Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Varón de 77 años. Visto en la consulta de insuficiencia cardiaca. Tiene FEVI 45% de etiología no isquémica. Hace una semana se le retiraron los betabloqueantes por bradicardia. Ha tenido mareos pero no síncope.

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ECG

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Respuestas
Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesante. Más comentarios, compañeros.

PD: Gracias, Tomás
8 años atrás
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Sheeana
Sheeana Hola a todos!
Se trata de un ECG en ritmo sinusal a 60 lpm, con PR de 240 mseg y dos ondas P no conducidas al ventrículo (5ª y 9ª onda P). Las P bloqueadas se preceden de intervalos PR constantes entre ellos sin alargamiento progresivo, por lo que corresponde a un BAV de 2º grado tipo Mobitz 2. El QRS presenta una duración de 120 mseg medido en V1 con eje a >-45º (HBAI) y presenta una morfología rSR´ en V1, (casi parece presentar un patrón qR pero me parece ver una pequeña muesca inicial), con una S empastada en V6, por lo que diría que se trata de un bloqueo completo de rama derecha.
En resumen, se trata de un paciente con alteraciones del sistema de conducción con bloqueo bifascicular, que presenta BAV de alto grado sintomático. Puesto que el paciente ya lleva varios días sin la toma de betabloqueantes y deduzco que tampoco tomará otros fármacos que justifiquen el bloqueo, se debería implantar un marcapasos definitivo en este paciente.
8 años atrás
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mercedes tirado
mercedes tirado Hola a todos! Trazado arrítmico en, ritmo sinusal a 70 lpm, PR 220 ms, BAV 1 grado, QRS 120 ms y morfologia de BRDHH Eje QRS -30º HSA, QT limite, sin alteraciones de la repolarización. En la tira de ritmo despues del 4º QRS se ve una onda P bloqueada . Los PR de los complejos precedentes son constantes. Después del 7º complejo QRS hay 2 ondas P bloqueadas (conducción 3:1)
Este ECG muestra un trastorno severo de la conduccion , BRDHH, HSA y BAV 1º grado y un BAV 2º grado Mobitz 2 con conducción AV variable incluyendo bloqueo avanzado 3:1
Causas reversibles: isquemia, Hiperpotasemia ( no hay datos en el ECG que lo sugieran) , fármacos ( que ya se han retirado) . este paciente con trastorno severo de la conduccion probablemente sera tributario de MCP permanente DDD
8 años atrás
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JORGE PASTELIN BALTAZAR
JORGE PASTELIN BALTAZAR Buenas noches a todos 8 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Hola, veo que las p no conducidas están algo adelantadas por lo que pueden ser extrasistoles auriculares bloqueados 8 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Además esas R altas en V1-2 parecen HTP 8 años atrás
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Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives Un saludo a todos.

Ritmo sinusal a 60 lpm. PR 240ms, en rango de bloqueo AV de primer grado. QRS estrecho con eje -20º y morfología HBAI. Progresión precoz en plano transversal, con ondas R pronunciadas en precordiales derechas en posible relación con aumento de voltaje en derivaciones enfocadas a VD. QTc 440ms. Mínima elevación aislada de segmento ST en V1. Ondas Q en V2 y V3 que en principio son consideradas patológicas. No se observan otras alteraciones de la repolarización.
Observamos dos ondas P aisladas que no conducen a ventrículo, correspondientes a los latidos auriculares 5 y 9, sin alargamiento progresivo de PR (RR 800ms, PP 800ms).

Estos hallazgos son compatibles con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con conducción 5:4 y 4:3, asociado a bloqueo AV de primer grado y a HBAI. Además, las R grandes en V2 y V3 podrían reflejar una hipertrofia ventricular derecha, que justificaría las ondas Q en precordiales derechas.

El bloqueo AV Mobitz II es un bloqueo infrahisiano que...
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8 años atrás
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Ana
Ana Aquí va!

Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje izdo, con morfología de HAI. PR mayor de 200 ms, sugestivo de bloqueo AV primer grado. algunas PR no conducen, como no hay alargamiento previo de PR sugiere bloqueo AV Mobitz II. QRS en el limite en algunas derivaciones, no existe clara morfología de BRD, sin embargo, sí existen criterios de HVD (qR V1-V2, aunque sin inversión de T). Estos dos hallazgos combinados (HVD+BCRD) explicarían la morfología qR, ¿qué significado tiene que T no invertida? ¿cronicidad de HVD/ BRD? No alteraciones en repolarizacion.
Dado que FEVI 45% no isquemica, y no clínica clara de SCA, interpreto las q de V1-V3, como HVD+BCRD.

DD de HVD+alteraciones de la conducción+ FEVI 45%: cor pulmonare, estenosis pulmonar, EPOC enfisematoso, valvulopatia (EM, IM, IT), las causas congénitas se descartan por la edad.

