ECG 08 Septiembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente de 82 años, hipertensa, diabética. Tiene mareos y palpitaciones desde hace años. NOTA: Perdonad la calidad del ECG, pero ya sabéis que los sacamos de la vida real, y aunque está un poco arrugado pensamos que es muy ilustrativo.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Javier Higueras
Javier Higueras
Os pido un favorcito, compañeros. Resulta que para el mantenimiento de la página es importante para nosotros los famosos "me gusta" en facebook o los retwits (o como se escriba). Si alguien de los que nos seguís tenéis facebook o twitter y os gusta la página hacednos ese favor los lunes cuando aparece el ECG.
Gracias de antemano.
@HiguerasJavier @cardioteca.com
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-Como todas las semanas, os comento mi impresión sobre alguno de vuestros comentarios:
-“Si no es una paciente de hemodinamia....es de electrofisiología” BRI sin angina para mí no hay cate. ¿Es verdad que los diabéticos pueden tener isquemia silente? Sí. Pero ojo, esto no es nada frecuente. Y si lo es, ocurre en pacientes con DM avanzada, neuropatía sensitiva, etc, por lo que en general tendrán problemas graves (le falta algún dedo por amputación por falta sensibilidad en MMII, etc). En los hospitales la causa más frecuente de isquemia silente es las drogas sedantes y los pacientes muy ancianos, más que la propia diabetes. Y de electrofisiología… Pues por Extras frecuentes yo no metería a nadie en un estudio salvo que fueran tan sintomáticos que le hicieran la vida imposible a la paciente.
-“QRS ancho, no es posible decir morfología por ausencia de precordiales” No es correcto. Es más difícil pero sí es posible. La derivación DI positiva como esta con esa T negativa/plana es de BRI
-“la clínica de mareos podría corresponderse con episodios de bradiarritmia 2ª a las EA no conducidas y la pausa posterior mientras que las palpitaciones pueden deberse a episodios de taquicardia auricular ectópica, FA o TPSV desencadenados por algún EA. Completar el diagnóstico con EEF y ablación del foco ectópico “ La extrasistolia es muy raro que de bradicardia extrema. A saber por qué tiene mareos esta paciente…. Un estudio EF para esto es matar moscas a cañonazos….
-“No se si toma digoxina, pero podría justificar este ritmo, los mareos y palpitaciones ??” La digoxina puede justificar casi cualquier alteración auricular, pero no es el ECG típico de la intoxicación digitálica. De todas formas, si uno se le pasa fugazmente la idea de la intoxicación SIEMPRE, debe pedir unos niveles, aunque la paciente jure no tomarlo….
-“Pienso que pudiera ser un síndrome del nodo sinusal enfermo, por la presencia de ritmo sinusal arrítmico “ Cuando el nodo sinusal está enfermo lo que solemos ver son ondas p que no aparecen… latidos sin onda p delante, que no se adelantan (porque si no son extrasístoles) sino que más bien se atrasan y de repente escapa el ventrículo.
-“Luego parece que el ritmo se enlentece y aparece un ritmo sinusal con BAV Mobitz II ó un BSA de segundo grado tipo II. Finalmente, tras el 12º latido aparece un BAV completo, y luego se reanuda el ritmo sinusal.” El BSA –bloqueo sinoatrial está bien pensado- pero no cumple criterios. El resto de BAV ya he contado por qué no lo tiene

Comentadme las dudas que os surjan.
@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-Diagnóstico diferencial de lo que vemos.
-En estas semanas hemos visto BAV 2:1, completo que debemos descartar en esta paciente y el Mobitz II. Para ello vemos la ritmicidad de las ondas P. En los corchetes azules, vemos como la distancia P-P entre los puntos A y B no se corresponde con la distancia P-P entre los puntos B-C. Ésta última onda P, señalada con una flecha roja, se ha adelantado. Este hecho es clave para diferenciarlo de un Bloqueo tipo Mobitz II. En este caso veríamos un P-P idéntico A-B y B-C y luego falta de QRS. Y en los latidos 10 y 11 uno podría dudar si se encuentra delante de un BAV 2:1. Por el mismo motivo (el adelantamiento de la onda P que no se conduce) sabemos que estamos ante un extra sístole bloqueado. Dicho extrasístole no se ha conducido porque ha sido un extrasístole muy precoz y ha encontrado el tejido ventricular en período refractario. Son por lo tanto extrasístoles auriculares bloqueados.
-Manejo de esto. Nada. Como se queja de mareos, que a saber cual es la causa, si son muy frecuentes se puede hacer un holter para tratar de detectar otro tipo de arritmias, o mucha extrasistolia o bradicardias, no por la presencia de extras bloqueadas sino por la presencia de BRI.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos. Es jueves así que vamos a desvelar el misterio. Perdonad el retraso, ha sido un día un poco duro... De nuevo os doy la enhorabuena, porque aunque os habéis quejado de su dificultad, casi todos habéis visto bien el problema que conlleva este ECG.

Lo primero como siempre, la descripción.
-Vemos QRS precedidos de ondas p de dos morfologías distintas. Y luego esos QRS son anchos. El PR es constante. Os he numerado en la derivación de ritmo los QRS para no perdernos. Así que vemos una onda p sinusal delante de los siguientes QRS: 3ª,5º, 7º, 8º, 9º, 10º, 11º y 12ª. Las ondas p sinusales os las he señalado con las flechas verdes.
-Vemos además que los QRS no están rítmicos y eso mosquea en ritmo sinusal. En gente joven existe la arritmia respiratoria que es fisiológica pero en gente mayor, cuando veo QRS arrítmicos hay que buscar actividad de más o de menos auricular. Vaya, buscar muescas en los QRS-onda T que puedan ser ondas P ocultas. La flecha amarilla señala que el latido 6, pero también el 4 y el 2 son extras supra normalitos. QRS muy similar al previo y se adelanta al momento que le toca y luego deja pausa compensadora. Luego veo una especie de pausa después del latido 8,10 y 11. Justo en la onda T de esos latidos veo una muesca que os señalo con las flechas rojas. Esa muesca es una onda p no sinusal, no seguida de un QRS (extrasístole auricular bloqueado)
-El resto del ECG es más sencillo. Eje normal, QRS ancho por BRI con PR normal. Voltajes normales y repolarización acorde con el BRI.
-
-Respiro y seguimos
7 años
Ana
Ana
A mi también me parece especialmente difícil...

Sobre los primeros seis latidos, no sé si decantarme por EA, o por EV, ya que estas últimas tienen compensación, que es lo que aparece en este EKG. Además creo que en aVL hay una pequeña muesca antes del 2ª, 4º,y 6º QRS, que creo que una p, fusionada con una EV. Si se trata de EV, éstas son suprahisianas por su morfología muy similar al ritmo sinusal del 1er, 3er y 5º latido.

Luego parece que el ritmo se enlentece y aparece un ritmo sinusal con BAV Mobitz II ó un BSA de segundo grado tipo II.

Finalmente, tras el 12º latido aparece un BAV completo, y luego se reanuda el ritmo sinusal.

Asimismo, P mitrale, eje normal, QRS con morfología BCRI, Ligera infradesnivelación en I y aVL, y en II.

Ante este EKG y síntomas de mareos, tendría criterios de marcapasos (enfermedad del seno +síntomas, Mobitz II y además síntomas, BAV completo).

Por otro lado, como se ha dicho ya, habrá que comparar con otros EKG y ver si BCRI es nuevo, y en paciente diabética sin dolor torácico, que valor darle.
7 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Este ECG me está resultando especialmente difícil de valorar, perdón por extenderme tanto
.
Parece un ritmo sinusal en torno a 70 lpm, PR de unos 200 ms. QRS ancho de unos 160 ms y de eje 15º. El QT parece normal, pero no sé muy bien cómo valorarlo en un ritmo tan cambiante. No se observan otras alteraciones aparentes de la repolarización.

