Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente 81 años varón. Viudo, vive sólo. Enviado por síncope y BRD por su médico de atención primaria. El paciente dice que estaba sentado después de comer en la silla y sintió que se le iba la luz de los ojos y no sabe cómo acabó en el suelo (tiene un hematoma en las costillas). No está seguro si se quedó dormido por ser la hora de la siesta. Hace un año notó lo mismo (se le iba la luz de los ojos) pero no perdió el conocimiento.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Respuestas
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez Ritmo sinusal a 84 lpm, P de morfología normal, PR 0,18 mseg, aQRS derecho, BRDHH, HBPI, QTc normal, sin alteraciones en la repolarización. Efectivamente hay un patrón SI, QIII, TIII, que en ausencia de clínica no es sugestivo de TEP (el síncope en el TEP es secundario a una sobrecarga aguda de presión sobre el VD que desplaza el tabique sobre el VI y causa hipotensión con el consiguiente déficit de riego cerebral, el paciente estaría bastante grave), aunque no me parece descabellado pedir un D-dímero. El sincope es de perfil cardiogénico y con un traumatismo importante, por lo que a un paciente de esta edad y con bloqueo bifascicular me inclinaría por poner el marcapasos de entrada. 7 años atrás
loader
loader
Attachment
Pablo Pastor Pueyo
Pablo Pastor Pueyo Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior izquierdo. Con esa edad, el tipo de síncope y ese ECG, ingreso con monitorización, eco transtorácico, y muy probablemente se lleva un marcapasos. Lo más probable es que se le bloquee también, de forma paroxística, la hemirrama anterior izquierda.

No me parece que haya datos de TEP; sin taquicardia, disnea, dolor torácico, ni que sepamos TVP ni factores de riesgo.
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Franco Parola
Franco Parola Hola a todos!

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal a 85 lpm
-Eje desviado a la derecha
-PR en el límite superior de la normalidad
-P negativa en V1 > a 0.04 seg (posible agrandamiento auricular izquierdo?)
-QRS anchos con morfologia de BCRD; qR en II-III-aVF y rS en I-aVL (HBPI)
-Repolarización normal
-QTc levemente aumentado (460-480)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1) En primer lugar, ante la presencia de Bloqueo Bifascicular (BCRD + HBPI) pensaria en un síncope de origen cardiaco (podría ser que tuviera BAV completo de forma intermitente). Probablemente necesitaria un marcapasos.
2) Como segunda opción podría considerar el TEP, aunque siendo el síncope la unica manifestación clínica no me parece muy probable.
3) Y por último, y en base al QTc levemente aumentado, me atreveria a pensar en una Torsade de Pointes como causa de los síncopes (es muy decabellada esta idea?); interrogaria al paciente por los medicamentos que toma.
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Marisa
Marisa RS a 85lpm, eje desviado a la derecha (aprox 90º), PR 140mseg. QRS 130 mseg con morfología de BCRDHH. Q en III con T neg en III.

En este caso clínico las opciones que se me ocurren son dos:

- TEP: A favor el episodio de síncope y el patrón S1Q3T3 que vemos en el ECG. En contra, quizás está poco taquicárdico.
- HPIHH + BRDHH = Bloqueo bifascicular. El diagnostico de HPIHH debe realizarse en ausencia de crecimiento de VD (cosa que en este caso desconocemos…). A favor de esta opción está un episodio similar hace años (aunque no llegara a ser sincopal podría sugerir un trastorno de conducción como ya se ha dicho).
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares FC: 100 lpm
Onda P visible
R-R regular
QRS ancho 0,16 ms
PR menor que RP
Trastorno de la repolarización
eje desviado a la derecha 130 grados aproximadamente
BRD con morfología r'sR (v1-v2-v3)
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Facundo
Facundo Hola compañeros!

RS 80 lpm aprox
Probable auriculomegalia izquierda
PR 180 ms
QRS 140 ms, qR en DIII y AvF, rS en DI y AvL, patrón rsR' en precordiales derechas, EEM +110º
Sin alteraciones de la repolarización.
QTc 443 ms (Bazett).

En suma: RS, 80 cpm, AI, BCRD, HBPI?

*Si bien la morfología qR en DIII y AvF, rS en DI y AvL es característica de HBPI, tengo dudas en cuanto a este diagnóstico, ya que el EEM aqui es <120º y coexiste con BCRD.
Habría que descartar otras causas de eje desviado a derecha para plantearlo con mas seguridad. ¿Qué piensas tu Javier?

En cuanto a la causa del síncope, también creo que sea cardiogénico, debido a un trastorno de la conducción. Posiblemente BAV paroxístico.

Relizaría ecocardiograma y holter (eventualmente loop ECG).

Saludos!
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras ¡¡Que gusto entrar el segundo día y ver tantas opiniones!! ¡¡Y con tanta gente nueva!!

Bienvenidos: Luis Eduardo (Ya era hora!!!, para ser mi residente que hayas tardado...¡¡¡2 años en escribir!!!, pero más vale tarde que nunca), Franco, Pablo Pastor, Familiologa (que aunque había participado hace unos meses la echábamos de menos) y Fermín (que no sé si te di la bienvenida la semana pasada). Sentiros como en casa. Espero que merezcamos vuestra confianza y vuestra inversión de tiempo se vea recompensada.
Y a tí, que nos acabas de conocer y no te atreves a escribir por miedo al ridículo, sólo te puedo animar a hacerlo. Aquí nadie hace el ridículo. Como mucho uno se va quitando el miedo de describir los ECGs, para no errar donde importa, en la urgencia, en la consulta.... ¡¡ánimo!!

Y si os gusta, ya sabéis, hacednos publicidad. ¡¡Cuántos más seamos, mejor!!!
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin No se si podríamos hablar de HBPI con un eje q no llega a 120 (aVR es un poco negativo) ??? 7 años atrás
loader
loader
Attachment
Cristina
Cristina Hola …
Rirmo sinusal 80lpm , eje derecho, pequeña onda q en ll,lll y avF, con R mayor en lll q en ll , s en v5-6 : HBPI, morfología de rsR en v1 con qrs de 120ms : BCRDHH, bloqueo bifascicular.
-el paciente presenta un "síncope" no presenciado" por nadie" después de comer , luego creo q hay q hacer diagnóstico diferencial entre postprandial y cardiogénico e incluso mediado por fármacos .( nuestros mayores toman muchas "droguillas"
-no creo q aqui el dímero.d aporte mucho pues es posible q esté alto por el hematoma q presenta y yo también pienso q la sobrecarga aguda del ventrículo derecho, le hubiera provocado disnea e hipotensión persistente , salvo q no fuera un TEP masivo.
-y el famoso masaje del seno carotídeo ( de las guías), este paciente con una auscultación normal carotídea sería candidato aunque veamos ya un trastorno en la conducción..no??
-yo creo q sería candidato a completar estudio cardiológico y dado q vive solo, ingresarlo para ello.
7 años atrás
loader
loader
Attachment
juan maria rubio
juan maria rubio hola,
ritmo sinusal a unos 75-80 lpm, eje posiitivo en avf y negativo en i, eje derecho,
como bien dicen los compañeros tiene una q negativa en ii, iii, avf,
en v1 el qrs es mayor, y con la morfologia y sus características podemos hablar de bloqueo de rama derecha,

- ante todo hemos de saber la medicación que esta tomando este paciente y prestar mucha atención a los pacientes polimedicados, así como las posibles interacciones entre los distintos fármacos que esta tomando el paciente. (criterios de beers)

- ciertamente el paciente en el electro tiene un s1q3t3, El signo de McGin–White (S1, Q3, T3) sólo se presenta en alrededor de 15% de los pacientes con TEP. (Angiología 2005;57:215–218.)

- hemos de tener en cuenta que el paciente tuvo un episodio similar anterior.

- ante todo hemos de hacer una historia del paciente; si ha tenido encamamiento, si lleva 2 semanas en la cama por un catarro que no cura, si esta triste y se pasa el dia viendo la tele (esta viudo), ante todo tenemos que...
Mostrar más
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

ritmo sinusal a 90 lpm, eje negativo en I y positivo en aVF, que creo que, aVR negativo, luego al menos está entre 120-180 º luego desviación derecha. onda P normal, PR dentro de rango, QRS ancho, presenta Qs en II, III y aVF, más llamativa la de III, rr' en V1 y hasta V3, onda S ancha en I, aVL y V5-V6. luego morfología de BRD, T negativa en III. resto normal.

me parece algo complicado, primero tras la historia y exploración física trataría de pensar en causas que me puedan dar esa alteración en el ventrículo derecho, el BRD que como cuanta clínica de un año quizás sea crónico, una neumopatía quizás lo podría explicar. pero la cuestión es los 2 episodios sincopales que parece que ha tenido el paciente. quizás ha tenido una arritmia que ahora no vemos que sea la causa en cuyo caso estería bien tener el ECG si se puede en el momento de la clínica. y después la verdad que me parece un ECG difícil porque aunque tiene S1Q3T3 no parece algo agudo, quizás se trate de un señor con una...
Mostrar más
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, compañeros. Hoy es jueves. Ya sabéis que nuestro fin de semana comienza cuando hemos saciado nuestra curiosidad por el resultado del ECG de la semana.

Descripción:
Ritmo sinusal a 80 lpm, con eje derecho, PR normal, Bloqueo de rama derecho, voltajes normales (Quizá p de baja amplitud), y Q en DII, DIII (mayor en DIII que en DII), y S ancha en V6 (no demasiado profunda pero sí ancha).

Respiramos y vamos a ver que significan esas alteraciones de la repolarización.
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras ¿Tiene S1Q3T3? Sí. ¿Tiene un TEP? ¿O tendría que decir "¿Hay algo más que produzca esto?"?

- De entrada me encanta que penséis en un TEP a las primeras de cambio. Así salvaréis muchas vidas y diagnosticaréis muchos TEPs que a otros médicos se les ha pasado.
- Pero siempre que uno ve el QRS negativo en DI (S>R) tiene que pensar en dos cosas. La primera que te han cambiado los latiguillos de lado. Ergo, que el ECG está mal hecho... Esto sobre todo es así, si el resto del ECG es normal, con QRS estrecho... Si veo BRD que acompaña a ese DI muy negativo, tengo que pensar en un hemibloqueo posterior. Los criterios diagnósticos electrocardiográficos del HPI son:
.Onda r en I y aVL (esto significa que no puede el QRS empezar por una onda Q, tiene que haber una mini R) seguidas de ondas S profundas. Nuestro cliente la tiene.
.Ondas q en cara inferior (II, III y aVF). Estas ondas q son pequeñas y estrechas (20 ms) y van seguidas de ondas R prominentes (mayor en III que en II). Las ondas q que se...
Mostrar más
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras - Así que el diagnóstico que hicimos en consulta fue síncope y bloqueo bifascicular (BRD + HPI)
- Sí, síncope. Porque uno no acaba en el suelo en una siesta normal. Y porque aunque no lo creáis, y sea un síntoma muy de siesta, los primeros síntomas de un BAV completo paroxísticos son así. Fugaces "apagones de luz", que los pacientes notan especialmente sentados viendo la tele (no sé si lo notan porque están tranquilos y la mujer los pilla, o por qué, pero es muy característico. ¿Vagal estando sentado? Poco frecuente. ¿Vagal si nunca había tenido nada vagal? Pues salvo que le hayan puesto un fármaco hipotensor o un alfa bloqueante por la próstata es muy raro.
- El tratamiento. Un Bloqueo de rama y síncope que no se pueda explicar de otra forma tiene una indicación de marcapasos de IIb B. Si además tiene un estudio electrofisiológico patológicos tiene una indicación IB (ver guidelines que os adjunto). En estas guías, después de hablar de la importancia del Estudio EF, al final dice "En...
Mostrar más
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Facundo
Facundo Excelente explicación, muy clara, gracias!!! 7 años atrás
loader
loader
Attachment
juan maria rubio
juan maria rubio mi tutor me insiste continuamente en los Beers;
es para identificar fármacos que esten causando iatrogenia en los pacientes polimedicados y añosos, eliminar los fármacos que no estén haciendo un claro beneficio, cuando aparece en diraya (andalucia) tres folios de medicacion activa del paciente, ¿no se le podrá quitar a este paciente alguna pastilla?, que a su vez va a facilitar el cumplimiento del resto y mejorar su adherencia terapeútica
como en este caso es un claro ejemplo sería identiticar el hipotensor y el alfa bloqueante para la prostata.

es una lista de indicaciones de farmacos que deben de evitarse en pacientes añosos y polimedicados
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras Gracias Juan María 7 años atrás
loader
loader
Attachment
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares Dr. Javier Higueras:
una consulta por favor si me puede responder. En un electro con R-R variable (ritmo no regular) ¿cómo saco la FC? tómo el R-R más corto?
7 años atrás
loader
loader
Attachment
Franco Parola
Franco Parola Gracias Javier por las excelentes y claras explicaciones!!! 7 años atrás
loader
loader
Attachment
Javier Higueras
Javier Higueras Mauricio, si el ritmo es muy irregular (una FA por ejemplo) no te queda otra que contar los qrs que hay en la tira de ritmo que son 10 s, y se multiplica 6 y lo tienes. Sólo hay otra manera más rápida... ¡Qué el propio aparato te dé la frecuencia cardiaca! ;-)

Gracias Franco. Los que tenéis mérito sois vosotros. Al fin y al cabo yo conocí al paciente, vi como me contaba el síntoma... Tengo cierta ventaja sobre vosotros. Vosotros sí que hacéis aquí una cosa muy dificil. Pero espero que os dé resultados.
Y como os digo todas las semanas... Si os mola... haced publicidad de la página por ahí. Cuántos más seamos mejor.

Ah, y otra cosa. La semana que viene... atentos a vuestras pantallas.... Porque habrá sorpresa...
7 años atrás
loader
loader
Attachment