Nuevos retos para los cirujanos en el tratamiento de la insuficiencia mitral. Nos atrevemos con ello

No cabe duda de que el intervencionismo está avanzando a pasos agigantados. En el ámbito de la cardiología, no solo en la cardiopatía isquémica, si no que cada vez más, en la cardiopatía estructural. En Julio de 2017, el Circulation ha publicado un artículo donde hace un repaso de todas las técnicas transcatéter para el tratamiento de la insuficiencia mitral ¹. Ello implica tanto a Cardiólogos intervencionistas como a Cirujanos Cardiacos. En el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos ya se han implementado algunas de estas técnicas con el dispositivo Neochord ² con unos resultados excelentes.

La complejidad estructural de la válvula mitral (VM), su etiología diversa y la falta de conocimiento completo del mecanismo etiopatogénico de la insuficiencia mitral han impedido un desarrollo de la reparación y del reemplazo valvular mitral percutáneo paralelo al del tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica ³. La reparación mitral quirúrgica ha demostrado ser la técnica de elección para el tratamiento de la insuficiencia mitral cuando es posible llevarla a cabo. La cirugía reparadora permite realizar técnicas complejas sobre las diferentes estructuras afectadas con mayores beneficios que el remplazo valvular al conservar el tejido nativo ³ y con mejores resultados que cualquier otra técnica. No obstante, en ocasiones, ya bien sea por la edad o comorbilidad del paciente, o por el beneficio que puede suponer evitar una intervención quirúrgica, la opción percutánea o transcatéter puede ser una alternativa.

En los últimos años, se han desarrollado diferentes dispositivos para la reparación o el reemplazo percutáneo o transcatéter de la válvula mitral.

El tratamiento percutáneo de la reparación de la VM se basa en los mismos principios que la cirugía actuando sobre las diferentes estructuras que la componen^1,2.

A) Anillo: Anuloplastia

1. Indirecta: a través del seno coronario se implanta un dispositivo que genera una tensión de acortamiento que se transmite por proximidad al anillo mitral.
   • Sistema Carillon (Cardiac Dimension; Kirkland, Washington, Estados Unidos).
   • Monarc, antiguamente Viking (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos).
   • Viacor PTMA (Viacor; Wilmington, Massachusetts, Estados Unidos).
2. Directa: por vía transfemoral (TF) o transeptal (TS).
   • Mitraling.
   • Accucinch GDS (Ancora Heart).
   • QuantumCo (QuantumCor; Lake Forest, California, Estados Unidos).
   • Cardioband (Valtech Cardio).

B) Valvas:

1. Plicatura:
   • Con clip: Mitraclip (Abbot Vascular; Abbot Park, Illinois, Estados Unido) por vía transeptal o Mitraflex (TransCardiac Therapeutics; Atlanta, Georgia, Estados Unidos) por vía transeptal.
   • Con Sutura: Dispositivo Mobius (Abbot Vascular; Abbot Park, Illinois, Estados Unido) por vía transeptal.
2. Ablación: Termocool por vía transfermoral.

C) Cuerdas tendinosas

1. Neochord (NeoChord, Inc.; Minnetonka, Minnesota, Estados Unidos) por vía transapical.
2. Babic por vía transapical o transeptal.
3. Mitraflex por vía transapical (TransCardiac Therapeutics; Atlanta, Georgia, Estados Unidos).

D) Ventrículo

1. Dispositivo VenTouchm system (Mardil Medical) por minitoracotomía.
2. Dispositivo iCoapsys (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) por vía transpericárdica.

De todos ellos, el MitraClip es el dispositivo que acumula la evidencia científica más extensa sobre el tratamiento percutáneo de la IM. Este dispositivo tiene la aprobación de la Unión Europea desde 2008 y se han tratado más de 40000 pacientes con él. En Europa está aprobado su uso para IM primaria y secundaria; en Estados Unidos solo para IM primaria. En el ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado diseñado para comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento percutáneo con MitraClip frente a la cirugía convencional de reparación o reemplazo valvular mitral (EVEREST II), el MitraClip resultó menos efectivo que la cirugía en la reducción de la IM ⁵. Además, cabe destacar el implante de las cuerdas tendinosas como estrategia de reparación mitral, que ha recibido mayor atención en los últimos años. Con el dispositivo Neochord es posible la implantación de cuerdas tendinosas por vía transapical con el corazón latiendo. Este dispositivo ha recibido la marca © en 2012 y se han tratado a más de 500 pacientes con muy buenos resultados ⁶. Actualmente se encuentra en estudio (RECHORD) en los Estados Unidos ¹. Es España, el servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos ha sido pionero en incorporarse a este nuevo procedimiento con el tratamiento de 3 pacientes hasta la fecha con un seguimiento de 2 meses y resultados excelentes. No obstante, sabemos que la ausencia de anuloplastia mitral es un factor predictor de recurrencia de la insuficiencia mitral. Con esta técnica, no se actúa sobre el anillo, por lo que a pesar de los buenos resultados y lo prometedor de la técnica, la selección de los pacientes debe ser muy cauta prestando atención en la ausencia de la dilatación anular. Deberemos esperar a los resultados a largo plazo y valorar si estos pacientes obtienen tan buenos resultados como los que se someten a una reparación mitral quirúrgica. En cuanto al remplazo válvula mitral percutáneo existen diferentes alternativas: Tendyne (Tendyne Holdings LLC), Intrepid (Medtronic Inc.), Tiara (Neovasc Inc.), CardiAQ (Ed-wards Lifesciences) aún en investigación. Estos casos deberían reservarse cuando la sustitución valvular es preferible sobre la reparación. Nos encontramos ante un arsenal terapéutico muy amplio en donde, los factores que deben afectar a la elección de llevar a cabo un tipo u otro procedimiento deben individualizarse. Se debe tener en cuenta tanto la etiología, la probabilidad de la duración de la reparación, el riesgo quirúrgico y la experiencia quirúrgica. La disponibilidad del tratamiento percutáneo o transcatéter implica una consideración importante en el proceso de toma de decisión. Optar por la opción que mejor beneficie al paciente, derivándole a centros de referencia o con mayor disponibilidad de recursos si fuera necesario, es tarea de todos.

Referencias:

1. Transcatheter Therapy for Mitral Regurgitation. Clinical Challenges and Potential Solutions. Sorajja P, Leon MB, Adams DH, Webb JG, Farivar RS Circulation. 2017; 136:404–417. 2. Transapical off-pump mitral valve repair with Neochord Implantation (TOP-MINI): step-by-step guide. Ann Cardiothorac Surg 2015;4(3):295-29. 3. Advances in Percutaneous Treatment of Mitral Regurgitation. Luis Nombela-Franco, Marina Urena, Henrique Barbosa Ribeiro y Josep Rode´ s-Cabau. Rev Esp Cardiol. 2013;66(7):566–582. 4. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baro´ n-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).. Eur Heart J. 2012; 33:2451–96. 5. EVEREST II Investigators. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ, Apruzzese P, Fail P, Rinaldi MJ, Smalling RW, Hermiller JB, Heimansohn D, Gray WA, Grayburn PA, Mack MJ, Lim DS, Ailawadi G, Herrmann HC, Acker MA, Silvestry FE, Foster E, Wang A, Glower DD, Mauri L; JACC. 2015; 66:2844–2854. 6. Transapical off-pump mitral valve repair with Neochord implantation: Early clinical results Andrea Colli et al. International Journal of Cardiology 204 (2016) 23–28.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Javier Cobiella Carnicer

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.