ECG 22 Septiembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente alcohólico, de 44 años, con diabetes mellitus por numerosas pancreatitis. Acude por disnea y anasarca. Los compañeros de Digestivo se lo quieren quedar porque consideran que es su primer episodio de descompensación hidrópica.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ojo, me he debido explicar mal.
Yo no empezaría nunca con SSF en este paciente porque mi primera sospecha es ICC y DSVI severa y el suero le remataría. Ante la duda, con un paciente que tenga una exploración que sea impracticable (pulso paradójico, etc) o no estemos acostumbrados con ello, el inotrópico sirve para los dos (dopamina, por ejemplo). Si era un fallo derecho puro (TEP, derrame pericárdico severo), te hará ganar unos minutos mientras viene la ambulancia y si era una DSVI comenzará a orinar. Pero suero salino hasta no descartar la DSVI yo no lo haría
7 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Te agradecería por favor, una aclaración respecto a éste caso. Éste paciente, en una guardia de un Centro de Salud, en el que sólo disponemos del paciente con su clínica y del EKG. Puedes sospechar en un principio que se trata de un derrame pericardico por los bajos voltajes generalizados, aunque ya sabemos hoy que no es así por los voltajes que presenta en V2-V3, e iniciar tto con infusión de SSFF como recomiendas, lo cual hará que mejore el paciente con subida de TA y diuresis. Igualmente puedes sospechar que se trate de un fallo ventricular, por lo que iniciarías depleción de líquidos con infusión de 40 o más mgs de Furosemida y si no mejora en poco tiempo iniciar infusión de aminas (aunque es recomendable infundir SSFF antes del tto con dopamina). Ante una situación así, antes de la llegada al Hospital, con todas las pruebas de imagen o demás pruebas complementarias de que puedas disponer, cual es tu consejo?.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
No sé si dejé claro en el diagnóstico que el paciente tiene disfunción biventricular (VI y VD) muy severa, con derrame pericárico ligero

Algunas cosas matizables... para mejorar:
-"Por una lado, zonas aquinéticas en caso de que paciente haya sufrido un IAM anteroseptal previo". No es ninguna barbaridad. Con ese Qs que se ve en V2-3, no es descartable que haya sufrido un IAM en el pasado... Pero en este contexto clínico y con S3 > S2 mi primera intención diagnóstica es la no isquémica.
- "Quizás lo primero sería depecionar al paciente con altas dosis de diuréticos de asa añadiendo 100 mg de espironolactona y en pocos días repetir el EKG" Ojo, si se sospecha taponamiento los diuréticos están contraindicados incluso aunque veamos edemas masivos. Si le damos diurético le hipotensaremos más. Habría que hacer lo contrario suero salino rápido. En cuanto le destaponáramos le subirá la TA (a veces se ve tras el primer jerigazo) y el paciente comenzará a orinar a chorro. En ese momento podríamos valorar ayudarle con diuréticos.
- "Llama la atencion los bajos voltajes en EKG calibrado a 10 mm/mV" Muy bien pensado. Yo cuando veo unos voltajes así de pequeños yo miro de reojo el rectángulito que aparece en el ECG que tiene que ser 2 cuadrados de alto por 1 de ancho, para que esté bien hecho. No sería la primera vez que vemos estos voltajes y el rectángulo es un cuadrado de 1x1, lo que significa que está hecho a mitad de voltaje
- "Siempre hay que pensar en el TEP" Tú eres de los míos Tomás. No hay manera de diagnósticar un TEP sin buscarlo activamente y sin tener muchos Dímeros D y TAC en blanco.
- "Echamos en falta sí en la exploración clínica existían signo de Kussmaul en el PVY y/o pulso paradójico" Nos ha fastidiado, ¡¡esto es una página de ECGs" ;-)
- "Patrón eléctrocardiográfico de paciente con enfisema pulmonar/patología pulmonar crónica" Faltan voltajes en v1 para decir que tiene patrón de cor pulmanale.
- "Como terapéutica deberíamos monitorizar las constantes del paciente y aportar oxígeno. SI el paciente se encontrara hemodinámicamente inestable añadiríamos volumen con suero salino o expansores de plasma." Ojo, si le diagnosticas correctamente de IC biventricular por DSVI y dSVD ambas severas, y tiene hipotensión como este caso, el tratamiento no es suero salino. Es inotrópico fundamentalmente y diurético. Si pones suero aumentarás la precarga a un VI que no tiene nada de fuerza... y le bajarás aún más la TA. Inotrópico para tener presión de perfusión renal (por el lado izquierdo) y para que el VD chupe líquido y diurético para aliviar la precarga.
-"lo que no se por qué V2-V3 tienen voltajes normales, por lo que mientras hago cosas pediría otro electro por si hay algún error de realización" Porque no tiene derrame. Los pacientes no tienen lo que nosotros queremos que tengan, sino lo que tienen de verdad.

