ECG 06 Octubre 2014

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Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 11 años atrás

Mujer de 80 años. Acude por cansancio y palpitaciones. Niega síncope y disnea.

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Respuestas

Marisa Lo intento,

FA (aunque la línea de base puede ofrecer algunas dudas no me parece que haya actividad auricular organizada) con RV en torno a 90-100lpm, eje -30º, QRS 120mseg (límite pero llega) con morfología de BRDHH y HBAIHH. T neg profundas y simétricas de v1 a v2, en v3 algo más asimétricas. Ondas T neg de menor profundidad en I-avL. ST de morfología descendente de v4 a v6. Me llama también la atención que el ST de avR quiere estar ¿mínimamente elevado? 0.5-1mm también con onda T neg.
En la tira de ritmo se ve que los dos últimos latidos (12 y13) son diferentes. El primero aparece con un RR algo más largo (un poco más de un seg) pero el último latido (13) es similar al anterior con un RR que no es largo.

En resumen FA con RV 90lpm, bloqueo bifascicular (BRDHH+HBAIHH). Destacar T neg simétricas y profundas de v1 a v3.

Cosas que incluiría en el diagnóstico diferencial (algunas de ellas quizás medio ciencia ficción =P):

- Isquemia. Para ello, interrogar sobre dolor torácico, ver ECGs...Lo intento,

FA (aunque la línea de base puede ofrecer algunas dudas no me parece que haya actividad auricular organizada) con RV en torno a 90-100lpm, eje -30º, QRS 120mseg (límite pero llega) con morfología de BRDHH y HBAIHH. T neg profundas y simétricas de v1 a v2, en v3 algo más asimétricas. Ondas T neg de menor profundidad en I-avL. ST de morfología descendente de v4 a v6. Me llama también la atención que el ST de avR quiere estar ¿mínimamente elevado? 0.5-1mm también con onda T neg.
En la tira de ritmo se ve que los dos últimos latidos (12 y13) son diferentes. El primero aparece con un RR algo más largo (un poco más de un seg) pero el último latido (13) es similar al anterior con un RR que no es largo.

En resumen FA con RV 90lpm, bloqueo bifascicular (BRDHH+HBAIHH). Destacar T neg simétricas y profundas de v1 a v3.

Cosas que incluiría en el diagnóstico diferencial (algunas de ellas quizás medio ciencia ficción =P):

- Isquemia. Para ello, interrogar sobre dolor torácico, ver ECGs previos, historia clínica, eco…
- ¿TEP? Es raro pero…una FA que no se si está anticoagulada…algo taquicárdica y una repolarización que puede expresar sobrecarga de VD… Aunque niega síncope o disnea.
- Miocarditis, porque pueden dar cualquier ECG, ¿no?
- Lo más raro…En V1-v2 está claro que es un BRD, sin embargo, en v5-v6 (que justo coincide con los latidos 12 y 13 de la tira de ritmo en los que el QRS es diferente) la morfología del QRS es mucho más parecida a un BRI (sin onda S que sería lo que veríamos en un BRD…) Esto nos podría hacer pensar que esta mujer pudiera tener un BRI intermitente (más si ya hemos visto un hemibloqueo de la rama izquierda…). En los BRI intermitentes sé que cuando el BRI desaparece y aparece un latido con conducción normal (sin bloqueo) se podrían ver T neg por el fenómeno de memoria eléctrica pero no sé si este fenómeno se ve si se conduce con un BRD.
Bueno la apuesta sería T neg por el fenómeno de memoria eléctrica en una conducción con BRI intermitente…

Bueno, pues hecho el intento…Habrá que esperar al jueves. Mostrar más 11 años atrás

Lo intento, FA (aunque la línea de base puede ofrecer algunas dudas no me parece que haya actividad auricular organizada) con RV en torno a 90-100lpm, eje -30º, QRS 120mseg (límite pero llega) con morfología de BRDHH y HBAIHH. T neg profundas y simétricas de v1 a v2, en v3 algo más asimétricas. Ondas T neg de menor profundidad en I-avL. ST de morfología descendente de v4 a v6. Me llama también la atención que el ST de avR quiere estar ¿mínimamente elevado? 0.5-1mm también con onda T neg. En la tira de ritmo se ve que los dos últimos latidos (12 y13) son diferentes. El primero aparece con un RR algo más largo (un poco más de un seg) pero el último latido (13) es similar al anterior con un RR que no es largo. En resumen FA con RV 90lpm, bloqueo bifascicular (BRDHH+HBAIHH). Destacar T neg simétricas y profundas de v1 a v3. Cosas que incluiría en el diagnóstico diferencial (algunas de ellas quizás medio ciencia ficción =P): - Isquemia. Para ello, interrogar sobre dolor torácico, ver ECGs previos, historia clínica, eco… - ¿TEP? Es raro pero…una FA que no se si está anticoagulada…algo taquicárdica y una repolarización que puede expresar sobrecarga de VD… Aunque niega síncope o disnea. - Miocarditis, porque pueden dar cualquier ECG, ¿no? - Lo más raro…En V1-v2 está claro que es un BRD, sin embargo, en v5-v6 (que justo coincide con los latidos 12 y 13 de la tira de ritmo en los que el QRS es diferente) la morfología del QRS es mucho más parecida a un BRI (sin onda S que sería lo que veríamos en un BRD…) Esto nos podría hacer pensar que esta mujer pudiera tener un BRI intermitente (más si ya hemos visto un hemibloqueo de la rama izquierda…). En los BRI intermitentes sé que cuando el BRI desaparece y aparece un latido con conducción normal (sin bloqueo) se podrían ver T neg por el fenómeno de memoria eléctrica pero no sé si este fenómeno se ve si se conduce con un BRD. Bueno la apuesta sería T neg por el fenómeno de memoria eléctrica en una conducción con BRI intermitente… Bueno, pues hecho el intento…Habrá que esperar al jueves.

