Entrevistamos al Dr. Josep Comín Colet, Facultativo de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar (Barcelona), sobre la eficacia y seguridad de Levosimendán en pacientes con Insuficiencia Cardiaca avanzada.

¿Cuáles son las principales conclusiones que podemos extraer del estudio LION-HEART?

Las principales conclusiones del estudio son que la administración intermitente de Levosimendán, en un entorno ambulatorio en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, resulta un abordaje terapéutico totalmente seguro, que no produce problemas al paciente y que muestra un efecto beneficioso sobre biomarcadores que marcan la evolución de la enfermedad.

Todo esto se acompaña de una reducción dramática del riesgo de hospitalización, con todo lo que ello significa para este tipo de pacientes.

¿En qué medida cree que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica podrían beneficiarse de la administración intermitente de Levosimendán a raíz de los resultados del estudio?

Fundamentalmente, este tipo de enfermos son muy sintomáticos, lo que nos va a permitir diversas cosas. En primer lugar, mantenerlos fuera de la hospitalización, evitando que ese paciente tenga que ser reingresado de forma periódica y, por tanto, preservando la calidad de vida de estos enfermos.

Desde otro punto de vista, el régimen ambulatorio intermitente permite enlentecer la progresión de la enfermedad, mantener al paciente más tiempo en la estabilidad y poder encaminar al paciente hacia decisiones terapéuticas específicas más avanzadas. Por tanto, la aproximación que proponemos nos va a ayudar, de algún modo, a congelar la enfermedad y evitar su progresión.

¿Qué perfil de paciente es el que cree que podría beneficiarse, en mayor medida, de la administración intermitente del fármaco?

Nos encontramos ante un perfil clínico bastante fácil de identificar. Por un lado, se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca bien diagnosticada, que tiene mala función ventricular izquierda y cuya clase funcional es III o IV.
Además y, sobre todo, los enfermos que se pueden beneficiar de esta terapia son aquellos que no presentan clara sintomatología y que fluctúan entre clases II y III, pero que han presentado abundantes episodios de congestión pulmonar o sistémica en tiempo precedente (pacientes con repetidas visitas a las urgencias o que han tenido que ser ingresados).

En definitiva, el perfil objetivo de este tipo de aproximación terapéutica es un paciente con síntomas, disfunción ventricular y que ha presentado eventos clínicos.

¿Tiene algún perfil diferencial?

El fármaco como tal nos aporta algo que no nos aportan otros. Levosimendán tiene, desde luego, unas propiedades inodilatadoras probadas, lo que sucede es que su efecto hemodinámico está limitado en el tiempo.

La administración ambulatoria intermitente se realiza sin la administración del bolo inicial (lo que resulta muy importante para evitar efectos secundarios) y mediante una perfusión durante 6 horas. Con esta práctica se obtiene un efecto inodilatador que va a durar alrededor de un par de días.

Pasado ese tiempo, lo que se obtiene del fármaco es un efecto cardioprotector, ya que éste tiene un efecto directo sobre los canales de potasio ATP a nivel mitocondrial. En última instancia, este efecto protector a nivel del cardiomiocito evita la progresión de la enfermedad.

La exposición repetida al efecto cardioprotector del Levosimendán nos ayudaría, por tanto, a justificar la reducción tan dramática que se ha observado en el número de hospitalizaciones.

Levosimendán presenta un perfil mejor que el de otros inotrópicos, sin embargo todavía se prescribe poco en la práctica clínica. ¿Cuál cree que puede ser la razón?

Si uno mira las guías de actuación, la utilización intermitente de inotrópicos está contraindicada. Este hecho se debe a que, hasta ahora, los datos provenían de otros fármacos con un perfil muy distinto, con los que conseguir ese efecto inotrópico comportaba un precio a pagar, como era más riesgo de arritmias y de muerte.

Sin embargo, en el estudio LION-HEART (y anteriormente en el LEVOREP) se ha podido demostrar que la administración de Levosimendán intermitente ambulatoria, con dosis en infusiones cortas de 6 horas y sin bolo inicial, no produce mayor riesgo de arritmias y que tampoco produce mayores tasas de mortalidad, en comparación al placebo. Por tanto, la seguridad que sí está comprometida en otros fármacos, con Levosimendán no lo está.

El hecho de que todavía la prescripción del fármaco sea limitada puede deberse a que la evidencia nos ha llegado hace poco tiempo. Por una parte, gracias a los datos del LEVOREP, donde ya se intuía un cierto beneficio (aunque el objetivo primario en ese estudio no fue significativo) y, en segundo lugar, por los resultados actuales del LION, los cuales se presentaron en Sevilla hace escasos meses.

Recientemente, además, se ha publicado un meta-análisis online donde se analizan, de forma conjunta, estudios que han evaluado este efecto y parece que éstos apuntan, incluso, a una reducción de la mortalidad.

En definitiva, la evidencia sobre el uso del Levosimendán se ha acumulado desde hace relativamente poco tiempo y, todo apunta a que, actualmente, nos hallamos en una fase donde se va a reorientar el uso de este fármaco en este contexto.

¿En su opinión, sería necesario protocolizar su uso en los pacientes con insuficiencia cardiaca?

Es necesario protocolizar su uso, pero también es muy importante realizar formación médica. Además de un protocolo debe producirse una transmisión de aspectos prácticos como, por ejemplo, la identificación del candidato o cómo se administran las dosis.

La protocolización va a ser clave para asegurar que la intervención es homogénea con aquella práctica que ha demostrado beneficio pero, además, el entrenamiento, tanto del personal médico como del de enfermería resulta fundamental. Sin estos dos factores, conjuntamente, no se logrará que la mayoría de los enfermos se beneficien.

¿Podría ser beneficiosa la elaboración de un registro?

Todo lo que sea ver implementación en vida real es muy interesante; sin embargo, la urgencia más importante es organizar un ensayo multicéntrico que tenga como objetivo primario demostrar la reducción de los índices de mortalidad.

El estudio LION-HEART tenía como objetivo primario la monitorización de un biomarcador y, quizás, sería necesario confirmar los resultados que hemos obtenido, en cuanto a la hospitalización, planteando un ensayo multicéntrico con centenares de enfermos.

¿Cuál cree que puede ser el futuro de Levosimendán en los pacientes con insuficiencia cardiaca y en las unidades que tratan esta enfermedad?

En España existe una gran cultura de insuficiencia cardiaca avanzada, de red de trasplantes y de servicios de asistencia circulatoria muy potentes. Este entorno favorable va a ayudar, indudablemente, a encaminar el uso del fármaco en enfermos con insuficiencia cardiaca avanzada, incluso, en unidades que no tienen trasplante.

Si además, se ve acompañado de evidencias claras que acaben de asentar las bases del uso de Levosimendán, todo hace pensar que se va a producir un incremento en su indicación en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.