Guía de presión y cirugía coronaria: la fisiología importa también en el quirófano

El máximo exponente de las pruebas de fisiología coronaria, la guía de presión (FFR) se emplea cada vez más para decidir cuándo revascularizar lesiones límites. Generalmente, los datos prácticos existentes se han circunscrito al intervencionismo percutáneo. El artículo que presentamos en esta ocasión aborda el mismo aspecto pero en pacientes con indicación quirúrgica.

La utilización de la guía de presión, y en concreto la determinación de la Reserva fraccional de flujo (FFR) es una prueba con valor clínico y pronóstico bien establecido para los pacientes que va a ser sometidos a una intervención coronaria percutánea (ej. estudios FAME). Su significado estriba en la determinación de la repercusión hemodinámica real de una determinada lesión, muchas veces intermedia en la angiografía coronaria. Sin embargo, poco se sabe acerca de los candidatos a la cirugía de revascularización coronaria.

Así, un grupo de investigadores belga, del equipo del Dr. De Bruyne, uno de los padres del FFR, publican recientemente en Circulation un artículo con la intención de analizar el valor de dicha prueba en enfermos con indicación quirúrgica. De esta forma, analizan retrospectivamente 627 pacientes consecutivos tratados con cirugía de revascularización coronaria con al menos 1 estenosis angiográfica intermedia, entre los años 2006 y 2010.

En 429 pacientes, la cirugía de revascularización coronaria se basó únicamente en angiografía (grupo guiado por angiografía). En 198 pacientes, a los que se realizó FFR, al menos, 1 estenosis intermedia fue tratada con un puente si su FFR era ≤0,80 o se difirió su tratamiento si el FFR >0,80 (grupo FFR-guiado).

El punto final considerado en el trabajo fue el combinado de eventos cardiovasculares adversos mayores a los 3 años, lo que se definió como la combinación de muerte en general, infarto de miocardio y necesidad de revascularización del vaso diana. La tasa de enfermedad de múltiples vasos desde el punto de vista angiográfico fue inicialmente similar en la cohorte angiografía-guiada y aquellos guiados por FFR- (404 [94,2%] frente a 186 [93,9%], p=0,722).

En el grupo FFR-guiado, lógicamente, este porcentaje disminuyó significativamente después de realizar las mediciones de FFR hasta el 86,4% (p<0,001 en comparación con antes de la guía de presión), y por tanto, se asoció con un menor número de anastomosis (3 [2-3] frente a 3 [2-4]; p<0,001) y una tasa de cirugía con bomba menor (49% frente a 69%, p<0,001).

A los 3 años de seguimiento, el combinado de eventos cardiovasculares adversos no fue diferente entre el grupo guiado sólo por angiografía y el grupo FFR-guiado (12% versus 11%, HR=1,030; intervalo de confianza del 95%, 0,627-1,692, p=0,908).

Sin embargo, el grupo guiado por FFR, en comparación con el grupo guiado sólo por angiografía presentó una tasa significativamente menor de angina (Canadian Cardiovascular Sociedad de clase II-IV, 31% versus 47%, p<0,001).

Con los anteriores datos, los autores concluyen que, en el contexto de la cirugía coronaria, el uso del FFR se asoció con la realización de un menor número de puentes y menos necesidad de circulación extracorpórea. Esto no se tradujo en un incremento de la tasa de eventos mayores durante un máximo de 36 meses de seguimiento y además, se asoció con una menor tasa de angina de pecho.

Interesantísimo estudio, en la línea de los FAME, FAME 2 y similares, que aporta el valor clínico del uso de la guía de presión en enfermos quirúrgicos, en comparación con la simplificación máxima que supone utilizar la angiografía sólo. Aunque no es sorprendente, dado que sus resultados van en la línea de otros muchos estudios previos, el artículo presenta la originalidad de afrontar directamente, con un excelente seguimiento de 3 años, el problema que suponen las lesiones angiográficamente intermedias (que en el campo de la cirugía cardiaca suelen revascularizarse con grados de estenosis muchas veces menores que en el intervencionismo percutáneo).

Para otra ocasión dejaremos el estudio en éste ámbito de otros índices emergentes de fisiología coronaria, que están siendo muy debatidos hoy en el entorno de la hemodinámica, como por ejemplo el iFR (instant wave-Free Ratio) que permite, aparentemente, realizar mediciones similares en muchos enfermos, desde el punto de vista práctico, al FFR pero sin necesitar lograr hiperemia máxima (es decir, sin el fármaco vasodilatador, la adenosina, por ejemplo).

Enlaces:

1. Artículo - Fractional flow reserve-guided versus angiography-guided coronary artery bypass graft surgery »
2. Editorial - Fractional flow-guided coronary artery bypass grafting: a word of caution »