DGTO: AP, cuando aparecen los mareos, con esfuerzo en reposo, etc, ecocardio.

TTO: marcapasos bloqueo AV sintomático, Mobitz II, bloqueo bifascicular, no origen...
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8 años atrás
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juan maria rubio
juan maria rubio sinusal a unos 55 lpm, eje + en i y - en avf. pr en el limite superior de la normalidad, (junto con el eje podemos decir que se trata de un bloqueo bifascilar), qrs creo que en v5 y v6 se ve mas alargado. la progresion de las r desde v4 a v6 presenta un cambio brusco. El ventriculo derecho tiene mas polaridad, (la pulmonar bien?), historia de epoc?
yo opto por una perfusion de aleudrina previo paso a hacer una eco para despues poner un marcapasos que estimule el ventriculo,
8 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola,

ritmo sinusal a 60 lpm, eje desviado hacia la izquierda con imagen de HBAI

En este trazado de ECG se ven 2 Ps que no conducen la 5 y la 9, el PR lo he estado midiendo en la pantalla del ordena y creo que es el mismo, no se va alargando luego seria un BAV de segundo grado Mobitz II, lo cual me sorprende porque creo recordar de cuando roté en cardio que se trata de un bloqueo rarísimo y que además se trata de una cosa sería pues puede evolucionar a un BAV completo de forma rápida. el QRS es ancho, positivo en V1, con anda Q en V1, no veo el tipico rr' , pero si un QR en V1, y mirando el Veléz dice que puede ser por un infarto anteroseptal (QR en V1-V2 en vez de Rr'), pero nos dice el enunciado que no tiene cardiopatía isquémica. voltajes aumentados,sin alteración en la repolarización. QTc me sale 540-560 (no se si lo he hecho mal, he cogido V5).

De modo que por el Mobitz 2 y porque además parece que tiene síntomas habría que poner un marcapasos, la causa no se si puede ser...
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8 años atrás
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Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses ¿No podríamos hablar de ritmo sinusal porque ello implicaría que todas las p van seguidas de un complejo QRS, no?
Yo creo que estamos ante un BAV 2º Mobitz II, eje desviado a la izquierda con HBAI, alto voltaje en precordiales derechas, que sugieren sobrecarga derecha. Quizá HVD en contexto de HTP.

El manejo sería MCP definitivo, desde mi punto de vista, si está estable y no ha tenido síncopes me ahorraría el MCP transitorio porque no deja de ser un procedimiento invasivo con sus complicaciones.
Pautaría reposo y monitorización hasta que se le ponga el MCP, posteriormente al MCP podríamos añadirle de nuevo el betabloqueante, que le va genial para su ICC con disfunción VI.
8 años atrás
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Marcelo Ignacio
Marcelo Ignacio Paciente de 77 años con aparente deterioro leve de la FEVI no isquémica, que podría ser crónica. Mareos, pero no síncope. El ECG muestra un ritmo sinusal a 74 lpm, con Bloqueo A-V de 1º (PR 260Msec), que por momentos desarrolla A;V de segundo grado tipo II (Mobitz II). El eje de P, así como su voltaje, no presenta criterios de sobrecarga auricular. Eje QRS a -45º, HBAI. Agrandamiento del VD, rotación horaria en plano horizontal, con transición en V6. Criterios de sobrecarga sistólica del VI. Mala progresión de r de V1 a V2 (Complejo rsR´V1 a V3). QT 480 mSec con QTc 436 mSec.
Comentario: Paciente con mareos que presenta un ECG con Bloqueo bifasicular (HBAI + BAV 1º y 2º). Llama la atención la progresión de complejos precordiales, que, observando con detenimiento, parecieran haberse invertido las localizaciones de los electrodos (V1 a V6), otra causa podría deberse a una dextrocardia o situs inverso. No presenta criterios de HTP. Efectuaría un estudio Holter ECG de 24 Hs, ya que este...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdonad chicos, hoy no puedo volcar la solución porque estoy fuera sin buena conexión y no puedo hacer una explicación acorde se merece este ECG. Mañana. 24 horas más de reflexión....
Perdonad.
8 años atrás
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Cristina
Cristina Buenos días ¡¡¡
-ritmo sinusal a 60lpm, eje izdo,(HBA) pr.o,24, (bloqueo de 1er grdo, ), ondas p bloqueadas 5 y 9 ,( bloqueo de 2ºgrado mobitz ll) , QRS ancho (o,12) con morfologia de BCRDHH. voltajes altos de las R en v2-3.
-sería un paciente para completar historia clínica y farmacológica , ver iones y descartar isquemia, según las guías un bloqueo de 2 grado tipoll con bloqueo bifascicular es criterio lc para implante de marcapasos definitivo.
-del resto de lo q hay "escondido " en el ecg ya te encargas tú…Muchas gracias por tu dedicación y ganas de docencia PD:¿¿ has pensado en clonarte??, sería bueno para todos
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, chicos, con unas horas de retraso, sin que sirva de precedente ahí va la solución al caso de esta semana, cuya discusión, como veréis se va a enriquecer con vuestros comentarios tanto los acertados, y mucho más con los errados.

Venga, descripción:
Ritmo sinusal a 75 lpm. Esto depende de la forma de las p, positivo en DI, DII y negativo en aVR. El estímulo auricular se ha producido en el nodo sinusal
Eje izquierdo: QRS positivo en DI y negativo en avF y DII
Voltajes. Como vosotros, veo una R descomunal en V1, que no parece ancha. Sin embargo si mido el QRS desde donde debo, desde el inicio de la primera R sí que es mayor de 120 ms. ¿Eso es suficiente para acusarle de BRD? Pues no. Hay que mirar V6 y confirmar, como es el caso que el QRS acaba en una S empastada, clásica del BRD. Aún así, como habéis dicho muchos, a mí también me sugiere hipertrofia de VD.
Repolarización anodina.
Conducción: He dejado para el final la miga. El corchete rojo muestra que el segmento P-P es...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdonad que no he adjuntado el archivo de imagen. Tengo algún problemilla con la conexión. Aquí va 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Fe de erratas: "es decir nuestros corchetes azules tendrían que marcar esa p y como consecuencia de meter una p más". Realmente es " es decir nuestros corchetes ROJOS tendrían que marcar esa p y como consecuencia de meter una p más"

Muy bien, ¿qué hacemos con esto?
¿Aleudrina? No. Mal no le va a hacer. Bien tampoco. Es un bloqueo infrahisiano, como habéis dicho algunos, luego la aleudrina no hace nada. No se puede poner aleudrina e irse tranquilo a dormir. El paciente no ha tenido síncope, por lo que se le puede llevar a una unidad de vigilancia al menos intermedia y preparar para el marcapasos definitivo. Hay escuelas que cuando ven un Mobitz II con mínimos síntomas, como este mareo, le arrean el mp transitorio porque no sabes cuándo se va a bloquear definitivamente. Nosotros a este sólo le vigilamos y le implantamos el marcapasos tan pronto como pudimos

¿Y si hubiera estado tomando Bbloqueantes? Pues habría que habérselos quitado.... y luego hacer exactamente lo mismo. Los...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras El diagnóstico correcto por tanto sería: Ritmo sinusal con BRD, Hemibloqueo anterior izquierdo y BAV de 1er grado de base (no lo comenté) y BAV 2º grado tipo Mobitz (Mobitz 2). QT c está también ligeramente prolongado (como alguien mecionó)

-"Después del 7º complejo QRS hay 2 ondas P bloqueadas (conducción 3:1)" Ya he explicado en mi primera intervención que esa p (flecha roja) es un artefacto.
-" p no conducidas están algo adelantadas por lo que pueden ser extrasistoles auriculares bloqueados" Muy bien tirado. Un Mobitz 2 es tan raro, que casi siempre que lo voy a diagnosticar me estoy equivocando con extras bloqueados. Este es un ECG histórico, en 12 años de cardiólogo (residencia incluída) he visto 5 Mobitz 2. Así que es mucho más probable acertar diciendo los extras bloqueados... Pero para ello hay que medir bien. Creo que con el dibujo os he demostrado que es un mobitz 2.
-"con eje -20º" Si DII es negativa (y DI positiva y aVF negativa) el eje es siempre más negativo que -30º...
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8 años atrás
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Facundo
Facundo Hola. Gracias Javier por las explicaciones, aclaré algunos conceptos.
¿Me podrías decir cómo se define un bloqueo infrahisiano o suprahisiano? ¿Cuál es la importancia de esto?
La onda R en AVL > 11mm no podría ser criterio de HVI (uno de los criterios de Sokolow-Lyon)?
Gracias!
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras El haz de his es la estructura que está distal al nodo AV. Lee aquí, por ejemplo, tratado.uninet.edu/c011002.html
Los bloqueos supra hisianos, son BAV completo del nodo AV pero "de la parte más alta". Los QRS suelen ser no demasiado ancho, con una frecuencia de escape no demasiado lento (35-45 plm) y son los que responden a la medicación beta agonista. Los infra hisianos son más graves, con QRS más anchos, con FC de escape menor, (5 lpm) y más riesgo de asitolia y no responden a la medicación beta agonista.

Efectivamente, aVL >11 mm es el mejor criterio para la HVI. Siempre que lo veas lo tienes que sospechar y hacer un eco para descartarlo.
8 años atrás
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