Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Varón de 80 años. Sin antecedentes de cardiopatía conocida. Polimedicado.

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Respuestas
Ana
Ana Taquicardia regular de QRS ancho a unos 150 lpm, como dice Marta, hasta que no se demuestre lo contrario se trata como TV. En contra no hay cardiopatia conocida ( un IAM previo iria a favor), a favor latidos de fusión que traducen disociación AV. Continuo: Eje izdo. qRS de morfología BRD.

Criterios Brugada TV vs TSV:

No existe concordancia del patrón de QRs en las precoradiales, es decir existen complejos RS, sin embargo RS es mayor de 100 ms. Sí hay disociacion AV

Seria ideal tener Ekg previo, para ver si había un Brd previo, y pudiera tratarse de TSV con conducción con aberranci, aun asi diria q se trata de TV

Actitud, si inestabilidad cardioversion, y sino, amiodarona o procainamida, nunca verapamilo o diltiazem
8 años atrás
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Facundo
Facundo Hola, es mi primera participación en este foro, por eso no se bien cómo es la dinámica.
Sólo quería aportar que en mi opinión este ECG corresponde a una TV, por lo siguiente:

1- Disociación VA (ondas P disociadas en el 4to complejo de AVR, AVL y AVF; también en el 11vo complejo de la tira de ritmo DII). Tengo entendido que la disociación VA tiene una especificidad del 100% para diagnóstico de TV.

2- Morfología de BRD con eje a izquierda (orienta a que es TV).

3- Criterios morfológicos: R/S < 1 en V6.

Me parecen muy buenos los aportes que han hecho!
Saludos desde Montevideo, Uruguay.
8 años atrás
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juan maria rubio
juan maria rubio 150 lpm, ( en la derivacion I parece ser que todos los complejos estan precedidos de una posible onda p, seguidamente el st no esta en la linea isoeléctrica), eje qrs + en i y negativo en avf), en la II (tira de ritmo), todas los complejos paracen claramente iguales, aunque en la tira de ritmo el segundo latido entero que se ve, al final de qrs parece haber una muesca, que puede ser una onda p, en el qrs numero 11 se ve más claro, seria interesante saber si en el ekg de base esta paciente tiene un Wolf. 8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola ..buenos dias …
taquicardia de qrs ancho regular de 150 -160lpm, con morfologia de BRD y eje izdo , cumple criterio de Vereckei : con R en avr, siguiendo dicho algoritmo el diagnóstico es de TV y tambien cumple criterios de Brugada con p disociadas en la tira de Dll., en el 3er, y 11 complejos me parecen claras …las otras muescas en otros complejos ya no lo sé seguro, tendría la duda de conducción retrógrada .
esta es mi primera impresión y desde luego ante la duda siempre tratabas como una TV:
-monitor desfibrilador , carro de paradas y si está estable valorar iniciar tratamiento con procainamida/ amiodarona y si no CV sincronizada si tiene pulso .
Bueno luego volveré para plantear dudas sobre la lectura y aplicación de los criterios de Vereckei y Brugada y otras mas …seguro.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesante.
Bienvenido Facundo!!! Qué guay, gente desde Montevideo compartiendo inquietudes con nosotros ... esperamos merecer tu atención y que nos visites y nos comentes todas las semanas...
La dinámica es sencilla. El lunes ponemos un caso nuevo y se trata de describir el electro (ritmo, eje, conducción, voltajes y repolarización) y luego arriesgar un diagnóstico o un diagnóstico diferencial. Del lunes al jueves la gente comenta y el jueves damos la explicación, para poder hacer preguntas el jueves noche y el viernes (todos estos horarios son horario de España.... ¡¡Tu tendrás la solución del caso el jueves por la mañana!! Casi 48 horas para preguntar...
8 años atrás
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Marisa
Marisa Muchas cosas se han dicho! Ahí vamos

Taquicardia regular a 150lpm de QRS ancho (140mseg), eje -30º.

Si lo tolera mal, me da igual lo que sea…CVE. Si lo tolera bien, nos tocará pensar (y a mi este DD me resulta realmente difícil…). Lo fundamental, en este caso: una taquicardia de QRS ancho es saber si es una TV o un TSV conducida con QRS ancho (por bloqueo de rama o conducción por vía anómala).

Para ello valoraría diferentes consideraciones:

1.- Antecedentes: Ant. personales de cardiopatía isquémica o cardiopatía estructural importante…lo más frecuente es que sea una TV. (No obstante, yo creo que está bien cuando la respuesta es afirmativa, tiene antecedentes—-> pienso en una TV. En sentido negativo, si no tiene antecedentes o no lo sabe, antes de quedarme con TSV me gustaría estar más segura…).

2.- Ahora viene el lío, el ECG…
* Algoritmo de Brugada. Son 4 preguntas…la respuesta SI nos inclinaría hacia una TV ¿Ausencia de RS en todas las precordiales? NO (vemos RS de v1 a v3)...
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Za boljšo vidljivost in večjo varnost v cestnem prometu | družba za inženiring in izvedbo talne signalizacije - TAL.SI |

Za boljšo vidljivost in večjo varnost na cesti z izvedbo talne signalizacije družbe TAL.SI

8 años atrás
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Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives Hola a todos.

Taquicardia de QRS ancho (160ms), regular, con todos los QRS iguales entre sí, a 174 lpm. Aparente morfología rsr’ en V1 (BCRDH?). Eje -20º. Parece que podrían observarse algunas muescas rítmicas en los QRS que, ¿podrían ser compatibles con ondas P sinusales?.

Al encontrarnos con una taquicardia regular de QRS ancho debemos hacer diagnóstico diferencial entre una taquicardia ventricular y una taquicardia supraventricular con conducción aberrante. La adenosina podría utilizarse para el diagnóstico diferencial entre estas dos, enlenteciendo el paso a través del nodo AV y frenando una TSV, al menos temporalmente.

Lo primero a tener en cuenta sería, por ser más probable y más grave, una TV monomorfa.

Para hablar de que sea sostenida deberíamos objetivar que dure al menos 30 segundos o que requiera interrupción por causar deterioro hemodinámico. En caso contrario hablaríamos de TV no sostenida.

En la mayor parte de los casos las taquicardias regulares de QRS ancho son TV. Si...
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8 años atrás
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mercedes tirado
mercedes tirado Taquicardia rítmica a 160-170 lpm sin ondas P precediendo a los QRS que son anchos, 120 ms. Morfología BRDHH y eje QRS a la izquierda -60º , en principio es una TVMS
Diagnostico diferencial, TSV : flutter 2:1 con conducción aberrante o BRD previo
Revisando los criterios ECG:
En contra de TV: No hay concordancia eléctrica en precordiales No se ven latidos de captura ni complejos de fusión
A favor de TV: Se ven ondas P por ej 4º complejo deriv III, en aVL, en I .. disociadas de los QRS
La morfología de del QRS en precordiales V1 y V6 también sugiere TV
Si dudas en el diagnostico diferencial y paciente estable pueden realizarse maniobras vagales o administrar adenosina 6 mg-12 mg.. que confirmaría si es un flutter
Si inestabilidad hemodinámica CVE inmediata.
Yo creo que se trata de una TVMS y la morfología BRDHH y eje a la izquierda sugiere TV del tracto salida VI. También que no tenga cardiopatía isquémica o estructural conocida aunque no se si hay casos d esta arritmia en ancianos...
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8 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola

Taquicardia regular de QRS ancho a unos 174 lpm, eje izquierdo.

voy a dejar las ondas P para el final del comentario porque dudo mucho. Ante una taquicardia regular de QRS ancho hay que pensar en TV hasta que se demuestre lo contrario. de la taquicardia podemos decir que el QRS es negativo en II, III y aVF, luego se aleja de la cara inferior y es positivo en V1 y negativo en V6 luego va de izquierda a derecha, que es lo contrario que el vector principal de despolarización cardiaca normal (me estoy leyendo el tema de los vectores en el Vélez y para no liarme he cogido el vector principal).

En el Vélez vienen unas observaciones que hacen que sea o no más o menos probable una TV, en este caso:
•Disociación AV: aquí mi dudas con las Ps lo dejo para más adelante
•No veo latidos de captura o fusiones que pueden verse en las TV, y que sería patognomónico,
•Es positivo en aVR y negativo en II, o sea que el eje está entre -30 y -60 creo, y otro criterio dice que cuanto más desviado a la...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, colegas. Llega el jueves y os doy mi interpretación, no sin antes daros la enhorabuena por vuestros acertados comentarios. Esta semana no voy a tener que poner mucha literatura.

Taquicardia regular de QRS ancho a 160 lpm. Eje izquierdo (sin R clara en DII, DIII, aVF). Voltajes de QRS normales. Repolarización: Llama la atención la falta de R en cara inferior pero también la R pequeña de V3-6. La flecha roja muestra QRS negativo en V6, la flecha verde QRS positivo en V1.

Cómo siempre que vemos una arritmia bradi o taqui, hay que buscar la relación de los QRS y la actividad auricular. Cómo muchos habéis dicho hay una P, señalada por la flecha azul una posible onda P que mostraría una disociación A-V.

Respiro y seguimos
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras A partir de aquí lo habéis dicho casi todo.
Si veo taquicardia regular de QRS ancho lo primero es manejarlo como si fuera una TV (tanto en tu proceso diagnóstico como terapéutico). Es decir, mi reto es demostrar que no es una TV, porque si no puedo -o si claramente demuestro que lo es- lo voy a tratar como tal.

1º Ver que el paciente esté hemodinámicamente estable (este lo estaba). Si no es así, me dejo de historias: aviso al anestesista -si yo no sé dormir y ventilar a un paciente- si el paciente esta consciente y le doy un chispazo. ¿A cuanto? Si está inestable a todo lo que te dé la maquina. Puede ser la única opción.
2º Si el paciente está estable empezamos nuestro proceso diagnóstico. Lo primero ver si tienes ECG previo (esto será más frecuente con la informatización de la medicina, pero hoy por hoy es una quimera en muchas ocasiones/hospitales). Si el QRS es exactamente igual en las 12 derivaciones, será una supra con casi toda seguridad. Nosotros no teníamos ECG previo
3º...
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Criterios de Taquicardia Ventricular

Criterios para diferenciar Taquicardias Ventriculares de Taquicardias de QRS ancho supraventriculares.

8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Comentarios para mejorar, como siempre:

-" bloqueo anterior de rama izquierda ". Imagino que quieres decir hemibloqueo anterior. Para ello tienen que tener r en DII, DIII y aVF, pequeña pero visible. No es el caso.
-"n cuyo caso habría que realizar CVE en principio con 100 J e ir subiendo…"Totalmente correcto si quiero cardiovertir eléctricamente a una TV estable, cuanta menos energía mejor. Yo he cardiovertido TV con 75 julios.
- "Si no existe inestabilidad hemodinámica podemos intentar hacer un diagnóstico abriendo la TQ con adenosina" Correcto de nuevo, Si con lo de los criterios no nos ha quedado claro, y está estable, adenosina bien puesto (es decir 1 ampolla rápida en bolo (12 mg), lavando con suero la vía y avisando al paciente qeu se va a encontrar mal en unos segundos durante un breve período de tiempo". Si no hay respuesta, una ampolla y media (18 mg) . Si tampoco hay respuesta es una TV.
-"Podria la adenosina EV cesar esta TV" No. Muy poco probable.
- "sugiere TV del...
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8 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Buenas tardes, los jueves sobre esta hora es un magnífico momento de estar atento al ordenador. Ya se ha comentado el cuidado que es preciso tener con la amiodarona y que esa frase tan conocida es bastante incierta, pero es lo que hay en los Centros de Salud y si el paciente esté estable porque es una TV con pulso, es lo que ponemos, con cuidado y vigilancia. Muchas gracias. Creo que de éste material puede salir un magnifico libro, diferente a todos los que tenemos, muy práctico y variado, muy útil. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Antonio, dos cosas:
- La primera, efectivamente en los centros de salud lo más fácil es la amiodarona. No te creas que la proca es tan fiera como la pintan... pero os entiendo. En los centros de salud AMD + aparato encendido por si la cosa degenera y el paciente se choca y hay que atizarle julios
- La segunda, me lo pones a güebo... Estamos preparando un libro de recopilación de los casos de este año. Ya veremos si en formato libro tradicional, electrónico o los dos....
8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola de nuevo, voy con mis dudas :
-me gustaría q pusieras un ejemplo de donde empiezas a medir exactamente la anchura de QRS en una taquicardia de qrs ancho y donde terminas ( con las flechitas en uno un poco mas abigarrado), en este ecg precisamente no es dudoso , pero en algunos yo lo encuentro complicado.
-podrías explicar en el ecg el criterio de vi/vt de Vereckei?
-en las guias de RCP , del manejo de las TVMS con pulso, creo q ni nombran la procainamida ,y si plantean la opción de adenosina y amiodarona , yo creo q eso crea confusión en la práctica médica , además de que en general da un poquito de miedo lo del ensanchamiento del qrs con la proca, y sobre todo por la poca experiencia q en general tenemos en su uso.
-mandar a un enfermo con una taquicardia como esta , si está estable, con el SAMU por supuesto, sin fármacos y decidirlo en el hospital , sería posible o es mejor poner amiodarona?
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola, Cristina:
- "me gustaría q pusieras un ejemplo de donde empiezas a medir exactamente la anchura de QRS en una taquicardia de qrs ancho y donde terminas ( con las flechitas en uno un poco mas abigarrado), en este ecg precisamente no es dudoso , pero en algunos yo lo encuentro complicado" Llegará el día, no te preocupes. A veces es complejo en las TV/FV con QRS muy aberrantes...
- "podrías explicar en el ecg el criterio de vi/vt de Vereckei?" Aquí lo tienes: www.corsalud.sld.cu/sumario/2012/v4n3a12/tv.html&l… />-"las guías de RCP..." Las guías de RCP hacen referencia a PCR y a FV que es lo que suelen tener los parados, no a TV hemodinámicamente estable. No confundamos estos términos. En un paciente parado, fibrilante, etc yo tampoco pongo proca. La proca es para pacientes HD estables.
-
8 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Una vez mas un buen caso para discutir , Taquicardia de QRS ancho y paciente estable sin antecedntes de IAM. Cual sería tu actitud Javier , en un Centro de Salud situado a una hora de Hospital de rferencia . Le pones amiodarona ? Proca si estuviese disponible ó lo sedas ( dosis de midazolam?/ propofol) y CVE . Disculpadme que no haya comentado el caso . Un saludo a todos 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras 2ª parte de Cristina:
Se me ha cortado la respuesta... Sigo:
-mandar a un enfermo con una taquicardia como esta , si está estable, con el SAMU por supuesto, sin fármacos y decidirlo en el hospital , sería posible o es mejor poner amiodarona?" Yo he visto de todo. A mí, en particular no me parece muy acertado que un paciente en TV esté paseándose en ambulancia por ahí... Pero claro, todo depende del entrenamiento que uno tenga y de los medios. La AMD iv también produce hipotensión en algún paciente (no es inocua)

