Comentario de la Autora: Dra. Leire Unzué Vallejo
Las técnicas percutáneas para el tratamiento de la insuficiencia mitral han generado un interés creciente en los últimos años. A diferencia de la válvula aórtica, el anillo mitral presenta una forma asimétrica, sin componente cálcico que permita un adecuado anclaje y con cambios dinámicos en la geometría anular durante el ciclo cardiaco; de manera que el diseño de una prótesis percutánea para tratamiento de valvulopatías mitrales resulta muy complejo.
Existen varios modelos de prótesis biológicas en desarrollo, con las primeras válvulas implantadas en humanos, si bien todavía queda un largo camino por recorrer en esta área. La implantación de prótesis percutáneas en válvulas mitrales biológicas degeneradas o sobre anuloplastias previas sí ha sido descrita, con varios casos reportados utilizando válvulas Melody (1) (Medtronic, MN) y Sapien XT (2) (Edwards, CA). En el presente artículo se describe la reparación percutánea completa de una insuficiencia mitral con implante de válvula Edwards Sapien XT en anillo, y cierre de leak paravalvular durante la misma intervención (3). El paciente, ingresado por insuficiencia cardiaca secundaria a insuficiencia mitral severa, había sido intervenido 10 años antes con reparación de la válvula e implante de anillo semirigido CE Physion de 30 mm junto con revascularización coronaria con mamaria interna izquierda a la descendente anterior media y safena a la obtusa marginal. La ecocardiografía transesofágica al ingreso mostró una insuficiencia mitral grave debida a una fuga paraanular anteroseptal, con un chorro intravalvular central asociado a una degeneración de la válvula y disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección del 40%), con hipertensión pulmonar severa. El paciente fue rechazado para una nueva intervención quirúrgica por el alto riesgo asociado (EuroSCORE logístico 21,49%, puntuación de la Society of Thoracic Surgeons 10,23%) decidiéndose intentar la reparación percutánea de la válvula por vía transfemoral. Por abordaje retrógrado, se avanzó una guía hidrofílica a través del leak a la aurícula izquierda, donde se capturó con un lazo avanzado por punción transeptal, externalizando la guía a través de la vena femoral para establecer un primer loop arteriovenoso. Posteriormente se realizó una segunda punción transeptal traspasando la válvula mitral con una segunda guía hidrofílica, que se capturó en la aorta descendente con lazo estableciendo el segundo loop venoarterial. Se dilató el septo interauricular con balón de 16 mm, y se implantó una prótesis Edwards Sapien XT de 29 mm en el anillo mitral con buen resultado, tras lo cual se completó el procedimiento con cierre del leak periprotésico con dispositivo Amplatzer vascular plug III de 14/5, con buen resultado ecocardiográfico y mínima insuficiencia mitral residual. La cirugía de reparación valvular mitral ha demostrado claras ventajas frente a la sustitución quirúrgica de la válvula, sin embargo, conlleva un mayor número de reintervenciones en el seguimiento a largo plazo, con incremento del riesgo quirúrgico asociado. En este contexto, la reparación mitral percutánea de la válvula se presenta como una atractiva alternativa para el tratamiento de pacientes con recurrencia de insuficiencia mitral, que puede realizarse en pacientes seleccionados, con un adecuado diseño de la estrategia del procedimiento. En este caso, los dos loops arteriovenosos se realizaron al inicio de la intervención, implantando la válvula antes del cierre del leak. Este abordaje puede tener varias ventajas; el tamaño y disposición del leak puede verse modificado tras el implante de la válvula que además proporciona una estructura estable de anclaje para la implantación del vascular plug. Los primeros casos de implante de prótesis percutánea en anillo mitral se realizaron con válvulas Melody, sin embargo, posteriormente se comenzaron a utilizar válvulas Edwards Sapien XT, dado su mayor tamaño, menor perfil y mayor versatilidad del sistema de liberación. Dada la discordancia entre la forma ovalada del anillo y la configuración circular de la válvula, el inflado lento y prolongado con máximo volumen puede conseguir una adecuada aposición de la válvula al anillo, mejorando los resultados. El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral severa secundaria a una reparación mitral quirúrgica fallida puede realizarse en pacientes de alto riesgo con un implante de válvula dentro del anillo y una reparación de la fuga paraanular durante la misma intervención.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Percutaneous transvenous Melody valve-in-ring procedure for mitral valve replacement.
- Eur J Cardiothorac Surg. - First-in-man implantation of a trans-catheter aortic valve in a mitral annuloplasty ring: novel treatment modality for failed mitral valve repair.
- Rev Esp Cardiol. - Reparación percutánea combinada de válvula mitral: cierre de fuga paravalvular e implante de prótesis transcatéter en paciente de alto riesgo con insuficiencia mitral grave.
Comentario de la Dra. Leire Unzué Vallejo
Leire Unzué Vallejo se licenció en Medicina por la Universidad de Navarra en el año 2002. Realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid con rotación en la Unidad de Hemodinámica en el Hospital Mount Sinai de Nueva York. Posteriormente completó su formación en Hemodinámica gracias a una beca de la Sociedad Española de Cardiología, obteniendo la acreditación de la Sociedad Española para la práctica de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Ha realizado el Máster de Cardiología por la Universidad Miguel Hernández y posee el título de postgraduado de Experto en Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud. Con más de 20 trabajos publicados, ha participado como ponente en congresos de Cardiología Intervencionista Nacionales e Internacionales así como en múltiples ensayos clínicos y registros de investigación. Actualmente trabaja como Hemodinamista en el Hospital Universitario Madrid Montepríncipe.
