Dispositivos de asistencia ventricular izquierda en candidatos a trasplante cardíaco con hipertensión pulmonar irreversible

Comentario del Autor: Dr. Fernando de Frutos Seminario

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda son una herramienta eficaz y segura que permite incluir en lista de trasplante a pacientes a priori rechazados por hipertensión pulmonar irreversible.

La hipertensión pulmonar grave en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada es un elemento clave que condiciona un peor pronóstico y que limita las opciones de trasplante cardíaco una vez superado un umbral de irreversibilidad, dado el alto riesgo de complicaciones postrasplante asociado.

Las opciones terapéuticas que se ofrecen actualmente a estos pacientes pasan por la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (EXCOR™, HeartWare™, HeartMate™), la utilización de vasodilatadores pulmonares (Sildenafilo) o una combinación de ambos, que permita reducir los niveles de hipertensión pulmonar e incluir al paciente en lista de trasplante cardíaco.

La utilización de dispositivos de asistencia ventricular izquierda con este propósito ha sido publicada previamente en series de casos de hospitales con gran volumen^1,2,3. En base a estos datos, las guías europeas de insuficiencia cardíaca recomiendan esta estrategia⁴ particularmente en el caso de asistencias centrífugas. El uso de vasodilatadores pulmonares en pacientes con insuficiencia cardíaca es más controvertido debido a los malos resultados de algunos ensayos clínicos que mostraron una mayor tasa de efectos adversos. En el caso particular de Sildenafilo sí que existe evidencia que demuestra una mejoría de parámetros hemodinámicos en estos pacientes⁵.

El objetivo de este estudio⁶ fue revisar de forma retrospectiva la evolución que habían seguido los pacientes con hipertensión pulmonar grave en los que se valoraba su inclusión en lista de trasplante cardíaco entre el año 2010 y 2018 y comparar su evolución en función de la estrategia que se adoptó respecto al tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Se incluyeron un total de 47 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. 28 pacientes presentaban niveles de hipertensión pulmonar por debajo del umbral y se incluyeron en lista de trasplante cardíaco. De los 19 pacientes restantes, 5 recibieron una asistencia centrífuga combinada con Sildenafilo y 14 recibieron Sildenafilo en monoterapia o combinada con una asistencia pulsátil (3 pacientes). Observamos que todos los pacientes que recibieron una asistencia centrífuga cumplieron criterios de reversibilidad y se incluyeron en lista de trasplante mientras que los pacientes en los que no se decidió esta estrategia inicialmente, solo un 57% cumplió criterios de reversibilidad y pudo ser incluido en lista de trasplante.

Finalmente comparamos la mortalidad global a dos años desde el cateterismo derecho y observamos una mayor mortalidad en el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar irreversible que no recibían una asistencia centrífuga comparado con los pacientes que sí la recibían y con aquellos que presentaban hipertensión pulmonar reversible.

Los resultados de este estudio, acompañados de la evidencia existente previamente, muestran que las asistencias ventriculares centrífugas son una herramienta eficaz y segura que permite incluir en lista de trasplante a pacientes a priori rechazados por hipertensión pulmonar irreversible.

Referencias:

1. Elhenawy AM, Algarni KD, Rodger M, et al. Mechanical circulatory support as a bridge to transplant candidacy. J Card Surg. 2011;26(5):542-547. doi:10.1111/j.1540-8191.2011.01310.x
2. Mikus E, Stepanenko A, Krabatsch T, et al. Reversibility of fixed pulmonary hypertension in left ventricular assist device support recipients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(4):971-977. doi:10.1016/j.ejcts.2011.01.019
3. Kutty RS, Parameshwar J, Lewis C, et al. Use of centrifugal left ventricular assist device as a bridge to candidacy in severe heart failure with secondary pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(6):1237-1242. doi:10.1093/ejcts/ezs678
4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975. doi:10.1002/ejhf.592
5. Wu X, Yang T, Zhou Q, Li S, Huang L. Additional use of a phosphodiesterase 5 inhibitor in patients with pulmonary hypertension secondary to chronic systolic heart failure: a meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2014;16(4):444-453. doi:10.1002/ejhf.47
6. Rev Esp Cariol - Dispositivos de asistencia ventricular izquierda en pacientes candidatos a trasplante cardiaco con hipertensión pulmonar irreversible.

Comentario del Dr. Fernando de Frutos Seminario

Graduado en Medicina por la Universidad de Navarra. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario de Bellvitge. Fellow de Cardiopatías Familiares en el Hospital Universitario Puerta de Hierro. Twitter: @fdefrutossemi