ECG 15 Septiembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 92 años, varón. EPOC, en tratamiento con oxígeno domiciliario. A pesar de ello, es el cuidador principal de su mujer, que presenta Alzheimer severo. Comenzó con dolor torácico opresivo hace una hora y media. No antecedentes cardiológicos previos de interés. PA 200/110 mmHg.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora, la sección de comentarios sobre cosas que he leído y creo que se puede mejorar, ya sabéis que sin ningún ánimo de hacer daño, todo lo contrario:

- "Parece una lesión subendocárdica anterior" Esta terminología, que viene en los libros y es correcta, es poco práctica. SCA con o sin elevación de ST. De hecho en este caso es errónea. No es isquemia de la cara anterior, sino imagen especular de isquemia lateral
- " :la arritmia parece una taquicardia auricular
1-lo primero que pensaría es en un TEP, aunque los datos de sobrecarga derecha podrían ser secundarios a su EPOC.
2- infarto de ventrículo derecho y inferolateral(lo que antes se llamaba posterior),pero esa tensión tan alta no es lo que suele ocurrir en este casos
3-angor hemodinamico" No veo la taquicardia auricular. PAra mí es sinusal y ni en taquicardia (100 lpm). La R en V1 del infarto infero lateral (o posterior) no suele tener morfología de BRD, como tú indicas.
- "La otra opción es tratarlo como SCASEST de riesgo" Ya hemos dicho que si veo al paciente con dolor nunca lo trato como SCASEST. El SCASEST es el diagnóstico para un paciente que tuvo dolor hace unas horas y ahora ya no lo tiene.
-"Patrón de necrosis miocárdica lateral extensa en estadio agudo (antes llamada posterolateral)" Para mi gusto es un ECG más de infarto lateral alto (no el antiguo posterior) porque creo que los cambios de V1-2 se deben al BRD de su EPOC y si que tiene una elevación en DI, aVL, típico de la arteria OM.
- "Creo que no puedo aportar mucho más a lo que habeis dicho" Esto siempre es falso por definición. En esta página web es pecado incluso pensarlo. ;-)
-"Creo q SCASEST, septo, cara anterior e inferioralta (aunque se supone que el descenso ST no localiza lesion" Claro, el descenso no localiza. Localiza el ascenso en DI, aVL.

-"parece un ECG isquemico: elevación (aunque sutil) en laterales altas y descenso inferior y posterior. De base el te. De rama derecha. Y cierto retraso del PR q sería aceptable para el. Ya lo trataría como SCA y valorar cate urgente" Lucia VP, lo has clavado, enhorabuena.

Compañeros, estoy seguro de que habrá cosas que no he explicado bien. Decídmelas.
@Higueras Javier @cardioteca
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
DD:
Si veo un paciente con dolor, que lo está teniendo, que le veo incómodo, que no está fingiendo: ESO NUNCA ES UN SCASEST. El SCASEST es un señor/a que tuvo un dolor hace unas horas y ahora se le ha pasado.
De aquí se deriva que si uno ve un paciente con dolor, que lo tiene en el momento de tu valoración, lo que le está pasando no se le ha curado. Así que ESPERAR A VER LO QUE PASA (=Serio enzimas, etc, nunca es la solución correcta, ni para el MIR ni para la vida real).

Los dos diagnósticos diferenciales que plantea este caso (DOLOR ACTIVO OPRESIVO + ECG POCO CLARO) son:
- Disección de aorta. Que con esa TA no es nada descabellado. Lo que habéis dicho (Rx torax para ver mediastino, mirar los pulsos asimétrico... todo eso está muy bien, pero puedes estar disecado hasta las trancas y tener todo normal)
- SCACEST dependiente de la arteria circunfleja o alguna de sus ramas (obtusa marginal) que muchas veces es muy poco o nada expresiva en el ECG. Es lo que tenía este paciente
- El TEP. Siempre es un DD y más en un paciente con problemas respiratorios y BRD. En este caso el BRD es por el EPOC-cor pulmonale.

¿Cómo nos ayudamos para el diagnóstico?
- Dímero D. Os recuerdo que la disección aórtica también sube el DD.
- Ecocardio. Si aprecio alguna alteración de la contractilidad me voy al infarto y por lo tanto al cateterismo. Si veo la aorta muy dilatada al angioTAC.
- En este caso no había alteraciones de la contractilidad muy evidentes, pero es que la Cx es así, pero tenía una aorta muy normal en el eco y nos decantamos por el infarto (Además nosotros sí vimos la elevación de ST en DI, aVL), y... ¡¡¡acertamos!!!

Respiro y remato.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mirad bien este ECG tuneado.Con las flechas rojas os marco los descensos, con las verdes los ascensos.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, muchachos ya es Jueves. Solución al caso.

Ritmo sinusal, casi taquicardia sinusal (unos 90 lpm), con eje izquierdo por Hemibloqueo anterior izquierdo. Además presenta un bloqueo de rama derecho. PR justo en el límite (si alguien dice que tiene un BAV de 1er grado, tampoco ha dicho ninguna barbaridad). Voltajes normales.
Repolarización Descenso de ST en varias derivaciones (DII, DIII, aVF y de V3-4) V2 es dificil valorar si el descenso es nuevo o es por el BRD. Pero hoy vais a aprender una cosa que mis resis están hartos de oirme. Si veo paciente que tiene dolor (no que lo ha tenido), que está afectado, incómodo, dolorido, eso nunca es un SCASEST. Y la frase que os tenéis que acordar es que CUANDO VEO DESCENSOS DE ST BUSCO ACTIVAMENTE LOS ASCENSOS, porque están, aunque sean menos visibles que los descensos. Si me fijo en DI, es mosqueante, no llega a verse una clara elevación pero es ST está "combado" hacia arriba, como que quiere... pero si veo aVL, que es la derivación contigua a DI (ve la cara lateral), ahí no hay duda. Está elevado.

Respiro y seguimos
PD: Bienvenida Paula
5 años
Paula Guardia
Paula Guardia
No puedo añadir nada nuevo en la descripción del ECG. Estaría bien conocer las características del dolor (cómo comenzó, si irradia, si mejora con NTG), lleva ya 1 hora y media por lo que creo que también habría que pensar también en otras causas además del SCASEST. La edad avanzada, el no tener antecedentes cardiológicos de interés y esa tensión arterial de 200/110 me obliga (espero no desvariar mucho) a descartar una disección aórtica, por lo que añadiría palpar pulsos periféricos, auscultar posible soplo de nueva aparición, Rx de tórax para ver si hay ensanchamiento mediastínico,...
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El paciente no nota más disnea de la suya habitual. No ha estado encamado, de hecho es el cuidador de su mujer. Lo único que dice es que el dolor torácico no se le pasa...

Dani, ¿qué fasciculo es el nodo AV? Yo conozco tres fascículos, el derecho y los dos de la rama izquierda el anterior y el posterior (hay especialistas que también han descrito el fascículo intermedio de la rama izquierda). Así que, aunque viene en según que libros, y en muchos informes, un bloqueo trifascicular... realmente es un BAV completo, si hablamos en términos anatómicos. Lo que tú has descrito es un BAV bifascicular con un BAV 1 er grado...

PD: Bienvenida Iria, Esparamos verte muchas veces por la discusión. Aquí todo el mundo aporta...
5 años
Ana
Ana
Opino como Iria, no creo que aporte mucho mas de lo dicho!

ritmos sinusal a 80 lpm. PR en el limite. eje izdo. HAI. QRS ancho con morfologia de BCD, compatible con EPOC. descenso ST en V1-V5 y II. T isodifasicas en III y aVF.

Creo q SCASEST, septo, cara anterior e inferioralta (aunque se supone que el descenso ST no localiza lesion) y como dice Pablo, como presenta cambios electrico mas clinica compatible, se considera de alto riesgo, así que sino hay contraindicacion empezaria con adiro, clopidogrel, bbloqueante, fondaparinux, nitro, morfina.

Si tuviera, taquipnea, desaturacion, gasometria compatible, podria sospechar TEP, y pediría TC
5 años
Iria Arias
Iria Arias
Hola a todos. Creo que no puedo aportar mucho más a lo que habeis dicho...Me parece un ECG con ritmo sinusal a 84 lpm. Eje desviado a la izquierda. Presenta un BAV 1er grado(PR 0.20) y BRDcha. Descenso ST en cara inferior(II, III y AVF mayor de 1mm y descenso de ST de V1-V4, con una R>S.
Ante la clínica y los hallazgos en el ECG opino que estamos ante un SCASEST y lo trataría como tal. Iniciaría doble antiagregación con Clopidogrel y AAS, pautaría 3mg de morfina diluida iv, oxígeno a 2lpm e iniciaría una perfusión de Solinitrina. Solicitaría enzimas cardiacas, rx tórax y según resultados valoraría un Cateterismo en las siguientes 24 horas.
5 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Ritmo sinusal a 84 lpm. PR <0,20. Una extrasístole auricular aislada antes del décimo latido. QRS ancho, con eje desviado a la izquierda junto a imagen rsR´ (Hemibloqueo anterior rama izquierda + BRD completo). Descenso del punto J e inversión de la onda T de V1 a V3, compatible con alteraciones secundarias de repolarización por BRD y sobrecarga derecha. Descenso de ST de 1 mm en derivaciones inferiores ( II,III y aVF) y en cara lateral (V4-V5).

En cuanto a la actuación. Pues investigar bien el dolor, Rx tórax, seriar enzimas, D-dímero, ecocardiograma y ver por donde va. La nitroglicerina va a venirle bien sea como sea por esas tensiones y puede orientarnos un poco si hay mejoría del dolor hacia SCA. Vendría bien saber si tiene cirugías recientes, encamamiento, alguna neoplasia o tvp-tep antiguo que nos orienten a TEP.

Como la sobrecarga derecha puede deberse al EPOC y no presenta taquicardia, hipotensión, síncope, hemoptisis u otros creo que es más probable el SCASEST y me orientaría más hacia este diagnóstico, esperando resultados.
5 años
Daniel
Daniel
RS a 80lpm con un extrasístole supraventricular que corresponde al 10º QRS. Bloqueo "trifascicular" (Bloqueo AV de primer grado con BCRD y HBAI) QRS ancho con eje desviado a la izda. En la repolarización destaca corriente de lesión subendocárdica en II, III, aVF y de V2 a V5.
Yo estoy a favor del SCASEST.
Probablemente el bloqueo de rama derecha lo tenga ya este paciente de base por su EPOC de larga evolución, pero habría que indagar en EKGs previos para ver si se describe previamente. La clínica junto con los cambios del ST en cara inferior y anterolateral me hacen sospechar de un SCASEST.
Profundizaría en la clínica preguntando signos de infección, analítica con PCR y hemograma seriando tropos y EKG. Rx tórax, y le iría poniendo analgesia, doble antiagregación y nitro iv. Si hay cambios en el EKG o desestabilización hemodinámica me plantearía el cate urgente, en el contexto de su situación basal.
5 años
Wafa
Wafa
Ritmo sinusal a 80 lpm, ondas P de distinta morfología (algunas con característica mitral), espacio PR prolongado, QRS estrecho, con eje izquierdo, hemibloqueo anterior izquierdo. Descenso de ST en cara antro-inferior II-III-AVF y V1-V2-V3-V4-V5. y onda T negativa en cara anterior. Me parece más un Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST). Con dolor y tensiones altas empezaría con percusión de Solinitrina y pediría una sedición de troponinas.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes comentarios. Por ir centrándonos hay quién ve un sd coronario con elevación de ST, quién ve más un SCASEST y quién cree que es más un TEP.
¿Más comentarios?
Bienvenidos Luis y Guillermo. Esperamos veros por aquí muchas veces. Guillermo, ¿puedes decirnos que es SICA, para que todo el mundo que nos lee te siga?
5 años
Residente
Residente
Ritmo sinusal a 83 lat/min, latido prematuro auricular conducido (10). BAV 1º grado, eje horizontal( aQRSF=-90º), trastorno de la conducción intraventricular tipo bloqueo bifascicular (BCRDHH+ HBA). Patrón de necrosis miocárdica lateral extensa en estadio agudo (antes llamada posterolateral): onda R con salto brusco de V1 a V2 con desplazamiento inferior del segmento ST en V1-V4 y superior convexo en aVL y DI
5 años
Lucia V P
Lucia V P
No se sí estoy ya muy incluida por la práctica. Pero me parece un ECG isquemico: elevación (aunque sutil) en laterales altas y descenso inferior y posterior. De base el te. De rama derecha. Y cierto retraso del PR q sería aceptable para el. Ya lo trataría como SCA y valorar cate urgente ( si esta bien y es autónomo es incluso menos en costos q no hacerle nada ( dependiendo de la complejidad de la anatomía , claro)
5 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos.
Yo describiría el electrocardiograma como ritmo sinusal a 84 lpm. PR discretamente alargado (ligeramente por encima de 200ms). QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha y eje izquierdo a unos -45º (hemibloqueo anterior). Descenso del segmento ST en II, III, aVF, V2, V3, V4, V5. Aplanamiento o inversión de onda T en DIII, aVL, V2, V3 y V5. QTc 520ms.
El latido número 10 de la tira corresponde a una extrasístole supraventricular, con la P (a un poco más de 200ms) escondida en la T del latido 9, y una pausa compensadora con respecto al latido 11.
Tenemos una rotación horaria de la zona de transición (derivación en la que se registra un QRS isoeléctrico), siendo el complejo QRS isoeléctrico en V5, lo que nos sugiere una dilatación del ventrículo derecho.

El patrón electrocardiográfico asociado a la clínica de dolor precordial de 1 hora y media de evolución lleva a pensar en que el descenso del ST e inversión de T en múltiples derivaciones pueda indicar una isquemia subendocárdica y un IAM sin elevación del ST. A favor de éste diagnóstico iría el alargamiento del QT (que puede ser secundario a la isquemia miocárdica).
La morfología del QRS ancho en BRD podría explicarse por el EPOC severo que parece presentar el paciente, con sobrecarga crónica del ventrículo derecho y dilatación del mismo, alterando la conducción en la rama derecha y llevando a la transición tardía descrita antes. También podría, el BRD, ser secundario a la isquemia miocárdica.

Como manejo terapéutico propongo comenzar con oxigenoterapia y analgesia, AAS, nitroglicerina IV, betabloqueantes y clopidrogrel a la espera de decidir si el episodio es de alto o bajo riesgo. Parece que al presentar cambios en el electrocardiograma debería considerarse de alto riesgo y sería recomendable una revascularización dentro de las primeras 24h.
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola, ritmo sinusal a 84 lpm, eje con desviación izquierda.

en II la P me parece que casi mide 160 ms, ya que hay una muesca en la misma y parece que tiene forma de M (mitral), en V1 además me parece que hay una pequeña elevación que es de la AD seguido de una depresión mas ancha en el tiempo que sería AI, por lo que quizas tenga un poco de crecimiento de aurícula izquierda o una conducción enlentecida en la misma. PR a unos 200 ms. onda Q en aVR, QRS ancho con Rr' en V1 y S profunda en V6, luego diría que es un BRD. respecto a la repolarización hay descenso del ST de V1-V4 y descenso de 1 mm en II, III y aVF.

en el 10 QRS no se ve onda P que le preceda, pero si nos fijamos en la T vemos una muesca con lo que puede ser una extrasístole auricular, además tiene una pausa compensatoria parcial luego..

El BRD puede ser por sobrecarga del ventrículo derecho al ser EPOC, pero si no lo tenía de antes y es agudo quizás indicara una sobrecarga aguda como podría ser un TEP, además como el cuadro clínico del TEP es amplio entraría dentro de sus manifestaciones las que describe el paciente. De modo que buscaría si tiene signos de TVP, signos de IC derecha, le haría la anamnesis interrogando además por el grado de disnea. y probablemente se llevaría un TAC con contraste, ya que quizás las alteraciones de la repolarización sean fruto de la IC que causa el TEP y la sobrecarga a la que somete al VD. así yo me inclino por el TEP, o al menos lo descartaría primero

La otra opción es tratarlo como SCASEST de riesgo ¿medio? por los descensos del ST, no obstante con los descensos no podemos localizar la arteria como en los ascensos, sacar analítica con marcadores de necrosis, le monitorizaría electrocardiograficamente, imagino que ya estará con oxígeno, calmar su dolor con mórficos, daría AAS, anticoagulación, estatinas,antianginosos, IECA y si no recurre, el ECG se normaliza, no tiene IC ni eleva troponinas haría coronarigrafía si en una prueba para detectar isquemia el resultado fuera positivo, si no tratamiento médico.

Un saludo!
5 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 80lpm,p positiva en II,III,AVF y negativo en aVR
Eje QRS izquierdo,QRS positivo en I y Negativo en AVF, RS en II,III,aVF, HAI,BRD,Persistencia de S hasta V6
Onda P de distinta morfología con PR normal
Repolarizacion descenso de ST II,III,AVF,V1,V2,
Algún latido no precedido de onda P,de QRS estrecho,luego supraventricular
CONCLUSIÓN :la arritmia parece una taquicardia auricular
1-lo primero que pensaría es en un TEP, aunque los datos de sobrecarga derecha podrían ser secundarios a su EPOC.
2- infarto de ventrículo derecho y inferolateral(lo que antes se llamaba posterior),pero esa tensión tan alta no es lo que suele ocurrir en este casos
3-angor hemodinamico
5 años
Luis
Luis
Parece una lesión subendocárdica anterior (V3-V4) con BRDHH y HSAHH. Los cambios en la repolarización en V1-V2 serían secundarios al BCRHH.
5 años
Guillermo Cruz
Guillermo Cruz
SICA con descenso del ST en V1 a V5 + Bloqueo completo de rama derecha
5 años

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