¿Es útil realizar un periodo de observación con diurético oral antes del alta hospitalaria por IC?

Una de las estrategias recomendadas para reducir el reingreso a 30 días de los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca (IC) aguda, es efectuar un período de observación hospitalario (POH) con un régimen de diurético oral previo al alta. Las guías especifican un período mínimo de 24 horas, aunque esta práctica se basa en una opinión de expertos y el cumplimiento de esta recomendación es variable, ya que muchos pacientes son dados de alta sin la administración previa de diurético oral.

Este estudio unicéntrico evalúo de manera prospectiva tres objetivos: a) la respuesta diurética durante el POH; b) la decisión del clínico sobre el régimen diurético al alta; c) la comparación en la respuesta al diurético oral entre el POH y el seguimiento ambulatorio. Finalmente, se analizó si el POH se asoció con una menor incidencia de reingresos a 30 días en una cohorte multicéntrica.

Para ello, se incluyeron 468 pacientes ingresados por IC aguda que requirieron tratamiento intravenoso con diuréticos del asa durante un periodo mínimo de 3 días. Tras el inicio de la pauta con diurético oral, se evaluó la respuesta diurética mediante el cambio de peso, el balance liquido neto y el sodio excretado en una recogida de orina de 6 horas. Algunos pacientes fueron dados de alta el mismo día del inicio del POH (33%) tras la recogida de orina, y otros permanecieron ingresados a criterio del médico responsable, que era ciego a la respuesta natriurética/diurética de la muestra urinaria; el tipo y dosis de diurético oral, y la duración del POH también fueron decisiones médico-dependientes (ajenas al protocolo de estudio). Posteriormente, se realizó una visita ambulatoria tras una mediana de 26 días (11-49).  

De los 468 pacientes incluidos, el 57 % (N = 265) realizó un POH con diurético oral. Cabe destacar que, durante este periodo, la correlación entre el cambio de peso y el balance liquido neto fue baja (r = 0,36), y modesta entre estos dos parámetros y el sodio excretado (r=0.41 and r=0.63, respectivamente).

Por otro lado, el 80% de los pacientes dados de alta el mismo día del POH continuaron con la misma pauta de diurético que recibieron durante las 6 horas de POH, con independencia de la respuesta diurética durante este periodo. En cambio, el 74% de los pacientes con un POH > 24h fueron dados de alta con una pauta diurética menor. Esta decisión no parece estar relacionada con ningún parámetro clínico (cambio en el peso, balance neto o diuresis) ya que el porcentaje de pacientes con una dosis menor de diurético fue similar entre los pacientes que había aumentado, estabilizado o disminuido durante el POH en relación a:  a) el peso (77% vs 72% vs 70%, respectivamente); b) el balance neto (100% vs 69% vs 74%, respectivamente); y c) la diuresis (69% vs 79% vs 72%, respectivamente) (P>0.27 para todos).

Además, la correlación entre la excreción urinaria de sodio durante el POH y la excreción urinaria de sodio en la visita ambulatoria fue baja (r=0.26, P=0.02)

Por último, en la cohorte multicéntrica de Yale (n=18,454 hospitalizaciones), el 55% de los pacientes realizó un POH, pero no se asoció con un menor reingreso a los 30 días (hazard ratio, 0.98 [95% IC, 0,93-1,05]; p=0,51). Cabe destacar que la tasa de reingreso fue del 25%.

Los autores concluyen que el PHO no aportó datos útiles sobre la respuesta diurética, no se asoció con la dosis de diurético al alta, no predijo la respuesta diurética ambulatoria posterior y no se asoció con una menor tasa de reingreso. Se plantea que, tal vez, redirigir los recursos hacia el entorno ambulatorio (visita a los 5-7 días del alta), podría ofrecer más información sobre la respuesta diurética.