Al comienzo de la tira observo lo que parecen 6 latidos en bigeminismo, con un latido sinusal seguido de una extrasístole supraventricular (a 480 ms de la R previa sinusal) y una pausa compensatoria de 960 ms (extrasístole supraventricular porque parece ir precedida de una onda P superpuesta a la onda T, o justo a continuación de esta onda, del latido sinusal precedente, alterando la morfología de la misma). Estos latidos 2, 4 y 6 tienen un QRS ligeramente diferente al del resto de latidos.

Tras la pausa compensadora del 6to latido, de 960 ms, igual que las de los latidos 2 y 4, observamos un nuevo latido de morfología muy similar al primero, tercero y quinto (supuestamente sinusales no extrasístoles). A partir de aquí, el octavo latido se presenta a una distancia de 760 ms, mayor que la de las extrasístoles descritas previamente (éstas se encontraban a 480 ms). Este octavo latido presenta un QRS de morfología muy parecida al 7, al igual que al 1, 3 y 5 y a los posteriores 9, 10, 11 y 12.
Después de este octavo latido, el latido nueve se encuentra a 1.4 segundos del 8, siendo seguido de un décimo latido a la misma distancia que el latido 8 con respecto al 7. A partir del latido 10, los latidos 11 y 12 se encuentran a 1.4 segundos entre sí y con respecto al 10.

La onda T de los latidos 8, 10, 11 y 12 es diferente a las del 7 y el 9, pudiendo ocultar una onda P de extrasístole que no conduce a ventrículo. Todas las ondas P, no distorsionadas por otra onda superpuesta, parecen tener una morfología igual.
Todos los QRS parecen ser anchos, lo que teniendo en cuenta que van precedidos de onda P y por lo tanto parecen ser supraventriculares, puede implicar que haya un trastorno de la conducción (en una paciente diabética, un infarto previo que no dio clínica y dejó un bloqueo de rama?).

Si estas extrasístoles persistieran siendo sintomáticas podríamos plantear el inicio de tratamiento con un betabloqueante. ¿Podríamos también hacer un estudio electrofisiológico en busca de algún foco de automatismo aumentado o de alguna reentrada auricular que poder ablacionar?
7 años
Antonio
Antonio
Ritmo sinusal a 72 lpm, arrítmico. Eje cardíaco normal.
Es un trazado que me resulta bastante complicado de analizar. Observo ondas P seguidas de complejos QRS, algunas de ellas parcialmente incluidas en onda T previa, y algunas ondas P no conducidas.
Hasta el 6º complejo QRS veo el siguiente patrón: un latido sinusal conducido, seguido de una extrasístole auricular conducida, y posteriormente una onda P no conducida que, por su morfología, podría ser sinusal aunque impresiona de ser prematura (no lo tengo claro).
Posteriormente, el trazado comienza a enlentecerse, y mi impresión es que los complejos 7º-8º y 9º-10º son latidos sinusales conducidos a pares (ya que observo un intervalo PR similar al de los latidos sinusales iniciales), intercalados con extrasístoles auriculares no conducidas.
Finalmente, cuando el trazado termina de enlentecerse, me parece observar un latido sinusal seguido de una extrasístole auricular no conducida.
El PR no se encuentra aumentado. El complejo QRS tiene más de 120 msg y presenta una morfología mellada, por lo que pienso que puede existir trastorno de la conducción intraventricular. No disponemos de las derivaciones precordiales y el eje cardíaco es normal, por lo que tengo dudas sobre la posibilidad de existencia de un bloqueo de rama izquierda.
No observo alteraciones en la repolarización.

Disculpas si no me he explicado de una forma muy clara.
¡Saludos!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Geniales comentarios. Super bien encaminados.
Bienvenida Mercedes. Me encantan tus palabras no sólo por las flores que también, ;-), sino porque el objetivo de esta página es el que tú comentas. Que médicos de todas las especialidades que os enfrentáis todos los días a ECGs aprendáis herramientas para mejorar vuestra práctica diaria. Me encanta además que te hayas atrevido a arriesgar tu diagnóstico, que como digo siempre, es como más se aprende. Te animo a que nos des tu opinión con frecuencia.

