ECG 11/3/13 BUEN DIA. TAQUICARDIA CON COMPLEJOS ANCHOS (IMAGEN DE BCRI), DE SIMILAR MORFOLOGIA A COMPLEJOS DE BASE., FC 150 x'. EN LA TIRA DE CONTROL, DESPUES...
ECG 25 de Marzo 2013 Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
ECG 06 Mayo 2013 Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
Paciente anciano al que se le ha implantado una válvula aórtica transcatéter (TAVI). Durante el implante se produce un bloqueo AV completo, motivo por el cual se implanta un marcapasos transitorio. Al llegar a la coronaria se realiza este ECG estando el paciente asintomático.
Pulsa encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador
Con la colaboración de:
FranciscoMP estimula fijo a 33 lm y el paciente parece haber entrado en FA con buena respuesta ventricular.1 hace un año
Ramón SalgadoBuenas tardes! Cuanto tiempo! Echaba de menos escribir en el foro... Tenemos un ECG de marcapasos en modo V00 programado a 30 lpm. Al principio parece un VVI pero si nos fijamos en la parte de arriba del trazado vemos que el chivato de estimulación de MP es regular. Además tenemos un tercer complejo estimulado en forma de fusión y por si quedan dudar podemos ver que el intervalo complejo - complejo mediado por MP es, en ocasiones extremadamente corto (véase el último complejo estimulado que lo mete a una FC de 250). No hay criterios TBC con lo que podemos decir que el aparato funciona bien. Y viendo la función auricular parece que nuestro paciente ha entrado en FA. Ahora los complejos son estrechos con lo que parece que el bloqueo completo ha pasado y quizás vaya siendo el momento de ir desenchufando el aparato para ver qué FC sostiene el paciente por sus propios medios. UN saludo!!1 hace un año
Gerardo de Vega González Buenas noches a tod@s; ECG bien calibrado, de MP ya que se ven las espigas, el ritmo de base aparentemente es de fibrilación auricular (otra posibilidad diagnóstica sería una taquicardia auricular multifocal, aunque dada la frecuencia cardiaca, me inclinaría más hacia una FA), frecuencia aproximada de 90lpm, ritmo irregular, eje normal, aparentes ondas “f” de fibrilación, aunque también podrían ser ondas P` de diferente morfología. QRS estrecho(salvo los estimulados por MP), pobre progresión de la R con complejo QS V1 -V2, bajo voltajes de QRS en plano frontal. Respecto al MP , siguiendo la regla de TBC, no cumple ningún criterio , siendo un MP en modo V00 que estimula a una frecuencia de de 33lpm En definitiva FA a 90lpm (otra posibilidad diagnóstica sería una taquicardia auricular multifocal), pobre crecimiento de R, bajos voltajes de QRS y MP en modo V00 que estimula sin sensar a una frecuencia de 33lpm 1 hace un año
ceferino vallejo llamas Buenos días. ECG realizado con calibración convencional y en que se observan QRSs estrechos (propios), otros anchos (estimulados por el MCP Transitorio), un latido de fusión en la 4º estimulación y un fenómeno de pseudofusión en la 3ª estimulación, condicionando una Frecuencia Ventricular Promedio de unos 96 lpm. Yo sólo veo una imagen que pudiera parecer una onda P bien definida en toda la tira de ritmo (la deflexión positiva que ocurre tras la onda T del 1er QRS estimulado precediendo al 2º latido propio) y esto mismo me inclina a pensar que puede ser más bien una onda f de F.A. Por otra parte, si aplicamos la herramienta TBC el dispositivo implantado funciona bien (no hay Taquicardia con espigas, no hay Bradicardia sin espigas y no hay caos). Como no veo una actividad auricular regular, pienso en F.A. que no provoca una frecuencia ventricular rápida porque el NAV contundido frena extraordinariamente la conducción del impulso eléctrico a ventrículos. Este ECG me genera muchas dudas... Buenos días. ECG realizado con calibración convencional y en que se observan QRSs estrechos (propios), otros anchos (estimulados por el MCP Transitorio), un latido de fusión en la 4º estimulación y un fenómeno de pseudofusión en la 3ª estimulación, condicionando una Frecuencia Ventricular Promedio de unos 96 lpm. Yo sólo veo una imagen que pudiera parecer una onda P bien definida en toda la tira de ritmo (la deflexión positiva que ocurre tras la onda T del 1er QRS estimulado precediendo al 2º latido propio) y esto mismo me inclina a pensar que puede ser más bien una onda f de F.A. Por otra parte, si aplicamos la herramienta TBC el dispositivo implantado funciona bien (no hay Taquicardia con espigas, no hay Bradicardia sin espigas y no hay caos). Como no veo una actividad auricular regular, pienso en F.A. que no provoca una frecuencia ventricular rápida porque el NAV contundido frena extraordinariamente la conducción del impulso eléctrico a ventrículos. Este ECG me genera muchas dudas y no estoy muy seguro de mi comentario esta semana. No obstante, el paciente está asintomático, el dispositivo funciona bien e interviene poco y es posible que el paciente al final se libre del MCP definitivo (sabemos que, en la TAVI los BAV muchas veces son transitorios, fruto de traumatismos sobre el sistema de conducción durante el proceso de implante y de los que este sistema puede recuperarse, aunque a veces no). Por lo demás, analizando los complejos propios, llama la atención el QS en V1 V2 con onda r embrionaria en V3, la transición muy tardía (en V5), el bajo voltaje en el plano frontal y las alteraciones difusas de la repolarización (que bien es verdad, se dan en un convulso escenario periprocedimiento) Muchas gracias y un saludo Mostrar más1 hace un año
Cristina Buenos dias. Me apunto al carro , rimo de base :a mi también me parecen RR irregulares y diría que es una Fibrilación auricular ( aunque es cierto que detrás del primer complejo estimulado hay una onda p, igual alterna ritmos y más recién intervenido), disociado de estimulación ventricular, es decir ciega a al aurícula y ventriculo por el MPS transitorio, con fusiones al coincidir ritmo de estimulación con el propio del paciente. El MPS funciona bien pq va "a piñón fijo" es decir no sensa solo estimula a frecuencia prefijada.1 hace un año
José Sainz de Murieta GarcíaBuenas noches. MP en modo V00 a 33, captura bien, pero no sensa. Su ritmo de base puede ser una FA a 80 aproximadamente.1 hace un año
Javier HiguerasYa es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el...Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En casi todas las derivaciones –en este ECG, no siempre es así. Una rayita vertical justo antes del QRS. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/2o13xQ8Mostrar más1 hace un año
Javier HiguerasBueno, pues ahora sí que nos metemos con el ECG de esta semana. Os subo un ECG ilustrado para seguir mejor la explicación.
El ritmo del paciente es difícil de decir. Si nos fijamos bien hay latidos con onda p clara (flecha azul). También hay otros con el mismo QRS que parece adelantarse y sin onda P (flecha naranja). Así que podríamos decir que le paciente tiene un ritmo sinusal con muchos extrasístoles (o una FA con algún latido en sinusal...) Luego vemos que tiene un eje, conducción, voltaje y repolarización normal. Además, si nos fijamos en la tira de ritmo vemos un primer QRS estimulado por un marcapasos (flechas negras) con onda p muy pegada, por lo que sabemos que el marcapasos no es secuencial (no sensa la aurícula, probablemente porque es un VVI) (también podría tener problema de sensado auricular, si fuera un marcapasos bicameral). Esos QRS son anchos. Luego vemos otros dos QRS estimulados que merecen la pena ser analizados. Uno señalado con una flecha verde. Tiene un QRS a...Bueno, pues ahora sí que nos metemos con el ECG de esta semana. Os subo un ECG ilustrado para seguir mejor la explicación.
El ritmo del paciente es difícil de decir. Si nos fijamos bien hay latidos con onda p clara (flecha azul). También hay otros con el mismo QRS que parece adelantarse y sin onda P (flecha naranja). Así que podríamos decir que le paciente tiene un ritmo sinusal con muchos extrasístoles (o una FA con algún latido en sinusal...) Luego vemos que tiene un eje, conducción, voltaje y repolarización normal. Además, si nos fijamos en la tira de ritmo vemos un primer QRS estimulado por un marcapasos (flechas negras) con onda p muy pegada, por lo que sabemos que el marcapasos no es secuencial (no sensa la aurícula, probablemente porque es un VVI) (también podría tener problema de sensado auricular, si fuera un marcapasos bicameral). Esos QRS son anchos. Luego vemos otros dos QRS estimulados que merecen la pena ser analizados. Uno señalado con una flecha verde. Tiene un QRS a mitad de camino entre el QRS estrecho propio del paciente y el estimulado (flecha negra). A esto llamamos QRS de fusión (fusión entre el qrs propio y el estimulado). Y luego, señalizado con flecha amarilla, vemos una espiga y detrás un QRS estrecho, igual a los no estimulados. Esto es una pseudofusión. Todo esto es interesante, porque podemos decir que el marcapasos no tiene problemas de captura. Cuando el marcapasos estimula, el ventrículo “captura esa energía”. Ahora bien, lo verdaderamente transcendental es ver que las espigas de marcapasos surgen muy cerca del QRS previo (corchete azul). Esto es un fallo de sensado. El marcapasos no se ha dado cuenta de que hay un QRS propio y ha estimulado. Y está estimulando a piñón fijo –corchete rojo-. Esto es un fallo de sensado o es tener el criterio T de nuestro protocolo –porque está demasiado cerca del QRS anterior- o el C –porque las espigas están a diferentes distancias del QRS previo. En cualquier caso, un marcapasos que no funciona bien.
Cristina Hola..y no podría ser un MPS VOO de los que se ponen en quirófano y por eso ir a piñon fijo..y por eso no sensar solo estimular.?1 hace un año
Javier HiguerasSí, un marcapasos V00 daría el mismo ECG que un mp con fallo de sensado permanente. Al final el V00 no es más que una programación en la que tu "obligas al marcapasos" a funcionar con fallo de sensado, sin fijarse en nada más. ;-)1 hace un año
Pulsa encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador
Con la colaboración de: