Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 9 años atrás

Paciente de 80 años que acude por palpitaciones.

 

Respuestas
Vicente Gajate
Vicente Gajate Yo me inclino también por la taquicardia intranodal. porque después de cada QRS estrecho (luego es supraventricular) hay una muesca que se repite regularmente y que parece una P retrógrada, no se ven ondas Ps antes del QRS en consecuencia, el eje es normal y la frecuencia es de unos 150 es cierto, pero no veo ondas de flutter que me hagan pensar en un flutter de conducción 2:1. lo que no se es por qué en las TIN se ven alteraciones del ST porque en otra que vi cuando rote en el servicio de cardiología también tenían ST descendido.
probaría con un masa del seno carotídeo a ver si quita la taquicardia la taquicardia (o en caso de que no sea TIN que nos permita ver mejor las Ps o actividad auricular) y luego si no funciona y no es broncópata como ha dicho jorge, daría adenosina.
9 años atrás
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Jacinto
Jacinto BUeno, menos mal que he leído a Jorge y vicente, que explican un poco esto, porque ni idea de lo que significaba TIN...
Taquicardia regular de QRS estrecho. No parece que haya p delante del QRS, así que taquicardia sinusal no es. Luego veo una muesca detrás del QRS, que se parecería a una onda delta pero por detrás... Pero sé que no es una onda delta, porque en el ECG de la semana pasada explicasteis (brillantemente) que no se puede ver la onda delta en el seno de la taquicardia (tampoco sé si se puede ver la onda delta en la parte posterior del QRS).... Si considero que esa muesca es una p, podría ser una p retrógrada, que se ve demasiado bien, ¿no? Quizá via accesoria... Pero no tengo muy claro si hay otra p después o si es una T, y que por tanto tengo dos ondas p y estoy delante de una taquicardia auricular o un flutter....

9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesantes comentarios... 9 años atrás
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Celestino Hernández
Celestino Hernández Perdón por ser tan escueto antes jejeej. Aunque a 150 lpm una taquicardia en un señor de esta edad, lo primero que deberíamos pensar sería en un flutter 2:1. El ECG este va más a favor de reentrada por la imagen de "p" negativa retrógrada en derivaciones inferiores. Casi seguro que no la tiene en su ECG basal. El RP es muy corto, por lo que me inclino más por la TIN que por la reentrada por vía accesoria (aunque si fuese una vía septal el RP sería muy corto también). El descenso del ST en precordiales durante las tquicardias es muy frecuente. De todas formas, en un paciente de 80 años, con algo de isquemia subendocárdica a esa frecuencia no me preocuparía, y además parece que sólo tiene palpitaciones y no dolor torácico. Un saludo. Soy nuevo en esta web y de momento me encanta!!! 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenido, Celestino. Muchas gracias por "extender" tu comentario, puesto que así la gente que nos lee puede estar más o menos de acuerdo contigo y entender mejor lo que se dice.
¿Por qué no una vía accesoria? ¿En las intranodales habitualemente se ve tan bien la p retrógrada?
9 años atrás
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Pedro
Pedro Buenas tardes a todos
Leyendo los comentarios anteriores estoy de acuerdo en que podría ser una taquicardia por reentrada intranodal. La presencia de ondas p` retrógradas que son negativas en cara inferior y positivas en V1 orientaría a favor en este sentido. Es cierto que esto se podría observar en las vías accesorias y que no disponemos de ECG previos, pero aunque la paciente no es la tipica, la distancia tan corta entre la onda R y la p` retrógrada me orientaría más hacia TRIN que hacia vía accesoria.
Saludos
9 años atrás
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Jose Florit
Jose Florit Taquicardia con QRS estrecho y RP menor que el PR puede ser una TRIN o una taq ortodrómica por via accesoria, casi imposible de diferenciar, pero en la TRIN casi nunca se ve la P porque queda dentro del QRS o a menos de 40 ms después de este. Asi que para variar me quedo con la ortodrómica 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenido, Dr Florit... Así que el dr difere de los colegas, le parece y argumenta que en las TRIN muy a menudo no se ven las p porque están dentro del QRS por lo que como primera opción puede ser una taquicardia que incorpora una vía accesoria..... ¡¡¡¡Interesante!!! ¿Algún cardiólogo se atreve a contradecirle? 9 años atrás
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AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN Buenas!!
Taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm (es algo más rápida que 150 lpm) en un varón de 80 años que acude por palpitaciones.
Como bien se ha descrito previamente llama la atención la presencia de una muesca al principio del ST que podría corresponder con una p' retrograda. Tendriamos rp'p'r.

2- En segundo lugar, como ha señalado el Dr. Florit (Quique), hay que tener presente las taquicardias ortodromicas (via accesoria) en las que la distancia de la onda p retrograda al QRS depende de la distancia de la vía accesoria al sistema de conduccion, es decir cuanto más cercanas estén al nodo AV, menor será el recorrido que haga la reentrada para descender nuevamente por el his-purkinje.

Por la edad del paciente (80) es más probable que se trate de una TIN, ya que las vías accesorias son congénitas (habria tenido palpitaciones previamente en la joventud) y a medida que avanza la edad se favorece el mecanismo de las reentradas a nivel del nodo AV en pacientes con doble vía...
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9 años atrás
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AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
9 años atrás
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AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
9 años atrás
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AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
9 años atrás
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AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
9 años atrás
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Alberto Cecconi
Alberto Cecconi Muy buenas!

Posibles diagnosticos diferenciales:
- fluter auricular atipico con conducción 2:1
- taquicardia auricular monofocal a 160 lpm con PR prolongado y conducción 1:1
- taquicardia intranodal no comun
- taquicardia por reentrada secundaria a via accesoria conducida por via ortodromica

Datos que ayudan en el diagnostico diferencial:
- onda P con eje superior izquierdo.
- PR 300ms, RP 50ms.
- cogiendo la distancia PP, en el punto medio no se observan muescas que hagan pensar en P no conducidas.

-Por esta ultima razón descarto el fluter auricular.
-Las taquicardias auriculares monofocales habitualmente presentan FC ste ultimo caso nos daria el diagnostico diferencial el estudio electrofisiologico.

Puesto que no conocemos la respuesta a adenosina y tampoco disponemos del ECG de base me lanzo hacia taquicardia intranodal basandome en la edad del paciente.

Un abrazo
Alberto

9 años atrás
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Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke Se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm, con descenso del ST de V2 a V6 y en cara inferior. Presenta una muesca tras el QRS que se ve como una onda negativa más clara en cara inferior. La frecuencia y la falta de ondas F en el ECG me hace poco probable la presncia de un Flutter. Y la muesca que digo parece una P que se conduce de manera retrógrada, por lo que mi primera opción es la taquicardia supraventricular por vía accesoria ortodrómica.
Paciente estable? pues previa auscultación, un maseje de seno carotídeo con emoción, y sino adenosina! y seguro tendremos el diagnóstico ... taquicardia resulta! (eso espero).
9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy bien chicos... Por fin varios cardiólogos (o proyecto de...) enseñándonos su ciencia...
En cuanto a la taquicardia poco más que añadir a lo que dije en mi comentario anterior... y que ha desarrollado bien Cecconi, salvo que yo me inclinaría más por vía accesoria (por lo bien que se ve la onda delta), pero es cuestión de apuestas. No se puede descartar ni una ni la otra. Es decir al ver este ECG uno tiene que decir que es una taquicardia supra que puede ser vía accesoria o intranodal. La taquicardia auricular tendría un PR gigantesco (si fuera una taquicardia auricular 1:1). Aunque no es imposible sería muy rara....

Sobre la posible isquemia veo que nadie se aventura... Pues nada digo yo. Se ve muy frecuentemente cuando hay TSV se ve muy frecuentemente... sin que necesariamente haya enfermedad coronaria. Se debe principalmente a una isquemia (a mí lo de subendocárdica o supepicárdica me parecen términos que pueden confundir), pero vamos, creo que es fácil entender que si se...
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9 años atrás
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Jose Florit
Jose Florit Hola Javier, has dicho que te inclinas mas por vía acc por lo bien que se ve la onda delta. Habrás querido decir la onda P? 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Sí, correcto. Gazapo. NO se ve la onda delta porque en taquicardia nunca se ve la onda delta. La p retrógrada es lo que se ve demasiado bien para ser intranodal (pero no lo excluye). Gracias Quique 9 años atrás
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Jose Florit
Jose Florit No soy Quique. Creo que me han confundido con otro Florit 9 años atrás
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Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez Muy bueno el diagnóstico diferencial del Dr. Ceconi. Básicamente nos quedamos con 3 posibles diagnósticos:
a) Taquicardia ortodrómica. A favor de este diagnóstico van la morfología de la P retrógrada (de origen bajo) y la "distancia" entre el QRS y la P retrógrada amplia, que hablaría de que el circuito de reentrada es grande (como ocurre en las taquicardias mediadas por vía accesoria).
b) Taquicardia por reentrada intranodal no común (para ser común, por definición, la P retrógrada no se debe ver con claridad por estar incluida en el QRS). Epidemiológicamente podríamos considerarla más frecuente que la taquicardia ortodrómica. En este caso, el circuito de reentrada bajaría por una vía lenta en el nodo AV, y subiría por una vía que también es lenta (de ahí el RP' largo). La edad del paciente hace suponer que existe fibrosis del tejido de conducción del nodo AV y que esta posibilidad debe ganar mucho peso en nuestro diagnóstico diferencial.
c) Taquicardia auricular 1:1 con un PR...
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9 años atrás
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