¿Más opiniones?
7 años
Daniel
Daniel
RS ( p positiva en II, III y avF) pero arrítmico. Todas las P son de morfología similar y van seguidas de un QRS excepto las P que van justo tras los QRS 8º, 10º y 11º, porque caen justo en periodo refractario del ventrículo. El QRS es ancho con el eje normal. La repolarización sin alteraciones evidentes salvo T negativas en aVL y una supradesnivelación del ST submilimétrica en aVR.
Pienso que pudiera ser un síndrome del nodo sinusal enfermo, por la presencia de ritmo sinusal arrítmico. Esto también podría explicar las palpitaciones y los mareos por síndrome de bradicardia-taquicardia.
Primero pediría holter y ecocardio, y estudio electrofisiológico, y colocaría marcapasos para evitar clínica y anticoagulación por el riesgo embolígeno del Sd de bradi-taqui.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola, ritmo sinusal con una frecuencia ventricular de unos 72 lpm, eje normal. bueno ya empiezo a verlo complicado con las ondas P, veo ondas Ps delante de todos lo complejos QRS de este electro, algunas están dentro de una T, el PR, no veo que el PR se vaya alargando y está constante a unos 200 ms. el 2, 4, y 6 QRS tienen la P sobre la T del complejo anterior después de estos hay una pausa, así que supongo que serán extrasístoles auriculares, en este caso si conducen, en los latidos 8 y 10 en la T se ve que es distinta a la previa y aparece una muesca que seguramente sea otra extrasístole auricular pero que no ha conducido pero si deja la pausa compensatoria correspondiente y en el 11 y 12 creo que pasa lo mismo. creo entonces que el 7 y 8, 9 y 10 son los únicos latidos propios que tiene de seguido que no es con una extrasístole auricular aunque el 8 y el 10 tienen una onda P en su T pero no es conducida.

QRS ancho de unos 160 ms no tenemos las precordiales pero como tiene Rr' en aVL y es negativo en aVR podría ser un BRI, Q en aVR, y la repolarización no la veo patológica. de modo que esta paciente tiene un foco ectópico auricular que le origina un bigeminismo auricular, que pueden se el origen de las palpitaciones y un BRI.

si el BRI no es conocido, al ser diabética puede tener neuropatía y el dolor de isquemia de miocardio no referirlo de la forma clásica, y habría que indagar en más síntomas o en si otro tipo de molestias, tras la anamnesis y exploración si el BRI no se conoce me decantaría por la coronarigrafía, ya que podría se también que sus mareos fueran TVM que tuviera al tener una cicatriz previa por una isquemia silente. al ser diabética e hipertensa seguro que toma IECAs o ARA II y aunque en este electro no hay T picudas solo QRS ancho pediría una analítica con iones mirando el K. respecto al foco que origina el bigeminismo si le molesta se puede ablacionar.

Este electro me ha parecido difícil así que seguro que tengo mal lo de arriba, pero el jueves salgo de dudas!

Un saludo!
7 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Hola de nuevo. Me parece que al principio hay un ritmo sinusal a unos 90 lpm, con 1 extrasístole auricular por cada latido sinusal (bigeminismo auricular), para después frenarse el nodo e ir a unos 70 lpm, manteniéndose 1 extrasístole auricular por cada latido sinusal. El foco ectópico es siempre el mismo y cercano al nodo sinusal, con morfología parecida de sus ondas. El QRS es ancho, de eje normal. Sin alteraciones agudas de la repolarización (T invertidas asimétricas en aVL, que podrían orientar a BRI, pero no conocemos precordiales izquierdas).

