Estudio AQUARIUS: Aliskiren no reduce la progresión de la aterosclerosis coronaria
Según el estudio Aquarius, recientemente presentado en el congreso europeo de Cardiología y publicado en JAMA, el tratamiento con el inhibidor de la renina Aliskiren no retrasa la progresión de la enfermedad aterosclerótica en pacientes con pre hipertensión y enfermedad coronaria no severa.
Aliskiren es un inhibidor directo de la renina aprobado para el tratamiento de la hipertensión arterial. Disponemos de varios estudios preclínicos que revelan que el sistema renina-angiotensina-aldosterona jugaría un importante papel en la aterosclerosis. Por otra parte, estudios con animales han mostrado que la inhibición directa de la renina podría reducir la progresión de la enfermedad aterosclerótica. Pese a estos hallazgos, aun no disponemos de estudios que valoren el efecto de estos fármacos sobre la enfermedad coronaria en humanos.
Para intentar responder a esta pregunta, surge el estudio Aquarius (Aliskiren Quantitative Atherosclerosis Regression Intravascular Ultrasound Study), un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y doble ciego. En él, se incluyeron a pacientes con enfermedad coronaria no severa (presentaban al menos una estenosis coronaria mayor o igual al 20%, pero menor del 50% medida por angiografía), pre hipertensión (tensión arterial sistólica entre 125 y 139 mm Hg y tensión arterial diastólica <90 mmHg) y al menos, otros dos factores de riesgo cardiovascular. De los 1.660 sujetos estudiados, finalmente se incluyeron en el estudio 613 pacientes. Los participantes fueron aleatorizados a recibir 300 mg de aliskiren al día (n=305) o placebo (n=308) por vía oral durante 104 semanas. Después de la angiografía coronaria, se realizó un estudio mediante ultrasonidos intravasculares (IVUS) en la lesión diana. Se repitió el cateterismo cardiaco después de, al menos, 72 semanas de tratamiento. La variable principal de eficacia fue el cambio en el volumen de placa medido por IVUS desde la inclusión al final del seguimiento.
La edad media de los pacientes del estudio fue de 60 años, el 76% eran varones. Se obtuvieron imágenes basales y de seguimiento de 458 participantes (74,7%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al objetivo primario medido por IVUS de cambio en el volumen de placa entre los pacientes tratados con aliskiren (-0,33%; IC 95%: -0,68% a 0,02%) y los que recibieron placebo (0,11%; 95% IC 95%, -0,24% a 0,45%) (diferencia entre grupos: -0,43%; IC 95%: -0,92% a 0,05%; p=0,08).
Son varias las consideraciones que deben hacerse al presente estudio. La más importante de de ellas es, que mientras se estaba desarrollando el mismo, hubo un cambio en la ficha técnica de aliskiren. Así, en base en los resultados del estudio ALTITUDE, se contraindicó el uso de aliskiren en pacientes diabéticos que recibían también un IECA o ARA II; de esta forma, estos pacientes, que constituían el 13% de los pacientes del grupo tratamiento y el 15% del grupo control, fueron retirados del estudio. Por otra parte, en el análisis de subgrupos, y aunque el estudio inicialmente no tenía potencia estadística para ello, se objetivó una menor incidencia de MACE en los pacientes no diabéticos que recibían aliskiren. Por último, con respecto a los efectos secundarios, el número de pacientes que hubieron de abandonar el estudio por efectos secundarios fue casi el doble en el brazo de aliskiren, aunque este porcentaje fue relativamente bajo (8,2% vs. 4,5%).
Con todo esto, coincidimos con los autores cuando concluyen que, los hallazgos no apoyan el uso de aliskiren para provocar la regresión o evitar la progresión de la placa aterosclerótica. Además, creemos que este estudio apoya la idea de que con respecto a los inhibidores de la renina, los pacientes se polarizan en dos grandes grupos: mientras que habría un grupo de pacientes que podría beneficiarse de un control más estricto de la tensión arterial con este fármaco, en otro grupo, formado sobre todo por diabéticos o pacientes con disfunción renal, los riesgos parecen sobrepasar a los potenciales beneficios.
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