El Heart publica un resumen en el que simplifica las situaciones en que tenemos que sospechar un trastorno a nivel mitocondrial y repasa las principales enfermedades cardiacas derivadas de trastornos a nivel de las mitocondrias.


Todo lo que tenemos que saber sobre la relación entre el corazón y la mitocondria

Aunque la prevalencia de enfermedad mitocondrial dentro de las miocardiopatías es desconocida, conforma un espectro clínico identificable que habría que conocer para identificar. El corazón es un órgano que necesita gran cantidad de energía, por ello es fácilmente entendible que los trastornos mitocondriales provoquen miocardiopatías, arritmias y trastornos de la conducción.

Mitocondria y miocardiopatías

El fenotipo más característico dentro de las enfermedades mitocondriales es la miocardiopatía hipertrófica, presente hasta en el 40% de las enfermedades mitocondriales con afectación cardiaca. Hay diferencias fenotípicas importantes entre los pacientes con mutaciones sarcoméricas y los pacientes con afectación mitocondrial. Generalmente, los pacientes con enfermedad mitocondrial que desarrollan una miocardiopatía hipertrófica no presenta obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, y su evolución a miocardiopatía dilatada es más frecuente.

El fenotipo de miocardiopatía dilatada es menos frecuente, su evolución más lenta y parece que presentan buena respuesta al tratamiento convencional de la miocardiopatía dilatada (aunque hay poca literatura al respecto). No es infrecuente que los pacientes presenten una miocardiopatía de aspecto no compactado que evoluciona a miocardiopatía dilatada.

Dentro de las miocardiopatías provocadas por afectación mitocondrial habría que destacar el Síndrome de Barth, caracterizado por miocardiopatía no compactada, neutropenia cíclica, hipercolesterolemia y evolución hacia miocardiopatía dilatada con hipocinesia severa global.

Mitocondria y arritmias

Los síndromes de preexcitación ventricular y el Wolf-Parkinson-White son más frecuentes en pacientes con afectación mitocondrial que en la población general. Dentro de los pacientes con afectación por la neuropatía óptica hereditaria de Leber (enfermedad por afectación mitocondrial), hasta un 10% presentan preexcitación ventricular. Hasta un 8% de las madres de estos pacientes también la presentan.

En el síndrome de MELAS (Encefalopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y cuadros ictus-like) un 14% de los pacientes tienen preexcitación ventricular. Lo mismo y con prevalencia similar ocurre en pacientes con síndrome MERRF (Epilepsia Mioclónica de Fibras Rojas Irregulares). Ambos síndromes tienen afectación mitocondrial.

La muerte súbita no es común en estos pacientes, pero puede ocurrir especialmente en la infancia, en pacientes con enfermedad severa y extendida, y en adultos que porten la mutación m.3243A>G, aunque no tengan afectación miocárdica en pruebas de imagen.

Mitocondria y afectación en el sistema de conducción cardiaco

La manifestación de afectación cardiaca más frecuente en el Síndrome de Kearns-Sayre y en la oftalmoplegia crónica progresiva son las alteraciones en el sistema de conducción. Estas alteraciones van desde la prolongación del intervalo PR hasta el bloqueo AV infrahisiano.

Aunque la naturaleza de esta afectación aún no es conocida, es importante ser conscientes de que en los pacientes con importante enfermedad neuromuscular la progresión a bloqueo AV de alto grado es frecuentemente impredecible, obligándonos esto a estar atentos a cualquier variación en el ECG y a considerar terapias permanentes de forma más precoz que habitualmente.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología se basa en el conocimiento de la afectación y en la sospecha clínica. A partir de ahí, en la revisión publicada se confecciona un agoritmo diagnóstico que se cimenta en un aproach multidisciplinar que incluye cardiólogos, neurólogos, genetistas e internistas.

La sospecha comienza con la clínica: individuo con cardiomiopatías o alteraciones del ritmo cardiaco (bradiarritmias o síndrome de preexcitación), que además tiene algún tipo de miopatía y que puede tener afectación de algún otro órgano (afectación hepática, lecopenia cíclica, oftamoplegia…). Se debe historiar bien al paciente, preguntando sobre conocimiento de algún tipo de afectación genética, remontándonos hasta tres generaciones. El patrón de herencia mendeliano sugiere afectación del ADN nuclear. Debemos preguntar por antecedentes familiares de diabetes precoz, sordera, miopatía, ptosis o alopecia para ayudar a definir el diagnóstico.

En las pruebas de laboratorio, a las habituales hay que sumar el análisis del nivel del lactato postprandial. Un incremento del lactato postprandial sobre el piruvato mayor a 20 puntos es frecuente en pacientes con afectación mitocondrial, si bien un nivel normal no la descarta.

En caso de sospechar afectación mitoncondrial acorde a alguno de los síndromes que aparecen en la tabla adjunta, enfocar hacia el síndrome sospechado. Por ejemplo, en caso de sospechar síndrome de MELAS, se debería solicitar prueba de imagen cerebral que mostraría lesiones similares a las de los ictus en zonas territorios no habituales. Debemos solicitar en todos los pacientes pruebas de imagen cardiaca, a poder ser ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca con gadolíneo para estudio de la fibrosis con el realce tardío. En los pacientes con Síndrome de Kearns-Sayre es frecuente encontrar hipertrofia ventricular con realce inferolateral.

Todos los pacientes en los que se sospeche afectación mitocondrial deben someterse a una biopsia de tejido muscular y a pruebas genéticas para detección de la mutación responsable.


Todo lo que tenemos que saber sobre la relación entre el corazón y la mitocondria

Tratamiento

En este momento no hay cura para estas patologías. Tan sólo se puede ofrecer tratamiento de soporte y que ralentice la evolución natural de la enfermedad. El tratamiento de primera línea consiste en la modificación de la nutrición de estos pacientes mediante un equipo de nutrición especializado en esta patología y de manera individualizada. Con el desarrollo de la enfermedad se presentan trastornos digestivos que pueden llevar a la necesidad de nutrición parenteral. Actualmente, en todos los pacientes con afectación mitocondrial se recomienda suplementar la nutrición con coenzima Q10, ácido alfalipoico y riboflavina. Junto con el tratamiento nutricional se recomienda ejercicio físico de resistencia, que parece enlentecer la evolución natural de estas patologías.

Existen ciertas medicaciones que se deben evitar en estos pacientes, las de uso más frecuente son la metformina, el ácido valproico, las estatinas y el propofol. En cuanto a la afectación cardiaca, el tratamiento es el habitual teniendo en cuenta las restricciones de la enfermedad. En todos los pacientes con afectación estructural se recomienda iniciar IECAs y betabloqueantes si la tensión arterial, función renal y el sistema de conducción lo permiten. En pacientes con bloqueo AV completo o bifascicular con PR alargado, se recomienda implante de marcapasos aunque permanezcan asintomáticos. En pacientes con preexcitación se recomienda ablación aunque estén asintomáticos. En pacientes jóvenes con historia personal o familiar de síncopes y presencia de la mutación m.3243A>G, se recomienda estudio con holter implantable, e implante de desfibrilador si se documentan episodios de taquicardia ventricular no sostenida.

El tratamiento mediante trasplante cardiaco en estos pacientes parece aún controvertido debido a la afectación multiorgánica de esta patología.


Referencias:

  1. Heart. Mitochondrial disease and the heart.

Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. Residente de quinto año de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). Tiene un especial interés en la Cardiología clínica, especialmente en Cuidados Agudos Cardiovasculares y la Insuficiencia Cardiaca.

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