El papel del ecocardiograma en la insuficiencia cardiaca aguda como guía para valorar la respuesta al tratamiento y como herramienta de pronóstico a corto y largo plazo ha comenzado.
En este artículo de revisión se plantea el uso del ecocardiograma como herramienta útil para el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda, cuyo papel no está tan definido como en el caso de la insuficiencia cardiaca crónica. La ACCF/AHA establece en sus guías de práctica clínica la necesidad de que todo paciente con insuficiencia cardiaca tenga un estudio inicial diagnóstico y siempre que existan cambios clínicos relevantes no justificados, y en el caso de la ESC además se recomienda el ecocardiograma como herramienta de monitorización no invasiva en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda. Sabemos que en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda existe una alta prevalencia de alteraciones estructurales y funcionales. Los hallazgos más frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda son la disfunción ventricular izquierda, la dilatación de la aurícula izquierda y la insuficiencia mitral por remodelado y/o degeneración. Además en pacientes crónicos descompensados por falta de adherencia al tratamiento se han objetivado cambios significativos hasta el 60% de los casos, incluso en pacientes con estudios recientes. Los cambios más frecuentes fueron incremento en la presión sistólica ventricular derecha, la caída de las funciones sistólica ventricular izquierda y derecha, nuevas alteraciones en la contractilidad segmentaria o deterioro de las previas, aumentos en el grado de insuficiencia mitral y/o tricúspide, deterioro de la función diastólica o derrame pericárdico de nueva aparición o incremento del previo. Con todos estos datos los parámetros que han despertado mayor interés para la valoración diagnóstica de estos pacientes son la valoración de las presiones de llenado de ventrículo izquierdo, la presión sistólica pulmonar izquierda, el volumen cardiaco y el gasto cardiaco, aunque ninguno de ellos es concluyente por si sólo y todos son objeto de investigación en el momento actual para definir exactamente su valor diagnóstico. Además su valor en el valor diagnóstico, el ecocardiograma puede ser útil en la valoración de la respuesta al tratamiento en las primeras horas con el objeto de identificar los pacientes que van a necesitar terapias avanzadas desde fases más precoces. Los parámetros que han demostrado más utilidad en este contexto son el diámetro diastólico final ventricular izquierdo, el cociente de velocidades E/A, el tiempo de desaceleración de la onda E, el diámetro de la cava inferior, el gradiente ventrículo-atrial derecho, el grado de insuficiencia tricúspide o el volumen de aurícula derecha. La valoración de la respuesta al tratamiento es posible con todos ellos, sin embargo falta por seleccionar cuáles de ellos serían los más adecuados y reproducibles de forma general y en situaciones específicas como el paciente con función sistólica deprimida o conservada. Finalmente el ecocardiograma puede tener valor como herramienta de pronóstico y de estratificación de riesgo. Los datos disponibles indican que la determinación de la función sistólica en el momento de la llegada del paciente al hospital es buen predictor de mortalidad a corto plazo, sin embargo su valor en la mortalidad a largo plazo está por determinar. Los parámetros volumen dependientes (tamaño de aurícula derecha, gado de insuficiencia tricúspide y tamaño de la vena cava inferior) que son buenos predictores de respuesta al tratamiento no parecen ser predictores pronósticos excepto la insuficiencia tricúspide valorada en las primeras horas que si puede ser predictor de mortalidad a corto plazo. También existen datos de que la determinación de parámetros como la función sistólica, la relación E/e’ o la velocidad en anillo tricúspide en el momento del alta pueden ser buenos predictores de mortalidad y/o re-hospitalización a largo plazo. Sin embargo en el momento actual no existen estudios que permitan establecer un consenso de cuáles de estas valoraciones pre-alta nos van a permitir predecir la mortalidad y/o re-hospitalización precoz y/o a largo plazo. Otros aspectos en estudio en la insuficiencia cardiaca aguda son el valor de las nuevas técnicas como el strain, el strain-rate o el ecocardiograma 3 D, o el valor de los estudios con equipos portátiles en urgencias. En el momento actual tampoco existen datos concluyentes con ninguna de estas técnicas que permitan establecer recomendaciones sobre su uso. Por lo tanto con los datos disponibles en el momento actual se pude concluir que:
- la realización de un ecocardiograma en las primeras horas tiene valor diagnóstico y permite valorar la respuesta precoz al tratamiento
- la realización de un ecocardiograma pre-alta tiene valor pronóstico, aunque está por determinar su papel real
- son necesarios estudios que permitan definir mejor cuáles son parámetros más útiles para valorar la respuesta al tratamiento en fases iniciales y los parámetros con más valor pronóstico pre-alta.
Referencias:
Comentario de la Dra. Inmaculada Fernández Rozas
Responsable de Unidad de Insuficiencia Cardiaca de Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