No se si toma digoxina, pero podría justificar este ritmo, los mareos y palpitaciones ??
7 años
mercedes tirado
mercedes tirado
Hola a todos! es la primera vez que participo y ante todo quiero felicitar a Javier Higueras por esta aula de ECG donde tanto aprendo. soy medico de familia y trabajo hace años en el servicio de urgencias de un hospital publico donde la mayoria de los dias no hay cardiologo de guardia. Espero no quedar mal porque todos sabeis mucho de ECG pero allá voy
Trazado arrítmico con ritmo sinusal de base ( PR 200 ms, QRS 120 ms morfología de BRIHH y eje QRS 0º ) con frecuentes extrasístoles auriculares. Los EA parecen proceder del mismo foco ectópico ( P’ e intervalos P-P’ iguales..) que debe estar cerca del nodo sinusal ( P’ positiva en II)
En la primera parte del trazado los EA siguen un patrón de bigeminismo y la FC es de 70 lpm. En la 2ª parte la FC baja a unos 40 lpm debido a la presencia de EA no conducidos o bloqueados. Después de los latidos 7 y 8 que son sinusales aparece una onda P’ no conducida seguida de una pausa y lo mismo sucede después de los latidos 10 y 11 sinusales seguidos de otra P’ no conducida
Si veo a esta paciente en urgencias primero buscaría y trataría de corregir aquellos factores que pueden causar aumento del automatismo del foco ectópico como hipoxia o hipercapnia, alt metabolicas; acidosis; isquemia; SCA ; sepsis , alt iónicas K y Ca, tto fármacos ( digoxina aunque no veo cubeta digitalica, BB, Ca Ag..) , cardiopatía estructural dilatada..
Solicitaría gasometría arterial , ECG seriados / monitorización cardiaca continua, Rx torax ( cardiomegalia, signos de ICC.)analítica incluyendo hemograma, coagulación, Dimero D si sospecha de TEP. glucemia, función renal, iones y enzimas de necrosis miocárdica CK y troponina I
En esta paciente la clínica de mareos podría corresponderse con episodios de bradiarritmia 2ª a las EA no conducidas y la pausa posterior mientras que las palpitaciones pueden deberse a episodios de taquicardia auricular ectópica, FA o TPSV desencadenados por algún EA. Completar el diagnóstico con EEF y ablación del foco ectópico
7 años
Residente
Residente
Eliminado
7 años
Sebastián
Sebastián
Hola !!!!!
RS a 72 lpm (contando todos los complejos), PR normal, QRS ancho, no es posible decir morfología por ausencia de precordiales. Se aprecia en el 2, 4, 6 to latido extra sístoles de QRS ancho de distinta morfología a la de base por lo tanto ventriculares y después el ritmo de base con extra sístoles supraventriculares,, dos puntualmente (ambos precedidos de ondas p y con morfología idéntica al ritmo de base, por lo tanto extras supra).

Paciente que seguro tiene cardiopatía estructural por las características patológicas objetivadas en el ECG. Completar estudio con ECG 12 derivaciones y ecocardiograma.
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Hola,
Excelente ECG...dificil
Ritmo sinusal intercalado con extrasístoles auriculares (bigeminismo auricular)
FC variable, PR normal. QRS ancho (no hay precordiales) QT normal depresión del ST de 1 mm en DI y avL onda p sinusal ancha. (Dilatación auricula izquierda)
Elevación en DIII?? No creo que el iam inferior produzca bloqueo de rama izquierda. No hay dolor???
La primera, la segunda y la tercera dupla, muestra claramente un bigeminismo auricular con su correspondiente pausa compensatoria cada uno.
El QRS es ancho por un BRIHH preexistente.
El latido 7 y 8 son sinusales después del latido 8 se presenta una p ectópica muy próxima al QRS 8 encuentra el ventriculo en período refractario absoluto y no conduce el 9 y el 10 son sinusales también y ocurre lo mismo, el 11 es sinusal y después de el esta la p ectópica que no conduce y el 12 lo mismo que el 11.

Análisis: tiene FR y un ECG que pudiera interpretarse como SCACEST aunque muy dudoso yo indagaría por dolor, por equivalentes anginosis y pediría enzimas, le hace falta ya una ECOTT.
El patrón electrofisiologico sugiere una ectopia auricular muy cerca al nodo sinusal.
Si no es una paciente de hemodinamia....es de electrofisiólogia.

Saludos,

Espero no haberme equivocado tanto.
7 años

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada