Los pacientes con estenosis aórtica y patología pulmonar crónica también se benefician del implante transcatéter de prótesis aórtica
Según este subestudio del ensayo PARTNER, los pacientes con patología pulmonar crónica y poca movilidad o necesidad de oxígeno presentan un peor pronóstico. Con respecto a la comparación del implante transcatéter de válvula con el tratamiento conservador y la cirugía convencional, se mantienen en este subgrupo de pacientes los resultados obtenidos para las cohortes A y B del PARTNER.
La patología pulmonar crónica es común en los pacientes con estenosis aórtica. Dado que es un factor que ensombrece el pronóstico tras la cirugía, muchos de estos pacientes son derivados a implante transcatéter de válvula aórtica. Así, se estima entre un 21 y un 41% la incidencia de patología pulmonar en los registros de TAVI. Sin embargo, desconocemos realmente cuál es el pronostico de los pacientes con enfermedad pulmonar que son remitidos a TAVI y cuáles son los predictores de mal pronóstico en este tipo de pacientes. El objetivo del presente subestudio del PARTNER es evaluar el impacto de la patología pulmonar crónica en los resultados clínicos tras TAVI o terapia convencional e identificar los predictores de mala evolución tras TAVI en este tipo de pacientes.
Se analizaron todos los pacientes con estenosis aórtica sintomática de las cohortes A (pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico aleatorizados a TAVI o cirugía convencional) y B (pacientes considerados inoperables aleatorizados a TAVI o tratamiento conservador) del estudio PARTNER. Los pacientes se estratificaron en función de la gravedad de su patología pulmonar: ninguna; leve: FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) 60-75% de lo previsto, y / o en tratamiento con broncodilatadores inhalados u orales crónicos; moderado: FEV1 50-59% de lo previsto y/o en tratamiento crónico con esteroides dirigido a la enfermedad pulmonar; y grave: FEV1 <50% del valor teórico y/o pO2 <60 mmHg o pCO2> 50 mmHg.
De los 1.057 pacientes incluidos en el PARTNER, se identificaron un total de 454 pacientes con enfermedad pulmonar crónica: 287 pacientes del brazo de alto riesgo (cohorte A) y 167 del brazo inoperable (cohorte B). Los ends points del estudio fueron, a los 30 días: mortalidad de cualquier, muerte cardiovascular, ictus, complicación vascular mayor, sangrado mayor e insuficiencia renal aguda ; y a uno y dos años: mortalidad de cualquier causa, muerte cardiovascular, necesidad de hospitalización y la combinación de muerte u hospitalización.
Los resultaros mostraron que en la cohorte A, la mortalidad de cualquier causa a los 2 años fue similar en el grupo de TAVI y en el de cirugía convencional: 35,2% y 33,6%, respectivamente (p=0,92), mientras que en la cohorte B, la mortalidad fue más baja después de TAVI: 52% frente a 69,6% después del tratamiento estándar solamente (p=0,04). Resultaron predictores independientes de mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar crónica sometidos a TAVI los problemas de movilidad (capacidad de caminar <50 m en el test de 6 minutos) (RR: 1,67; p=0,0009) y la necesidad de oxígeno domiciliario (RR: 1,44; p=0,02).
Como concluyen los autores, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica presentan, tras el implante de TAVI una mejoría similar a la de la población general. Así, los pacientes de alto riesgo presentan similares resultados tras TAVI que tras cirugía convencional y los pacientes inoperables presentan mejor pronóstico tras TAVI que con un manejo conservador. No vemos tan claro, como comentan los autores, que en los pacientes con estenosis aórtica severa y poca movilidad, la valvuloplastia con balón pueda ser un paso intermedio para prever si el paciente realmente va a presentar una mejora de su clase funcional tras el procedimiento de TAVI. Consideramos que, actualmente, no existen datos que apoyen esta proposición. Sí que estamos de acuerdo en la necesidad de integrar a especialistas en Neumología en el equipo multidisciplinar que evalúa a los candidatos a TAVI, así como otorgar más peso a parámetros como la movilidad del paciente. Por último, como bien apuntan los autores, sería preciso estudiar el pronóstico de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tras realizar el procedimiento de TAVI con una sedación ligera y no con anestesia general.
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