ECG 24 Noviembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente mujer de 86 años. Acude por palpitaciones. Tenemos un informe de ella de un año antes en el que se describe un ritmo sinusal con PR normal a 60 lpm. Su médico de atención primaria ha administrado betabloqueo ante la sintomatología que refiere el paciente.

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ECG

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Facundo
Facundo
Muchas gracias Javier! La verdad que era dificil poder definir la actividad auricular en este caso.
Algunas dudas:
1- ¿El aumentar el voltaje de registro podría servir para ver mejor la actividad auricular?
2- ¿El qS en V1-V2 podría ser secuela de infarto previo?

Gracias!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenida Bárbara. Esperamos verte por aquí todas las semanas.
6 años
Bárbara
Bárbara
Que guay, acabo de encontrar esta página y está genial.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias por escribir vuestras dudas pues seguro que hay mucha gente que las tiene.

- "podríamos decir que es una taquicardia auricular con un origen cercano al nodo sinusal (porque tiene p positivas en II-III-avF y neg en avR?" Totalmente correcto. Esta arritmia tiene que venir del techo de la aurícula (como el nodo sinusal)

- "el PR podría ser largo por el tratamiento con betabloqueantes como ha dicho Fermín o, simplemente por la conducción por un circuito anormal?" Por el "circuito anormal". Que no tiene un problema en el nodo AV lo demuestra el ECG que os he puesto con la explicación. Al saltar la arritmia tiene un PR normal, luego cuando está en sinusal no tiene BAV.

- ¿El tratamiento en este caso para reducir más la FC serían los betabloqueantes? En general las taquiarritmias tipo flutter y aleteo, responden mal al tratamiento frenador. Es más fácil y efectivo la cardioversión, ya sea eléctrica o farmacológica (amiodarona/fleca etc)

- "diríamos que tiene T neg asimétricas de v3 a v6? porque coinciden temporalmente con lo que consideramos p mirando DII en la tira de ritmo de abajo" De V4-6 a mí la verdad es que me parecen ondas T negativa y asimétricas, más en relación con hipertrofia/alteración de la relajación que con isquemia. Aunque en toda taquicardia muchas veces vemos T negativa que a menudo nos provoca la duda de si la arritmia ha sido el test de esfuerzo que a puesto de manifiesto una enfermedad coronaria subyacente o simplemente es el reflejo de un poco de angina hemodinámica por llevar horas más rápido de lo normal...

Más dudas, compañeros
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Si, para mi tambien ha sido un caso dificil y que me ha hecho dudar mucho mientras lo analizaba (pero creo que son buenas oportunidades para aprender!). Con respecto al trazado me queda la duda sobre las ondas bifasicas que se ven en precordiales entre los QRS... ¿se tratarian de una onda T negativa junto a una onda P positiva?
Muchas gracias Javier!!!
6 años
Marisa
Marisa
Javier, como dices es un ECG difícil (al menos para mi) y me genera varias dudas...

- Por un lado, entonces ¿podríamos decir que es una taquicardia auricular con un origen cercano al nodo sinusal (porque tiene p positivas en II-III-avF y neg en avR? Y, ¿el PR podría ser largo por el tratamiento con betabloqueantes como ha dicho Fermín o, simplemente por la conducción por un circuito anormal? ¿El tratamiento en este caso para reducir más la FC serían los betabloqueantes?

Y, por otro lado, ¿diríamos que tiene T neg asimétricas de v3 a v6? porque coinciden temporalmente con lo que consideramos p mirando DII en la tira de ritmo de abajo.

Muchas gracias por el caso y la docencia!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios:
- " No parece ritmo sinusal. RP>PR. PR alargado probablemente por betabloqueantes. Con cuidado se puede hace masaje en el seno y nos puede dar la pista. Puede ser t. auricular con lo que el masaje probablemente no haga nada o bloquee alguna P".Fermín lo has clavado, desde el principio. Enhorabuena
- " lo mas probable es que sea un una taquicardia auricular" Cristina, tú también. Enhorabuena
- "QTc: 516 ms" Es dificil medir el QT porque no sabemos si es T o P. En el último latido de la tira que os he puesto ahora, cuando está en sinusal se insinua un QT normal. Los QT largo en taquicardia no son muy frecuentes... Casi siempre se asocian a bradicardia.
-"ritmo acelerado de la unión/taquicardia de la unión". Taquicardia intranodal sería probable, aunque muy lenta, si creemos que las ondas P son ondas T.

