad. Recientes datos apuntan a una incidencia de casi un 6% en la etapa precoz del infarto. Como recomendaciones generales se rechaza la necesidad del uso profiláctico de antiarrítmicos. Si se producen arritmias potencialmente mortales a pesar de una revascularización óptima, tratamiento precoz con betabloqueantes, normoelectrolitemia y sedación adecuada, se debe considerar la desfibrilación/cardioversión. Se considera la amiodarona como el primer antiarrítmico a emplear en este contexto. Como segunda línea (fracaso o no disponibilidad del primero), se menciona la lidocaína. La ablación urgente se consideraría cuando todo lo demás fracasa. Las arritmias ventriculares precoces, los primeros minutos tras la revascularización (reperfusión) no suelen necesitar tratamiento. Flecainida, propafenona, ajmalina y otros antiarrítmicos del mismo grupo (Ic), formalmente contraindicados, pues podrían agravar la situación. Dofetilide y azimilide (clase III) podrían ser útiles pero la experiencia es escasa. Dronedarona ha aumentado mortalidad en insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, por lo que se recomienda precaución. Ranolazina (MERLIN-TIMI 36), con estructura química similar a lidocaína, mostró una incidencia reducida de TVNS, sin embargo, aún no contamos con datos concluyentes a este respecto.

    La extrasistolia ventricular frecuente no se trata, salvo que ocasione relevantes anomalías hemodinámicas.

    En caso de tormenta arrítmica, una vez revascularizado y con tratamiento óptimo: amiodarona, si el paciente tiene DAI reprogramarlo, considerar ablación o incluso implante de ECMO o asistencia ventricular. El documento incluye también unas recomendaciones concretas para considerar la indicación de ablación en pacientes con síndrome coronario agudo.
  • Shock cardiogénico: no retrasar su tratamiento revascularizador por las arritmias. Cardioversión, amiodarona o si es necesario, lidocaína. Se introduce el papel de las asistencias ventriculares percutáneas y ECMO en caso de TV o FV refractarias. Ablación como procedimiento de rescate. En FA, se menciona la cardioversión eléctrica en caso de frecuencias elevadas. Si todo fracasa, se podría considerar la ablación del nodo AV, con estimulación de marcapasos posterior. Las bradicardias sintomáticas o acompañadas de inestabilidad hemodinámica, si no se resuelven en minutos tras la reperfusión, requerirán implante de marcapasos transitorio (transvenoso, como opción preferida).
  • Supraventriculares/fibrilación auricular: la fibrilación auricular se aprecia entre el curso de un infarto entre el 2,3 y el 21% de los enfermos hospitalizados. En una tercera parte ya preexistía, pero en 2/3 se detectará de novo. Se recomienda control de frecuencia con betabloqueantes (o tal vez calcioantagonistas, como alternativa). En enfermos con disfunción ventricular severa a considerar amiodarona o digital.

    Si estuvieran inestables, cardioversión. El antiarrímitco de elección para cardioversión: amiodarona. No hay que olvidar la necesidad de anticoagulación, generalmente coexistente con el tratamiento antiagregante de base. Este último aspecto, muy complejo, se debe ajustar considerando el balance riesgo embólico/riesgo hemorrágico.
  • Bloqueos de rama de nueva aparición y alteraciones en la conducción aurículoventricular. Muchas veces, simplemente abriendo el vaso ocluido es suficiente para corregir dichas anomalías, sobre todo en el contexto de infartos inferiores con BAV. El uso de marcapasos temporales estaría indicado en casos de bradicardia sintomática o BAIV de alto grado que no ceden tras la reperfusión. Se considerará el implante de marcapasos definitivos cuando las anomalías del ritmo no desaparezcan tras la fase aguda del infarto. Asimismo, los autores del documento detallan las indicaciones de marcapasos temporales y describen las técnicas y potenciales complicaciones.

    Por último, el artículo aporta unas recomendaciones para llevar a cabo cardioversión/desfibrilación, en pacientes que portan dispositivos (DAIs, marcapasos, etc.). En resumen, se recomienda emplear la posición anteroposterior para colocar las palas del desfibrilador, idealmente a no menos de 8 cm del dispositivo que lleva el enfermo. Se recomienda además, emplear choques bifásicos (más efectivos) y chequear los dispositivos implantados (parámetros de sensado, marcapaseo o programación) 1 hora tras la cardioversión.


Enlaces:

  1. PubMed - Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología. Twitter: @ibnsky »



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