Otras cosas:
-Bienvenido Maher, un placer tenerte por aquí. Ojalá seamos merecedores de tu atención semanalmente y nos ayudes con tus comentarios.
- Rafael, ¡qué gusto verte por aquí! A ver si te prodigas más!!!
- "Es una suerte poder contar con éste tipo de páginas de EKGs intercativas porque no hay más y porque se aprende muchísimo" Muchísimas gracias de parte de todo el equipazo que hace esta página y del que yo soy la cara visible, el último eslabón
-" Sería posible que enviaramos nosotros EKGs para su discusión?" Estamos valorándolo. Es complicado, primero porque podríamos tener una abalancha y segundo porque no siempre estaríamos seguro de los diagnósticos y entonces estaríamos "jugando" a la electrocardiografía ficción. Lo que yo os pongo aquí siempre son ECG con diagnósticos confirmados

Seguro que me he dejado cosas en el tintero o explicadas regulín. Ayudadme y señaladlas por favor

@HiguerasJavier @cardioteca
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien. Diagnóstico diferencial:
Con el cuadro clínico que nos dicen que se resume en alcóholico y edemas y un ECG con taquicardia sinusal y S muy profunda en V2 y V3 pero mayor en V3 mi primer diagnóstico diferencial por este orden:
- Insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular no isquémica -enólica-
- Aunque no tiene microvoltajes en todas las derivaciones y no tiene alternancia eléctrica, en medicina a menudo vale lo que afirma... Lo que no se tiene... pues no vale tanto. Es decir si tuviera microvoltajes y alternancia el ECG sería de cajón. No tenerlo no lo excluye. Luego con este ECG y un paciente edematoso, (e hipotenso que no os lo dije para no confundir), nosotros también le hicimos un eco por sospecha y tenía un derrame ligero.
- Infiltrativas. Desde amiloide en adelante... Insisto en que no cumple microvoltajes en todas las derivaciones. Que no explicaría la taquicardia sinusal y que con el cuadro clínico que os he puesto, primero es todo lo derivado del alcohol y luego pensar en cosas raras.

En resumen. Quiero que cuando veáis este ECG os fijéis en las siguientes cosas:
- La taquicardia sinusal nunca es normal (si es por ansiedad, le dejáis tumbado un rato en la cama y se le tiene que pasar) y a menudo marca que el paciente está muy malito. Ergo nunca daré de la urgencia alta a un paciente con taquicardia sinusal.
- La ausencia de R en las precordiales, sobre todo de V1-4 que es donde está la mayor masa del VI (septo y cara anterior) nos tiene que hacer sospechar una DSVI severa -no es patognomónico-
- La presencia de edemas generalizados y voltajes pequeños obliga a hacer un eco para ver que no tenga derrame severo.

Respiro y cierro
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos allá, que es jueves.
Taquicardia sinusal a 120 lpm, eje normal. conducción normal.
Voltaje: P de tamaño normal. QRS que cumple criterios de micro voltaje SOLO en las derivaciones de los miembros (menos de 5 mv -un cuadro grande-, señalado con flechas verdes) porque en las derivaciones precordiales todas las derivaciones tienen que tener menos de 10 mv -dos cuadrados grandes- y no lo cumple (V2-3). Vemos ausencia de crecimiento de la onda R hasta V5 señalado por las flechas rojas. V1 parece que tiene una mini R pero en V2-3 no me atrevo a asegurarlo. El ST en todas las derivaciones está a nivel.
7 años
Luis
Luis
Para mi lo destacado es el bajo voltaje y las ondas Q en la región anteroseptal. Me haría pensar en patologias tipo amiloidosis u otras miocardiopatías restrictivas, en un IAM anteroseptal antiguo que haya ocasionado disfunción ventricular, o tal vez se podría atribuir a la patología pulmonar del paciente.

El taponamiento es una opción válida por bajo voltaje y se hace difícil apreciar el fenómeno de alternancia eléctrica, tal vez en V3.

En conclusión teniendo en cuenta la clínica me inclino por una amiloidosis o IAM antiguo + disfucnión.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
hola.

Ritmo sinusal a 126 lpm, eje normal, rítmico.

onda P de 80ms, negativa en V1. PR normal, ondas Qs en aVR, aVL, de V1-V3, QRS estrecho. llama la atención la disminución de los voltajes en todas las derivaciones excepto V2-V3. sin alteraciones de la repolarización.

Lo primero que haría sería explorarle, miraría la tensión arterial (lo mismo está hipotenso y se está taponando), si hay ingurgitación yugular, pulso paradójico, auscultación torácica (busca de crepitantes, derrame pleural, roce pericardico). el paciente tiene signos y síntomas de IC: disnea y anasarca.

Con el ECG pensaría o que los voltajes bajos son debidos a derrame pericardico (lo que no se por qué V2-V3 tienen voltajes normales, por lo que mientras hago cosas pediría otro electro por si hay algún error de realización) y quizás tenga un taponamiento que le ha llevado a una insuficiencia cardiaca o como tiene Qs es que ha tenido un infarto y lo ha dejado pasar y quizás en el contesto del empeoramiento de la hepatopatía o por otra causa haya tenido una IC. otra posibilidad que se me ocurre ya que el paciente es alcohólico es que la causa de la IC sea por una miocardiopatía dilatada de origen alcohólico, sin embargo he buscado como suele ser el electro de esos casos y habra de voltajes precordiales aumentados, lenta progresión de las R y bajo voltaje en miembros, así que no creo que sea eso.

En cualquier caso si el paciente no empeora pediría una Eco para ver si hay derrame con signos de taponamiento o si hay alteraciones en la contractilidad y si una vez esto todo es normal entonces se lo pasaría a los de digestivo para que investigases una posible cirrosis
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes y acertados comentarios.... ¿Alguna opinión más?
7 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos.

Ritmo sinusal a 125 lpm. PR <200ms. QRS estrecho (<120ms). Eje normal a unos 75º. QTc normal, <420ms. Los QRS son de bajo voltaje de forma generalizada, aunque las P son normales. Todos los QRS parecen iguales entre si, sin alternancia eléctrica clara. Ondas QS profundas en V2 y V3, de mayor voltaje que en resto de derivaciones.

Compatible con derrame pericárdico, y taponamiento cardíaco, por bajo voltaje en registro de actividad ventricular y clínica de aumento de presión venosa, congestión venosa , disnea y edema generalizado. Las ondas QS profundas en V2 y V3 podrían explicarse por la actividad del septo, cuya movilidad está menos limitada.

Dentro del cuadro de pancreatitis agudas de repetición del paciente está descrito el derrame pericárdico como complicación relativamente frecuente, no siendo tan frecuente, ya, el taponamiento (aunque también ha sido descrito previamente). Se produce por un aumento de la presión intrapericárdica por acumulación de líquido que impide el llenado diastólico ventricular.

Sería importante valorar una posible hipotensión arterial y signos de aumento de presión venosa central. También sería interesante examinar la existencia de pulso paradójico.

Para estudiar el cuadro debería realizarse una placa de tórax y un ecocardiograma transtorácico, que ofrece el diagnóstico de confirmación al objetivar derrame pericárdico y colapso diastólico de las cavidades cardíacas.

Como terapéutica deberíamos monitorizar las constantes del paciente y aportar oxígeno. SI el paciente se encontrara hemodinámicamente inestable añadiríamos volumen con suero salino o expansores de plasma. En caso de persistir inestabilidad hemodinámica se pueden utilizar fármacos vasoactivos, como dopamina y dobutamina, y sería necesario el drenaje del líquido pericárdico mediante pericardiocentesis.
7 años
Daniel
Daniel
Taquicardia sinusal a 120lpm. PR normal. Eje normal. QRS estrecho con bajos voltajes en todas las derivaciones excepto V2 y V3. Onda QS de V2 a V4, sin onda Q en las bipolares. QT normal. No alteraciones evidentes en la repolarización.
Me sumo a lo que comentan mis compañeros. Con los antecedentes que presenta este paciente habría que valorar el derrame pericárdico por esos voltajes tan pequeños en el contexto de anasarca, ya sea secundaria a la hepatopatía crónica o a la ICC, incluso con una enteropatía pierdeproteínas secundario a ICC. Una exploración más exhaustiva nos orientaría a ICC vs descompensación hidrópica y un simple ECOfast nos diría si hay líquido pericárdico, y un ecocardio nos informaría además de la función ventricular y de la posible existencia de una miocardiopatía dilatada secundaria al alcohol.
7 años
Rafael Bravo Marqués
Rafael Bravo Marqués
Hola a todos.
Taquicardia sinusal a 120lpm. Eje normal. Bajos voltajes en derivaciones de miembros y cara lateral con QS anterior. PR normal. QRS estrecho.
Diagnósticos diferenciales:
1. Derrame pericárdico: con una exploración y una placa de tórax ayudaría al diagnóstico.
2. ICC con disfunción biventricular secundario a una MCD de probable origen enólico.
3. Patrón eléctrocardiográfico de paciente con enfisema pulmonar/patología pulmonar crónica.
4. Miocardiopatía infiltrativas.
7 años
Residente
Residente
Eliminado
7 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Caracteristuicas técnicas de registro correctas.Ritmo sinusal a 126 x´Eje normal PR normal Bajo voltaje generalizado en las derivaciones de los miembros QRS estrecho con mala progresión de la onda R en precordiales.Repolarización normal salvo en la cara lateral del VI donde el ST es inespecífico.
Conclusiones: En el contexto de un paciente con los antecedentes descritos y con clínica de fallo derecho y datos sugestivos de mala función ventricular se planten diagnósticos diferenciales:
1/ Fallo derecho por Derrame pericárdico -Taponamiento . Se echa de menos no ver alternancia eléctrica , que también describió Asunción.
2/Siempre hay que pensar en el TEP
3/Posible Miocardiopatía alcohólica con mala función ventricular
4/ IAM antiguo anteroseptal aunque no existen Ts negativas de V1 a V4.
Pediría un Eco para valorar tamaño de las cavidades cardíacas ,cinética de VCI,medir IT, presencia de derrame pericárdico y posible colapso del VD FEVI.Valorar presencia de ascitis e incluso valorar la presencia de cirrosis hepática y posible hepatocarcinoma. Excelente caso para discutir .Un saludo a todos ( estoy d vacaciones)
7 años
Lucia V P
Lucia V P
Aunque creo q algunas de las cosas mencionadas pueden ser, si tuviera que elegir una me quedaría en este paciente con el derrame pericardico severo: la alternancia es difícil de ver con complejos tan bajos, ( en DI es posible quizá q haya), los voltajes muy bajos y la recuperación " brusca" en derivaciones septales pueden ser por el derrame (quedan más cerca del corazón esas derivaciones. Y tiene anasarca. Además puede tener compromiso miocardio toxico( miocardiopatia tóxica) que coexiste con hipoproteinemia.
Me pegan menos la amiloidosis aquí por creo q no suelen recuperada los voltajes en el septo. Podría ser una primaria pero hay una causas para las pancreatitis (OH).
Card. Isquemica no se puede descartar, pero creo q esas Q pueden no ser de IAM (la diabetes secundaria es más benigna inicialmente ademas.
7 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas noches, ahi va mi comentario al ECG de esta semana!
Se trata de un ECG en ritmo sinusal a 120 lpm; es decir, una taquicardia sinusal, con una onda P en V1 sugerente de crecimiento auricular izquierdi, con un eje a 60 grados, con un PR normal y un QRS estrecho, con un QT tambien normal. Me llama la atencion la falta de progresion de la onda R en precordiales hasta V4, con una morfologia que me recuerda a los ecg de miocardiopatias dilatadas con disfuncion ventricular importante. Tambien veo un QS de V2-V4, y en cuanto a alteraciones de la repolarizacion, la onda T es isodifasica en cara inferior y V4-V6.
Otra alteracion llamativa, como habeis comentado, son los bajos voltajes, que pueden verse en derrames pericardicos/taponamiento (donde puede haber alternancia electrica, que no se ve en nuestro paciente), en situaciones de anasarca, pacientes obesos y con fibrosis miocardica como posibles etiologias.

Integrando todos los datos, tenemos un paciente muy alcoholico (tiene pancreatitis cronica secundaria), con un ecg que pienso puede sugerir una disfuncion ventricular severa, que aunque haria un cateterismo (no urgente) para descartar causa isquemica de su disfuncion, pienso que puede deberse a una miocardiopatia dilatada por su consumo de alcohol (en un paciente que ademas no cuenta dolor toracico); los bajos voltajes los atribuiria a su situacion de anasarca por ICC, asi como su taquicardia sinusal.

Espero no haberme desviado mucho esta semana! Un saludo a todos!
7 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 126 lpm. Eje normal.PR menor de 200 ms. QRS estrecho con morfologia de BCRI., aunque la morfologia QS podría ser un IAM, como ha sugerido Antonio. No alteraciones en la repolarizacion.

Llama la atencion los bajos voltajes en EKG calibrado a 10 mm/mV, y las QS profundas en V2-V3. Posibles diganosticos diferenciales:
Miocardiopatia restrictiva + hipertofia septal (causas: idiopatica o infiltrativa: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, enf almacenamiento , etc)
Pericarditis constrictiva + hipertrofia septal
Taponamiento,+hipertofia septal, aunque como ya se ha dicho no hya alternancia electica.
Ojo, con deplecionar con diureticos cuando existe restriccion al llenado en ventriculo derecho, supongo q por eso es clave saber si se trata de una descomoensacion hidropica o insuficiencia cardiaca.
Supongo que una placa, y un ecocardio, y eco hepatica , serían de mucha ayuda..
7 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes.
Ritmo sinusal a unos 130 lxm, con eje normal. PR constante. QRS estrecho. Bajos voltajes generalizados que podrían corresponder al derrame pericardico ya comentado, aunque no me parece ver alternancia eléctrica pues en cada derivación los voltajes son prácticamente iguales. T planas o aplanadas o todas las derivaciones menos en V2-V3. QS de V1 a V3 o V4 aunque en ésta última parece haber una r embrionaria, que podría corresponder a un IAM anterior antiguo. P con predominio del modo negativo en V1 por posible CAI. Quizás lo primero sería depecionar al paciente con altas dosis de diuréticos de asa añadiendo 100 mg de espironolactona y en pocos días repetir el EKG. Ecocardio para valorar, entre otras cosas, su FE. Posteriormente sería conveniente saber el estado de sus arterias coronarias.
Es una suerte poder contar con éste tipo de páginas de EKGs intercativas porque no hay más y porque se aprende muchísimo. Sería posible que enviaramos nosotros EKGs para su discusión?. Muchas gracias a Javier y a Cardioteca.
7 años
Maher Chichakli Cela
Maher Chichakli Cela
Taquicardia sinusal a 140lpm. Eje normal. PR normal. QRS fino con QS de V1 a V4. No me llama la atención la repolarización pero sí los voltajes tan pequeños.
Creo que un ecocardiograma nos aportaría información importante que puede cambiar el manejo del paciente. Con este ECG, buscaría lo siguiente:
Por una lado, zonas aquinéticas en caso de que paciente haya sufrido un IAM anteroseptal previo.
Por otro lado, evaluaría posibles causas de caída en ICC, especialmente miocardiopatía dilata, en un paciente con enolismo severo, como parece que tiene el de este caso.
Además, como ya se ha comentado, descartaría entidades que requieran una intervención concreta como puede ser un derrame pericárdico/taponamiento.

Por pensar en entidades raras, la asociación de bajos voltajes, la presencia de complejos QS (pensando que puedan ser "pseudo-Q"), la presentación congestiva en un paciente sin demasiados antecedentes, la DM... me ha encendido la alarma de alguna patología infiltrativa, por ejemplo alguna amiloidosis hereditaria. No sé qué podrían comentar los expertos al respecto.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesante. Más opiniones
7 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 140lpm,eje QRS 60º,P yPR normal,QRS estrecho,falta de progresión de la ondaR hasta V5, sin alteraciones de la repolarizacion
Llama mucho la atención los voltajes que son muy pequeños porque miden menos de 5 cuadrados en el plano frontal y que esta taquicardico,y aunque no veo alternancia eléctrica pensaría en un derrame pericardico crónico bien tolerado en el contexto de la des compensación ascitica de un paciente cirrotico
Explico lo que es alternancia electrica consiste en una variación latido a latido del contorno y/o del tamaño de la onda P, del complejo QRS, del segmento ST y/o de la onda T. Las causas: derrames pericárdicos, intoxicaciones por fármacos, alteraciones electrolíticas, isquemia miocárdica aguda ,taquiarritmias incluso en el neumotórax a tensión.
El derrame pericárdico ó taponamiento cardíaco cursa con la tríada de taquicardia sinusal, bajos voltajes del QRS y la alternancia eléctrica
La presencia de líquido pericárdico hace que el miocardio se acerque ó aleje de la pared torácica y por tanto de los electrodos que registran la actividad eléctrica. Cuando el derrame pericárdico es abundante puede haber un excesivo movimiento del corazón dentro del saco pericárdico y debido a ello el corazón no recupera su posición original antes de la siguiente despolarización eléctrica, por lo que el eje del complejo QRS varía, apareciendo la AE en el electrocardiograma.
CONCLUSIÓN
Haria un ecocardio para descartar signos de colapso de cavidades que nos obligarían a hacer pericardiocentesis evacuadora si no los tiene se puede intentar poner diuréticos y ver evolución
7 años
Manuel
Manuel
Lindo e interesante caso, común en la práctica clinica. En primer lugar es necesario definir si este síndrome edematoso corresponde a icc, puesto como sabemos las causas del.mismo son multiples pudiendo corresponderse en.este caso a un a posible insuficiencia hepática crónica severa (hepatopatia alcoholica ). De todos modos no es incorrecto pensar en causa cardiovascular subyacente.
En cuanto al.ecg observamos ritmo sinusal, con eje a 60,sin compromiso de la conducción AV NI IV. Con imagen de qs de v1 a v3 pudiendo corresponder a fibrosis depto apical. También se observa rectificación de st/t en DII DIII y abf. Estos datos nos aproximan a miocardiopatia isquemica que habrá que corroborar con los estudios complementarios, pero que nos signan apensar en icc en el.cuadro clinico actual del.pte.
7 años

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