Y hoy no hay mucho más que añadir por mi parte, más que las felicitaciones a todos por luchar este diagnóstico que era muy difícil (fue convenientemente comido por la urgencia de un gran hospital).

Contadme por favor si he dejado algún cabo suelto o alguna duda por ahí.

@HiguerasJavier @cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Retomo los puntos clave:
- Una onda que es positiva en DI, DII y negativa en aVR
- Paciente que tenía PR normal y estaba a 60 y ahora está a 100 con un PR largo
- Y ondas T vs ondas P rarunas, puntiagudas, con un PR larguísimo que está justo en mitad del RR

- Por el primer punto uno podría pensar que es una taquicardia sinusal, porque la morfología es así de caprichosa, pero no me digáis que no llama la atención que ahora que se le ha estropeado el tejido de conducción esté más rápida. Podría ocurrir, pero es extraño. Y más que la paciente justo ahora tenga palpitaciones.
Así que siempre que vemos taquicardia, cambios raros (PR más largo de lo que se conocía) y P no normales, puntiagudas, etc... Pues hay que sospechar al menos que tiene otro tipo de taquicardia. Así que ... masaje del seno o adenosina y ver que pasa... Y cuando estábamos preparándonos para hacerlo la paciente se definió, como veis en su monitorización, en el último latido de la tira, ha saltado la arritmia y vuelve a tener un ritmo sinusal con un PR normal.

El diagnóstico por tanto es taquicardia auricular con conducción 1:1

Respiro y vemos vuestros comentarios.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos, es jueves, ya es tarde y todavía no hemos solucionado el ECG... Os imagino nerviositos... Si es así, ¡ya he creado un monstruo! ;-)

Bueno pues taquicardia (100 lpm) regular QRS estrecho. Y siempre que digo taqui o bradicardia lo siguiente es ver si veo actividad eléctrica auricular y la relación de esta con los QRS. Desde luego retrógrada no parece. No hay ninguna muesquecita pegada al QRS por detrás. Por delante de cada QRS hay una onda que es positiva en DI, DII y negativa en aVR con un PR larguísimo que está justo en mitad del RR, que puede ser una actividad auricular o incluso se podría dudar si es una onda T. Hay una cosa que llama poderosísimamente la atención. Cuando hace un año le hicieron un ECG tenía un PR normal y estaba a 60 y ahora que se le ha alargado el PR se ha puesto rápido... Así que para el diagnóstico diferencial tenemos 3 datos curiosos:
- Una onda que es positiva en DI, DII y negativa en aVR
- Paciente que tenía PR normal y estaba a 60 y ahora está a 100 con un PR largo
- Y ondas T vs ondas P rarunas, puntiagudas, con un PR larguísimo que está justo en mitad del RR

El resto del ECG es : Eje normal, Voltajes bajos (menos de 1 cuadrado en derivaciones de miembros y menos de 2 en precordiales, quizá en V5 está en el límite), y T negativa asimétrica de V3-6

Respiro y seguimos
6 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Ritmo regular a 100 lpm
ausencia de onda P
QRS estrecho con eje normal: -20 grados (en derivaciones mono y bipolares los voltajes del QRS estan cortos, es mi apreción)
onda P difásica desde V2 a V6 (agrandamiento auricula?)
6 años
Ana
Ana
Estrictamente taquicardia, por ir a 102 lpm, rítmica y QRS estrecho. No veo claramente las “p” pero dijeron Fermín y Dani, parece que en II, III, aVF o en V2 se ve una muesca que podría ser una p bloqueada, tratándose de un BA de 1er grado. O bien, un ritmo de la unión con T bimodales en V2-V6 y aVL, pero que sorprendería que fuera tan rápido y no se ven las “p” negativas tras QRS.

Presenta eje entre 0 y -30 QRS estrecho, sin morfología de bloqueo. V1-V2 posible QS. T isodifásicas d V2-V6 y II, III y aVF, que puede deberse a que la “p” esté metida dentro de la T. QT c alargado (0,41 y debería de estar entre 0,28-0,34). Asimismo se ven voltajes bajos en derivaciones frontales.

Lo que no sé es porque se ha taquicardizado, y si el beta bloqueante ha bloqueado el nodo AV de una taquicardia sinusal secundaria a…

El QT alargado y nos comentaste en EKG previos, que en personas mayores sospecháramos fármacos (antibióticos, antidepresivos, etc) y luego están los “hipos” (Ca, Mg, K).