Ana FA a 78 lpm. Eje izdo.
QRS ancho con morfologia BRD en V1-V2, aunque no se ve S empastada en V5-V6, tampoco en I-aVL.
QRS en V5-V6 tiene morfologia de BRI, así como I-aVL (aunque esto no iría en favor de un cloqueo alternante). Presencia de onda q en V1-V3.
Las ondas T negativas en V1-V2, se deben a BRD, aunque en V3 hay descenso de ST seguido de onda T negativa.
Descenso ST y ondas t negativas en V4-V6 , I-aVL corresponden a BRI.
Como han dicho en el chat, probable bloqueo alternantes.

Tengo la misma duda que Virginia, ¿HAI con QRS ancho? 11 años atrás

Tomás Rodriguez Cayazzo Datos técnicos correctos.Ausencia de ondas Ps, ritmo irregular eje izdo qR en V1 y V2 Ralta en V3 En V5 y V6 QRS anccho con repolarización congruente con Bloqueo de RI Los dos últimos complejos de la tira de ritmo implican una alternancia .Conclusión: FA a una frecuencia media de 80x. Bloqueo Bifascicular( HARI+BRD) posible alternancia a BRI. DD con IAM antiguo pósterolateral, HVI ( confirmar con eco) por edad enf degenerativa del SEC candidata a MP si presencia de sintomas de bajo gasto. Un saludo gracias 11 años atrás

Vicente Gajate Hola!

He estado buscando si habia Ps y aunque hay muscas en algunas Ts he mirado a ver si seguían un patron temporal y no es así luego tiene una actividad auricular algo caótica y yo diría entonces FA a 72 lpm (aunque hay un primera racha antes hasta el QRS 11 que está a unos 90 lpm), desviación a la izquierda del eje.

HBAI, QRS no pasa los 120 ms, en los voltajes tengo dudas de si hay hipertrofia, porque aunque ne V3 tiene gran voltaje, no cumple un criterio: V1-V2 no tienen S y sumado a la R de V5 no hay hipertrofia. ondas Qs en en V1 y aVR, T negativas en I, aVL V1-V6 descenso de unos 2 mm del ST en V3 y 1 mm de V4-V6.

de modo 11 años atrás

Vicente Gajate se ha cortado no se por qué, lo siento.

continuo... de modo que se trata de una FA en la que me llama la atención las alteraciones de la repolarizacón y los voltajes. preguntaría si toma digoxina porque puede alterar la repolarización, también el crecimiento del ventrículo izquierdo que quizás tenga. la paciente no se queja de dolor torácico nauseas u otra sintomatología que haga pensar en un SCA, aunque tiene Qs en V1 y aVR quizás de un infarto antiguo. y la clínica que cuenta puede ser por la FA, lo primero ver si es de aparición reciente o si ya ha tenido episodios antes para tratar con sintrom y para tratar la sintomatología que nos cuenta quizás se podría frenar un poco el nodo AV con betabloqueantes o digoxina aunque en este electro no está taquicárdica pero quizás si que tenga rachas de taquicardia supraventricular.

quizás un eco también sería útil para ver si tiene HVI y para ver si hay algún segmento con alteración de la contracción que nos haga pensar en isquemia.

un saludo! 11 años atrás

se ha cortado no se por qué, lo siento. continuo... de modo que se trata de una FA en la que me llama la atención las alteraciones de la repolarizacón y los voltajes. preguntaría si toma digoxina porque puede alterar la repolarización, también el crecimiento del ventrículo izquierdo que quizás tenga. la paciente no se queja de dolor torácico nauseas u otra sintomatología que haga pensar en un SCA, aunque tiene Qs en V1 y aVR quizás de un infarto antiguo. y la clínica que cuenta puede ser por la FA, lo primero ver si es de aparición reciente o si ya ha tenido episodios antes para tratar con sintrom y para tratar la sintomatología que nos cuenta quizás se podría frenar un poco el nodo AV con betabloqueantes o digoxina aunque en este electro no está taquicárdica pero quizás si que tenga rachas de taquicardia supraventricular. quizás un eco también sería útil para ver si tiene HVI y para ver si hay algún segmento con alteración de la contracción que nos haga pensar en isquemia. un saludo!

Wafa Arrítmico a 78 lpm, veo alguna onda P (por tanto no creo que sea una FA), bloqueo anterior de rama izquierda y de rama derecha, con eje izquierdo, QRS ancho > 200ms, morfología diferente de QRS en los últimos dos voltajes de DII que apuntan a ritmo multifocal. Descenso de ST de V1- V6 y D1. con onda T negativa de V1-V3+ D1+AVL.
Como vimos en otros EKG siempre que veamos descensos hay que buscar los ascensos de ST (yo sinceramente no los veo). Pero como como tampoco veo el descenso en todas las derivaciones me aventuro a descartar alteraciones farmacológicas ( digoxina o diuréticos) así como las electrolíticas (hipopotasemia grave). La morfología de los descensos y ondas T pueden ser compatibles con el bloqueo de rama que tiene pero dado que la paciente refiere más bien disnea creo que hay que descartar:

1º- TEP
2º- Isquemia subendocárdica

Una pregunta: En V2 se ve un complejo QRS raro ( a mí me parece como si tuviera una p retrograda) es posible? 11 años atrás

Javier Higueras Bueno, pues ha llegado el jueves, así que resolvemos.

Descripción:
Está en fibrilación auricular a 78 lpm porque está arrítmicamente arrítmico. Es verdad que hay ondulaciones en el trazado qeu pueden simular una onda P, como alguien sugería por ahí, pero es que la FA no tiene porque tener un "silencio o asistolia auricular" Estmaos acostumbrados a ello porque habitualmente vemos la FA del anciano que ya tiene la aurícula cascada y no tiene actividad eléctrica. Pero el nombre de onda F se lo debemos a la actividad auricular que se ve en la FA... ASí que, a menudo nos dice más del diagnóstico de FA que esté caótico a que veamos cierta actividad auricular que a veces confunde.

Eje, izquierdo, con una morfología de Hemibloqueo anterior izquierda, pero con un QRS ancho. La conducción vemos un QRS ancho con morfología de BRD si miramos en V1. Pero llama la atención que el BRD en V6 tiene que tener una S y un QRS que sea RS. Sin embargo, aquí V6 es todo positiva con una T negativa igual que... Mostrar más 11 años atrás

Bueno, pues ha llegado el jueves, así que resolvemos. Descripción: Está en fibrilación auricular a 78 lpm porque está arrítmicamente arrítmico. Es verdad que hay ondulaciones en el trazado qeu pueden simular una onda P, como alguien sugería por ahí, pero es que la FA no tiene porque tener un "silencio o asistolia auricular" Estmaos acostumbrados a ello porque habitualmente vemos la FA del anciano que ya tiene la aurícula cascada y no tiene actividad eléctrica. Pero el nombre de onda F se lo debemos a la actividad auricular que se ve en la FA... ASí que, a menudo nos dice más del diagnóstico de FA que esté caótico a que veamos cierta actividad auricular que a veces confunde. Eje, izquierdo, con una morfología de Hemibloqueo anterior izquierda, pero con un QRS ancho. La conducción vemos un QRS ancho con morfología de BRD si miramos en V1. Pero llama la atención que el BRD en V6 tiene que tener una S y un QRS que sea RS. Sin embargo, aquí V6 es todo positiva con una T negativa igual que un BRI. Y si miramos la tira de ritmo vemos que le esos latidos cambian son distintos. Voltajes: Voltajes muy importantes en V1-3, que podrían sugerir sobrecarga de VD, aunque también el propio BRD la puede producir. Repolarización: T negativa asimétrica de V1-3 con ligero descenso de ST y también de V4-6 Respiro y seguimos

Javier Higueras DD:
Pues tenemos alteración de la conducción que consiste en BRD claro y BRI en los dos últimos latidos, lo que significa que tiene un bloqueo de rama alternante. Que en la tira de ritmo cambie la morfología de los dos últimos latidos nos da la clave de que no es un BRD raro, sino que son dos latidos distinto.

Sobre la repolarización, en principio, sin síntomas, se pueden explicar por los bloqueos de rama. Cuando se producen BR la onda T tiende a ir al lado contrario que el QRS tanto más cuanto más grande es la R si el QRS es positivo o la S si el QRS es negativo. Luego el descenso de ST/T negativa de V1-3 concuerda con el BRD y el de V4-6 concuerda con el BRI. Sería más peligroso que un BRD tuviera una T positiva en V1-3. 11 años atrás

Javier Higueras ¿Qué hacemos con este bloqueo de Rama alternante?
Incluso en pacientes totalmente asintomáticos según las guías europeas de actuación de la Sociedad Europea, está indicado el implante de marcapasos (clase IC), que es lo que se hizo con esta paciente. 11 años atrás

Javier Higueras Vamos con las correcciones, desde la educación y con el objetivo de mejorar como siempre:

- "Las ondas T picudas y negativas me huelen a isquemia de cara anterior y septal, pudiendo estar comprometida la DA". Si el paciente viene con dolor en el pecho o la ha tenido recientemente, sería a tener en cuentra sobre todo el ST de V3, es el más mosqueante. El de V1-2 concuerda claramente con el BRD y el de V4-6 con el BRI. En ausencia de síntomas, si quieres un eco para ver la contractilidad y podemos darlo por normal por los bloqueos de rama.
-"Mi conducta sería anticoagular, antiarritmicos, diureticos y manejo de cifras de TA que no las conocemos, al igual que O2 por canula. ECO TE y cardioversión electrica la cual tal vez sea inefectiva en el tiempo en este paciente por las alteraciones estructuras ya establecidas, quedaría control de la frecuencia cardiaca". Varias cosas con las que discrepo:
. FA crónica (o no) con paciente asintomática y con buen control de FC y 80 años yo no...Vamos con las correcciones, desde la educación y con el objetivo de mejorar como siempre:

- "Las ondas T picudas y negativas me huelen a isquemia de cara anterior y septal, pudiendo estar comprometida la DA". Si el paciente viene con dolor en el pecho o la ha tenido recientemente, sería a tener en cuentra sobre todo el ST de V3, es el más mosqueante. El de V1-2 concuerda claramente con el BRD y el de V4-6 con el BRI. En ausencia de síntomas, si quieres un eco para ver la contractilidad y podemos darlo por normal por los bloqueos de rama.
-"Mi conducta sería anticoagular, antiarritmicos, diureticos y manejo de cifras de TA que no las conocemos, al igual que O2 por canula. ECO TE y cardioversión electrica la cual tal vez sea inefectiva en el tiempo en este paciente por las alteraciones estructuras ya establecidas, quedaría control de la frecuencia cardiaca". Varias cosas con las que discrepo:
. FA crónica (o no) con paciente asintomática y con buen control de FC y 80 años yo no intentaría cardioversión por ineficaz y porque no mejora el pronóstico.
. Trastorno de la conducción (uno de ellos BRD o BRI, no te digo ya los dos) más antiarrítmicos y 80 años nunca es buena idea. Llamas a la puerta del BAV completo.
. ¿Diuréticos? ¿Por qué? ¿O2? Ninguno de los dos tiene indicación con lo que he puesto en este caso clínico.
.Control de FC. Con BR alternante cualquier frenador que le pongas adelantarás su BAV completo.
- "podría estar indicado la instauración de un marcapasos, aunque no sé de que tipo". Ya hemos dicho que sí, indicación clase I (hay que ponerlo sí o sí) nivel de evidencia C (consenso de expertos sin un sólo ensayo clínico que sustente la indicación). ¿Qué tipo? VVI que es el único marcapasos que no sensa en la aurícula y yo no quiero que el mp sense las ondas F que pueden ir hasta a 400 lpm y el mp las siga... Aquí tienes unos links donde hablábamos de los marcapasos por si lo quieres releer: bit.ly/1s0260q , bit.ly/1slaWYu , bit.ly/10VLXjG - "Me queda la duda de si decir HAI en este caso es correcto al tener QRS ancho. ¿Podría ser que al principio de la tira tenga BRD+HAI y luego BRI?" Eres una crack. Si ves en la tira de ritmo que es DII cuando hace BRI ya no es tan negativo. Es decir los primeros latidos son BRD y HAI y los últimos BRI. De todas formas hay veces que hay BRI con imagen de HAI y otros no.
- " con tanto bloqueo no espero encontrar una fraccion de eyeccion muy alla( segun el MADIT www.revespcardiol.org/es/la-interrupcion-prematura… ademas de un marcapasos le pondria un defi )que creo que no le vendria mal al paciente." Varios problemas:
. Con tanto bloqueo, efectivamente hay que ver como está la FEVI pues puede ser que todo el ventrículo sea un gran parche de fibrosis (cicatriz de infartos o cirugías cardiacas, etc) o simplemente una fibrosis sobre el tejido de conducción. La mayoría de veces debajo de los BR no hay DSVI, porque los BR son muy frecuentes. El desfi no se pone a la ligera y más en un paciente de 80a. Tiene que cumplir criterios de DSVI y clínica que no tiene este paciente.
-" candidata a MP si presencia de sintomas de bajo gasto" No, candidata a mp incluso en asintomática. ¿Por qué? Porque se pueden bloquear las dos ramas a la vez y no tener escape.... Y síncope o PCR...
-"Como vimos en otros EKG siempre que veamos descensos hay que buscar los ascensos de ST (yo sinceramente no los veo)" Has estado genial. Si tuviera que elegir los 10 mensajes que quiero que os aprendáis a fuego con estas "sesiones" es la de que si veo descensos busco los ascensos... pero como tú bien dices... ¡aquí no los había! No obstante buscándolo encontrarás muchos infartos que han pasado desapercibidos

Bueno, amigos, viendo la disparidad de respuestas que habéis dado, imagino que habrá muchas dudas. Adelante

@HiguerasJavier Mostrar más 11 años atrás

Vamos con las correcciones, desde la educación y con el objetivo de mejorar como siempre: - "Las ondas T picudas y negativas me huelen a isquemia de cara anterior y septal, pudiendo estar comprometida la DA". Si el paciente viene con dolor en el pecho o la ha tenido recientemente, sería a tener en cuentra sobre todo el ST de V3, es el más mosqueante. El de V1-2 concuerda claramente con el BRD y el de V4-6 con el BRI. En ausencia de síntomas, si quieres un eco para ver la contractilidad y podemos darlo por normal por los bloqueos de rama. -"Mi conducta sería anticoagular, antiarritmicos, diureticos y manejo de cifras de TA que no las conocemos, al igual que O2 por canula. ECO TE y cardioversión electrica la cual tal vez sea inefectiva en el tiempo en este paciente por las alteraciones estructuras ya establecidas, quedaría control de la frecuencia cardiaca". Varias cosas con las que discrepo: . FA crónica (o no) con paciente asintomática y con buen control de FC y 80 años yo no intentaría cardioversión por ineficaz y porque no mejora el pronóstico. . Trastorno de la conducción (uno de ellos BRD o BRI, no te digo ya los dos) más antiarrítmicos y 80 años nunca es buena idea. Llamas a la puerta del BAV completo. . ¿Diuréticos? ¿Por qué? ¿O2? Ninguno de los dos tiene indicación con lo que he puesto en este caso clínico. .Control de FC. Con BR alternante cualquier frenador que le pongas adelantarás su BAV completo. - "podría estar indicado la instauración de un marcapasos, aunque no sé de que tipo". Ya hemos dicho que sí, indicación clase I (hay que ponerlo sí o sí) nivel de evidencia C (consenso de expertos sin un sólo ensayo clínico que sustente la indicación). ¿Qué tipo? VVI que es el único marcapasos que no sensa en la aurícula y yo no quiero que el mp sense las ondas F que pueden ir hasta a 400 lpm y el mp las siga... Aquí tienes unos links donde hablábamos de los marcapasos por si lo quieres releer: http://bit.ly/1s0260q , http://bit.ly/1slaWYu , http://bit.ly/10VLXjG - "Me queda la duda de si decir HAI en este caso es correcto al tener QRS ancho. ¿Podría ser que al principio de la tira tenga BRD+HAI y luego BRI?" Eres una crack. Si ves en la tira de ritmo que es DII cuando hace BRI ya no es tan negativo. Es decir los primeros latidos son BRD y HAI y los últimos BRI. De todas formas hay veces que hay BRI con imagen de HAI y otros no. - " con tanto bloqueo no espero encontrar una fraccion de eyeccion muy alla( segun el MADIT www.revespcardiol.org/es/la-interrupcion-prematura-del-estudio/articulo/13026378/ ademas de un marcapasos le pondria un defi )que creo que no le vendria mal al paciente." Varios problemas: . Con tanto bloqueo, efectivamente hay que ver como está la FEVI pues puede ser que todo el ventrículo sea un gran parche de fibrosis (cicatriz de infartos o cirugías cardiacas, etc) o simplemente una fibrosis sobre el tejido de conducción. La mayoría de veces debajo de los BR no hay DSVI, porque los BR son muy frecuentes. El desfi no se pone a la ligera y más en un paciente de 80a. Tiene que cumplir criterios de DSVI y clínica que no tiene este paciente. -" candidata a MP si presencia de sintomas de bajo gasto" No, candidata a mp incluso en asintomática. ¿Por qué? Porque se pueden bloquear las dos ramas a la vez y no tener escape.... Y síncope o PCR... -"Como vimos en otros EKG siempre que veamos descensos hay que buscar los ascensos de ST (yo sinceramente no los veo)" Has estado genial. Si tuviera que elegir los 10 mensajes que quiero que os aprendáis a fuego con estas "sesiones" es la de que si veo descensos busco los ascensos... pero como tú bien dices... ¡aquí no los había! No obstante buscándolo encontrarás muchos infartos que han pasado desapercibidos Bueno, amigos, viendo la disparidad de respuestas que habéis dado, imagino que habrá muchas dudas. Adelante @HiguerasJavier

Marisa Muy bonito el caso, Javier, gracias!

Me queda una duda que además ya llevaba tiempo con ella y aunque la has comentado en el post a lo mejor no he terminado de entenderlo...Entiendo que este ejemplo tiene un HBAIHH salvo en los dos últimos latidos donde tiene BRI y, como dices, ya no tiene una S tan profunda en II. Pero, de todas formas, dices que hay casos (no este) de BRI con imagen de HBAIHH y otros que no y no lo entiendo muy bien...

Si tenemos un bloqueo completo de rama izquierda se bloquean los dos fascículos, ¿no? el anterosuperior y el posteroinferior. Entonces, ¿por qué en algunos vemos imagen de HBAIHH? ¿funciona el otro fascículo?

A lo mejor es una tontería pero me ha pasado ya varias veces que, al describir ECGs no se si es correcto escribir imagen de HBAIHH (que es lo que veo mirando las derivaciones de miembros) y, a la vez, BRIHH (mirando las precordiales)...

Muchas gracias! 11 años atrás

Diego Hola soy argentino, estudiante aun, pero me encantan sus casos. Lamentablemente mis conocimientos no son tan avanzados como los suyos. Hoy junto coraje y aprovecho para preguntarles algunas cosas de este caso:
-Sobre el Intervalo QTc: esta prolongado? Es aplicable si esta en FA?
-Sobre el estado electrolitico de la paciente: algunas T recuerdan trazos de hipopotasemia y el QT puede estar reflejando hipocalcemia?
Desde ya muchas gracias y los sigo como siempre a la distancia y en silencio. Su sabiduria ayuda mucho a estudiantes que aun no tenemos la chance de foguearnos con pacientes. Saludos a todos 11 años atrás

Tomás Rodriguez Cayazzo Excelente caso Javier !! 11 años atrás

Wafa En primer lugar quería agradecerte el trabajo y el esfuerzo que realizas, porque es impresionante.

En cuanto a las dudas:
1º. Si esta misma paciente acudiera a la urgencia con éste mismo EKG, pero, refiriendo dolor. ¿ Podría ser compatible con un SCASEST?
2º. Esa posible HVD que pueden sugerir los voltajes de v1-v3, no podría ser consecuencia de una patología pulmonar asociada o incluso valvular. Lo que quiero decir es.... No le haríais un Eco-cardio

Muchiiisimas gracias Javier. 11 años atrás

Javier Higueras Así me gusta, muchas preguntas. Poco a poco le vais perdiendo el miedo a desasnaros y recordad lo que os digo siempre: Más vale mostrar tus dudas (que son aproximadamente las de otras 50 personas más que no se atreven a preguntar) aquí en esta página, que en la guardia de mañana...

Wafa:
1º." Si esta misma paciente acudiera a la urgencia con éste mismo EKG, pero, refiriendo dolor. ¿ Podría ser compatible con un SCASEST?" El ECG del scaSest por definición puede ser normal (dolor + movimiento de marcadores), o con cualquier BR, o ECG patológico tipo T negativas. Así que cualquier ECG puede ser un ECG de scaSest.
2º. "Esa posible HVD que pueden sugerir los voltajes de v1-v3, no podría ser consecuencia de una patología pulmonar asociada o incluso valvular. Lo que quiero decir es.... No le haríais un Eco-cardio" Esto es, querido Wafa, el ejemplo de lo mucho que me ayudáis en la labor docente con vuestras preguntas. Sí, por supuesto que sí. Se me había olvidado comentarlo. Por supuestísimo...Así me gusta, muchas preguntas. Poco a poco le vais perdiendo el miedo a desasnaros y recordad lo que os digo siempre: Más vale mostrar tus dudas (que son aproximadamente las de otras 50 personas más que no se atreven a preguntar) aquí en esta página, que en la guardia de mañana...

Wafa:
1º." Si esta misma paciente acudiera a la urgencia con éste mismo EKG, pero, refiriendo dolor. ¿ Podría ser compatible con un SCASEST?" El ECG del scaSest por definición puede ser normal (dolor + movimiento de marcadores), o con cualquier BR, o ECG patológico tipo T negativas. Así que cualquier ECG puede ser un ECG de scaSest.
2º. "Esa posible HVD que pueden sugerir los voltajes de v1-v3, no podría ser consecuencia de una patología pulmonar asociada o incluso valvular. Lo que quiero decir es.... No le haríais un Eco-cardio" Esto es, querido Wafa, el ejemplo de lo mucho que me ayudáis en la labor docente con vuestras preguntas. Sí, por supuesto que sí. Se me había olvidado comentarlo. Por supuestísimo que hay que hacer un ecocardiograma a un paciente con BRD con esos voltajes. Yo también sospecharía HVD, y si viniera disneica y taquicárdica incluso TEP. Gracias por tu apunte.

Marisa:
-"Si tenemos un bloqueo completo de rama izquierda se bloquean los dos fascículos, ¿no? el anterosuperior y el posteroinferior. Entonces, ¿por qué en algunos vemos imagen de HBAIHH? ¿funciona el otro fascículo?" Por no dar una explicación muy rollo teórica electrofisiológica, que es la filosofía de los cardiólogos, hay veces que los dos fascículos funcionan mal, pero el HPI funciona un poco mejor y por eso vemos un QRS ancho con imagen de BRI y HAI.
-"al describir ECGs no se si es correcto escribir imagen de HBAIHH (que es lo que veo mirando las derivaciones de miembros) y, a la vez, BRIHH (mirando las precordiales)". No es una tontería, es una redundancia. Yo no lo hago. Si veo que tiene BRI completo ya no describo el HAI.

Diego:
-" Lamentablemente mis conocimientos no son tan avanzados como los suyos" Esto es cuestión de tiempo, un poco de estudio y mucha experiencia. Y siempre que no sepas algo preguntarlo a alguien que sepa más que tú, a un libro o a google. No te quedes nunca con la típica respuesta de adjunto que no sabe algo de "estas son cosas que se ven".

-"Sobre el Intervalo QTc: esta prolongado? Es aplicable si esta en FA?" El QT es aplicable a la FA, claro. El problema es medirlo. En teoría hay que corregirlo por el RR inmediatamente anterior, porque el problema de la FA es que los RR son caóticos y ser fino con la medición es imposible. Las máquinas hacen un promediado. A ojo, y es un consejo que no sustituye la medición y la fórmula de corrección habitual, uno dice que el QT está prolongado si se alarga más allá de la mitad del RR. ¿Se ha entendido?
-"Sobre el estado electrolitico de la paciente: algunas T recuerdan trazos de hipopotasemia y el QT puede estar reflejando hipocalcemia? " Cuando un trazado te sugiere problemas iónicos siempre hay que pedir el análisis para confirmarlo. No te quedes jamás con la duda. Si estabas en lo cierto igual salvas una vida con un gluconato cálcico o un suero con K/Mg o Calcio. Ahora bien, a mí este ECG no me recuerda demasiado a esos trastornos. Generalmente los QRS de dichos problemas son abigarrados, difícil de ver donde empieza y donde acaba cada onda, QRS muy ancho... Mira aquí tienes un ECG de hiperpotasemia bit.ly/1s3eahw y aqui uno de hipopotasemia bit.ly/1vRET2i .
- Lo que menos me ha gustado de tu exposición es esto:" y los sigo como siempre a la distancia y en silencio" No, por favor. ¿A qué no ha sido como ir al dentista? Se aprende mucho más cuando uno opina, incluso aunque no dé el diagnóstico correcto (me atrevería a decir que se aprende más cuando se yerra) porque uno se fija más en lo que otros sí vieron. Cuando uno simplemente observa, como todo en la vida, aprende menos. Además, a mí me ayuda mucho, porque tus dudas son las de muchos de nuestros lectores, bien porque a mí se me haya pasado (como lo de Wafa de antes), bien porque sea un concepto dificil, etc Así que si no lo hacéis por vosotros, hacedlo por mí, por favor.

Tomás:
"Excelente caso Javier !!" El equipo de cardioteca se congratula de que os sean útiles nuestros esfuerzos. Lo mejor que podemos decir es que estos ECGs son de nuestro día a día. Son todos originales. No nos los inventamos, son todos de este año (no de colecciones antiquísimas), así que son ECGs a los que os estáis enfrentando a diario en vuestras consultas.

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@HiguerasJavier @cardioteca Mostrar más

bit.ly

11 años atrás

Así me gusta, muchas preguntas. Poco a poco le vais perdiendo el miedo a desasnaros y recordad lo que os digo siempre: Más vale mostrar tus dudas (que son aproximadamente las de otras 50 personas más que no se atreven a preguntar) aquí en esta página, que en la guardia de mañana... Wafa: 1º." Si esta misma paciente acudiera a la urgencia con éste mismo EKG, pero, refiriendo dolor. ¿ Podría ser compatible con un SCASEST?" El ECG del scaSest por definición puede ser normal (dolor + movimiento de marcadores), o con cualquier BR, o ECG patológico tipo T negativas. Así que cualquier ECG puede ser un ECG de scaSest. 2º. "Esa posible HVD que pueden sugerir los voltajes de v1-v3, no podría ser consecuencia de una patología pulmonar asociada o incluso valvular. Lo que quiero decir es.... No le haríais un Eco-cardio" Esto es, querido Wafa, el ejemplo de lo mucho que me ayudáis en la labor docente con vuestras preguntas. Sí, por supuesto que sí. Se me había olvidado comentarlo. Por supuestísimo que hay que hacer un ecocardiograma a un paciente con BRD con esos voltajes. Yo también sospecharía HVD, y si viniera disneica y taquicárdica incluso TEP. Gracias por tu apunte. Marisa: -"Si tenemos un bloqueo completo de rama izquierda se bloquean los dos fascículos, ¿no? el anterosuperior y el posteroinferior. Entonces, ¿por qué en algunos vemos imagen de HBAIHH? ¿funciona el otro fascículo?" Por no dar una explicación muy rollo teórica electrofisiológica, que es la filosofía de los cardiólogos, hay veces que los dos fascículos funcionan mal, pero el HPI funciona un poco mejor y por eso vemos un QRS ancho con imagen de BRI y HAI. -"al describir ECGs no se si es correcto escribir imagen de HBAIHH (que es lo que veo mirando las derivaciones de miembros) y, a la vez, BRIHH (mirando las precordiales)". No es una tontería, es una redundancia. Yo no lo hago. Si veo que tiene BRI completo ya no describo el HAI. Diego: -" Lamentablemente mis conocimientos no son tan avanzados como los suyos" Esto es cuestión de tiempo, un poco de estudio y mucha experiencia. Y siempre que no sepas algo preguntarlo a alguien que sepa más que tú, a un libro o a google. No te quedes nunca con la típica respuesta de adjunto que no sabe algo de "estas son cosas que se ven". -"Sobre el Intervalo QTc: esta prolongado? Es aplicable si esta en FA?" El QT es aplicable a la FA, claro. El problema es medirlo. En teoría hay que corregirlo por el RR inmediatamente anterior, porque el problema de la FA es que los RR son caóticos y ser fino con la medición es imposible. Las máquinas hacen un promediado. A ojo, y es un consejo que no sustituye la medición y la fórmula de corrección habitual, uno dice que el QT está prolongado si se alarga más allá de la mitad del RR. ¿Se ha entendido? -"Sobre el estado electrolitico de la paciente: algunas T recuerdan trazos de hipopotasemia y el QT puede estar reflejando hipocalcemia? " Cuando un trazado te sugiere problemas iónicos siempre hay que pedir el análisis para confirmarlo. No te quedes jamás con la duda. Si estabas en lo cierto igual salvas una vida con un gluconato cálcico o un suero con K/Mg o Calcio. Ahora bien, a mí este ECG no me recuerda demasiado a esos trastornos. Generalmente los QRS de dichos problemas son abigarrados, difícil de ver donde empieza y donde acaba cada onda, QRS muy ancho... Mira aquí tienes un ECG de hiperpotasemia http://bit.ly/1s3eahw y aqui uno de hipopotasemia http://bit.ly/1vRET2i . - Lo que menos me ha gustado de tu exposición es esto:" y los sigo como siempre a la distancia y en silencio" No, por favor. ¿A qué no ha sido como ir al dentista? Se aprende mucho más cuando uno opina, incluso aunque no dé el diagnóstico correcto (me atrevería a decir que se aprende más cuando se yerra) porque uno se fija más en lo que otros sí vieron. Cuando uno simplemente observa, como todo en la vida, aprende menos. Además, a mí me ayuda mucho, porque tus dudas son las de muchos de nuestros lectores, bien porque a mí se me haya pasado (como lo de Wafa de antes), bien porque sea un concepto dificil, etc Así que si no lo hacéis por vosotros, hacedlo por mí, por favor. Tomás: "Excelente caso Javier !!" El equipo de cardioteca se congratula de que os sean útiles nuestros esfuerzos. Lo mejor que podemos decir es que estos ECGs son de nuestro día a día. Son todos originales. No nos los inventamos, son todos de este año (no de colecciones antiquísimas), así que son ECGs a los que os estáis enfrentando a diario en vuestras consultas. A todos... Si os gusta la página ya sabéis:¡¡¡hacednos publicidad por ahí!!! Cuántos más seamos, mejor, más opiniones, más posibilidad de mejorar... Y recordad que nos ayudáis siguiendo a cardioteca por facebook, twitter, etc Retwitteando los lunes y los jueves el inicio y el final de cada caso.. .Gracias a todos.... @HiguerasJavier @cardioteca

Angel Morales Martinez de Tejada FA a 78 lpm, QR con cierto supradesnivel ST sugestivo de cicatriz por Iam anterior extenso, evolucionado. afectación de la conducción intraventricular con Imagen de HBAI y en los latidos d ciclos mas cortos BRIHh. Lo que no explica ese diagnóstico son los altos voltajes precordiales de v1 a v3. Para seguir el estudio sería necesario en primer lugar un eco pues podría tratarsede una MH ¿apical? Que se hubiese pasado.. Menos probable parece el TEP y sobrecarga derecha...hace falta un ecocardio. 11 años atrás

Angel Morales Martinez de Tejada Respecto a lo del bloqueo alternante de rama, si se mira la tira de ritmo de Ii, se aprecia que pasa de morfología de HBAI a BCRIHH, la imagen de V1 puede ser una imagen que tenga un sustrato anatómico que la condicione de ahí su atípico dad para ser BCRDHH al uso... Como ocurre con los TcIV de algunas afectaciones intrínsecas del músculo cardiaco, sin que ello implique trastorno de conducción en si mismo.. O en este caso un escape....Hace falta eco ardió y/o mas trazados ecg 11 años atrás

Javier Higueras Ángel, el ecocardio fue "costumbrista" para una persona mayor, alteración de la relajación, ligera hipertrofia concéntrica del VI... Nada del otro jueves, vamos. FSVI y FSVD normales. No estoy de acuerdo en que haya qR, imagino que te refieres a V1. Yo veo una mini r delante de la supuesta q que la convierte en s, es decir rsR'. No me parece el típico ejemplo de ST persistentemente elevado del aneurisma por un infarto. 11 años atrás

Javier Higueras Por cierto, Ángel, bienvenido al grupo. Espero verte por aquí a menudo 11 años atrás

Angel Morales Martinez de Tejada Gracias Javier. Con los datos del eco es mas completo el análisis del paciente. Debe ser por un problema de resolución pero no aprecio la mini r que comentas que hay en V1. Por otra parte con Brdhh los supuestos ascensos pueden parciales ente quedar enmascarados por los cambios secundarios al propio BRD, de hay que insistiese con lo del eco cardiograma. De todas formas como se explican los voltajes de la R de v1 a v3? Saludos. 11 años atrás

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