Para Tomás. Si está estable y no he conseguido llegar al diagnóstico le traslado así, con el desfi enchufado. Porque puede ser supra y provocarle un ICTUS. Si no he conseguido el diagnóstico, quizá mientras viene el equipo de traslado se puede poner adenosina y ver si se abre o no. Si lo he diagnosticado de TV... a mí me cuesta dejar a la gente en TV, pero entiendo que hay gente que le dé respeto. La proca yo siempre la he usado en medio hospitalario. Se necesita un monitor contínuo de...
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8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola de nuevo …yo trabajo en un hospital comarcal y he usado proca en 2 ocasiones y las 2 al final hicimos Cv eléctrica,( lo pusimos en bolos repetidos y no revertía) en mi hospi , los intensivistas " no son en general de proca" pero los cardiólogos si, pero no hay cardiólogo de guardia habitualmente …lo de la hipotensión por amiodarona es cierto, yo también he tenido reacciones adversas , la mas frecuente y lo comento por el tema y casi siempre en mujeres es un dolor la espalda con mal estar , que no sé exactamente a que es debido y al inicio de la percusión que obliga a pararla. Lo de trasladarlos limpios de fármacos , lo digo mas q por las taquicarias de QRS ancho por las FA de inicio( menos de 48h) q si ya vienen con amiodarona , no debes usar fleca por lo de mezclar antiarrítmicos….gracias por tus aclaraciones ..espero q sigas ayudándome en mis dudas . 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ojo, este es un foro de electrocardiografía. Es relativamente fácil generalizar sobre procesos diagnósticos e inducir poco a error en los participantes. Pero en los foros "terapéuticos" creo menos. El ECG que habéis visto es una TV, en mi hospital, en la consulta del MAP, en el hospital comarcal y en el polo norte si tenemos un aparto de ECG allí. Pero el manejo depende de muchas cosas que es casi imposible delimitar en un foro. Yo mismo, que he visto ya unas cuantas TV y he usado proca/CVE-/AMD/desfibrilador interno del paciente/etc haría cosas distintas en función de múltiples factores. A saber:
1) el estado hemodinámico del paciente. Esto es muy fácil de escribir y muy dificil de trasmitir. Yo he visto a pacientes con taquicardias de diferente índole con 80 mmhg de sistólica cenando tranquilamente (muchos y sobre todo, muchas de las que me leéis, seguro que vivís con 80/90 de TAs y no estáis chocadas. Y he visto un tronco ocluído, totalmente chocado que tenía TAs de 110 mmHg... El...
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8 años atrás
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