La verdad que no sé cómo ponerlo todo en contexto. ¿QT lago, que hace TV, y con el BB aparece BAV 1er grado?? muy rebuscado, seguro que hay algo más fácil que lo explique todo!
6 años
juan maria rubio
juan maria rubio
100 lpm, sinusal, en la d II, realmente me imagino la p, seria cosa de coger un compás y ver, pero parece que esta rítmico, eje positivo en i y en avf isoeléctrico,( los voltajes son muy pequeños, hemos de ver si alguien le dio ante a autojuste en nuestro aparato, porque el paciente al que le hicieron antes un EKG tenia una hipertrofia y se veian unos voltajes muy altos), sino pensariamos en otra cosa,
v4-v5 hay descenso st, inv onda t,
v1 y v2, q; cicatriz arritmogénica,?

yo haria holter,
creo que los palpitaciones pueden ser episodios de FA, TV o extrasistoles,

si tiene palpitaciones hace arritmias, haría estoy mas profunda sobre inicio y fin de las palpitaciones, si hace pipi despues de las palpitaciones (se libera pNA).
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes. Creo que se trata de un paciente en RS a unos 100 lxm con eje izdo sin hemibloqueo, con bajos voltajes generalizados. PR de unos 220 msg, por tanto Bloqueo AV de primer grado. QTc ligeramente prolongado algo superior, a 440 msg, sería necesario saber qué medicación toma por si algún fármaco pudiera ser responsable de eso. QS en V1-V2 que podría corresponder a un IAM antiguo silente o no, ST descendido en V4-V5 con T negativa en V4 a V6 por posible sobrecarga de presión a pesar de que no tiene criterios de HVI. No sabemos si es obesa o EPOC (menos frecuente en una mujer) para justificar los bajos voltajes. Es curioso que esté betabloqueada y tenga esta frecuencia así como tener 60 lxm sin BB, si bien so sabemos que tomaba entonces. Aconsejaría ir a su Centro de Salud en el siguiente episodio de palpitaciones para tener un EKG en ese momento.
6 años
Cristina
Cristina
hola buenas tardes.
-ritmo regular a 100lpm, eje -30º.
-pequeña onda "p" al final de la onda T, + en cara inferior, RP>PR:
- con un bloqueo av de 1er grado , un trastorno de conducción, no se explica la frecuencia de esta paciente y las palpitaciones, a mi no me lo parece, creo q son ondas p no sinusales .
-debe ser una arritmia supraventricular , por la edad y las posibilidades de patología estructural lo mas probable es que sea un una taquicardia auricular , un coumel a esta edad creo q es muy improbable.
-qtc medido en avl ( donde puedo separar la t de la p ) me sale 400ms, en Dll parece mas largo pero creo q es por la unión del t mas la p..
- QS en v1-2.( probable infarto septal antiguo)
-onda t- de v3 a v6 asimétrica con descenso de 1mm del st en v4-5( completar estudio de fármacos, iones y eco para etiología)…ah¡¡ como siempre comparar con ecg previos .
---¡¡Q llegue pronto el jueves¡¡----
6 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Bueno uno más:
- El ritmo es regular a 100 lpm.
- Me parece ver una onda P al final de las ondas T (en II y III aparece esa muesquita)
- El QRS es estrecho con eje izquierdo superior normal. qS en V1-V2.
- Descenso del ST en V4-V6 (1mm)
- Onda T bifásica de V2-V6.
- QTc: 550 mseg

Para ser consecuente con esas P (muesquitas al final de la onda T) que me parece ver, diría que se trata de una TRIN (taquicardia de reentrada intranodal), es más frecuente en mujeres jóvenes. El alargamiento del QT puede deberse a muchos fármacos (habría que indagar en la anamnesis -antidepresivos, antihistmínicos, antiarrítmicos...) o alteraciones iónicas.
No sabría decir si las qS de V1-V2 son Q de infarto previo anteroseptal o un bloqueo incompleto de rama izquierda.

A ver que es finalmente
6 años
Henry Anchante
Henry Anchante
Hola. Mis conclusiones:
Taquicardia sinusal: 100 lpm
Bloqueo AV de primer grado: PR 320 msec
Necrosis septal antigua. Q en V1-V2
Transtorno difuso de repolarización ventricular: T negativas difusas en precordiales
QT prolongado: 516 msec
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola

Taquicardia regular (la distancia RR es siempre la misma) a 102 lpm, eje normal, no veo onda P a simple vista, pero forzando la vista (y quizás la imaginación) yo si que diría que hay una onda P (o quizás una onda U) justo al final de la T a unos 200 ms del final de QRS y por eso en V3-V6 apreciamos una muesca positiva al final de la T negativa, tambien podría ser que el PR esté muy prolongado por los betabloqueantes, aun así tendrái taquicardia. QRs estrecho, QS V1-V2 y aVR onda T negativa en V1 con QRS negativo en esa misma derivación, el QTc (Bazett) me sale 547, creo que me he pasado un poco pero en cualquier caso parece alargado.

ante QT largo lo primero mirar iones y fármacos. de entre ellos una hipopotasemia o hipomagnesemia puede dar QT largo y ondas U promimente que se juntan con las Ts y quizás es esa la imagen que vemos al final de la T, sin embargo no vemos ondas Ps picudas en este caso ni explica la taquicardia pues no es una torsades aún. otra opción es que se trate de una taquicardia de la unión AV en cuyo caso la P podría estar dentro del QRS o la onda T y pasar desapercibida (o ser la muesca del final de la T), entre sus causas habría que pensar en digoxina pero esta acorta el QT y no lo alarga como es el caso y después pensaría en alteraciones iónicas, y de ellas la hipopotasemia.

luego yo diría taquicardia de la unión auriculoventricular, con QT largo quizás por hipopotasemia.

Un saludo!!
6 años
Daniel
Daniel
RS a 100lpm. PR prolongado de 280ms (la onda P se encuentra "escondida" dentro de la T anterior, observándose bien en V3 y V4, donde la onda T y la P son de polaridad opuesta). QRS estrecho con eje a -30º. Alteraciones en la repolarización: Infradesnivelación submilimétrica en V4 y V5 poco significativas, con onda T negativa de V3 a V6. QT alargado (corregido de 550ms).
La causa más frecuente de prolongación de QT en pacientes de estas características es la toma de un fármaco que alargue el QT. Hay que revisar en su historia la introducción de alguno de estos fármacos en el último año. Las palpitaciones de la paciente pueden estar en el contexto de torsades de pointes. Además, la paciente presenta un bloqueo AV de primer grado, probablemente alargado por la toma de betabloqueantes.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenidos a una nueva entrega del aula ECG. Esperamos vuestros comentarios
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Acá va mi visión de este caso...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular a 100 lpm aprox.
-Eje entre 0º y -30º.
-Ausencia de ondas P.
-QRS estrechos.
-En V1 y V2 aparecen ondas Q patológicas.
-Infradesnivel del ST en V4-V5.
-Ondas T invertidas seguidas de ondas U en derivaciones precordiales.
-QTc largo (550 ms aprox.).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-La paciente podria presentar un ritmo acelerado de la unión/taquicardia de la unión. Este ritmo junto a las alteraciones de la repolarización, las ondas U y el QTc largo podrian explicarse por una hipopotasemia, que habria que investigar su causa.
-Las ondas Q en precordiales derechas podrian representar un infarto septal antiguo.
6 años
Facundo
Facundo
Hola!
Ritmo regular, 100 cpm.
Ausencia de onda P.
QRS fino, EEM -25º, qS en V1-V2.
Infradesnivel del ST en V4-V5.
Onda T bifásica de V2-V6.
QTc: 516 ms.

En suma:
Ritmo nodal, 100 cpm, probable secuela en cara anteroseptal, QT prolongado.

*A mi también me queda la duda de que haya actividad auricular al final de la onda T ,con PR largo (sobre todo en D1).
6 años
Fermin Martinez Garcia
Fermin Martinez Garcia
Ritmo regular. Muesca al final de la onda T con pinta de actividad auricular. No parece ritmo sinusal. RP>PR. PR alargado probablemente por betabloqueantes. Con cuidado se puede hace masaje en el seno y nos puede dar la pista. Puede ser t. auricular con lo que el masaje probablemente no haga nada o bloquee alguna P. Tb puede se TPSV tipo coumel de las que suben por la vía lenta. El masaje no hará nada o resolverá la taquicardia. También podemos utilizar adenosina. Ya nos ilustrarás.
6 años

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