ECG 04 Agosto 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 80 años que acude por palpitaciones.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Lo primero, lo prometido es deuda. Aquí tenéis la imagen, por si alguien no ve las p retrógradas.

Segundo. Muchos de vosotros me preguntáis por qué libro es mejor para estudiar electrocardiografía. Os respondo por aquí, por no repetirme. Todo depende del nivel y de la especialidad que seáis, o lo que es lo mismo, cuánto queréis invertir en tiempo, también en dinero. Entiendo que los resis de cardio tienen que tener un nivel altísimo, porque al fin y al cabo todos los días vemos cientos de ECGs y os sorprendería saber cuánto cardiólogo mediocre en cuanto al tema de ECGs habitan el ancho mundo. Otros resis de especialidades más generalistas entiendo que teneis que saber de ECGs porque todos los días véis muchos ECGs, pero también tenéis que saber otras muchas cosas, por lo que hay que repartir el tiempo de estudio y entonces no da para profundizar tanto. Así que mis consejos, son los siguientes:
1) Entrar semanalmente en cardioteca y participar. ;-)
2) Si a los de cardioteca nos da por hacer algún libro.... comprarlo ;-) ;-) ;-)

Venga, ahora ya sin bromas:
1) El nivel 0, que es el de "no tengo ni idea de ECG y no sé por donde empezar" (Estudiantes y R0), el Dubin.
2) Cuando uno ya sabe lo que es la onda p, etc a mí me gusta mucho el Marriot. Es sencillo y comprensible.
Yo me conformo con que los médicos no cardiólogos dominéis éste
3) Para seguir profundizando tenemos varias opciones: El Chow, Electrocardiografía para el clínico (De mi compañero el Dr Villacastin), Valles de Luna.

Un abrazo, hasta la semana que viene.
6 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Gracias javier, muy didáctico
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad, que no se sube la foto que os había preparado. A ver si desde casa luego puedo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Qué hacemos con cualquier arritmia ya sea taqui o bradicardia? Ver si hay actividad auricular y la relación que hay con los QRS. Esto es, si hay una o varias p por cada qrs, si esta actividad auricular está disociada de la ventricular o siempre hay la misma relación en el tiempo con los ventrículos y por último si dicha actividad atrial está antes o después de los QRS.

Bien, en este ECG podemos ver en múltiples derivaciones (mirad la foto que os adjunto) una muesca detrás del QRS. En DIII es escandalosa. Y sólo vemos una por cada QRS, todos los QRS tienen una detras y siempre a la misma distancia del QRS (=no hay disociación A-V) y siempre va primero el QRS y luego la aurícula.

Diagnóstico diferencial de esto: Taquicardia regular de QRS estrecho con una sola P que va detras de cada QRS: Taquicardia por vía accesoria, taquicardia intranodal... y alguna taquicardia auricular que condujera 1:1 con un PR muy largo y que esa muesca realmente no fuera por detrás del QRS sino por delante.

- ¿Por qué no es taquicardia sinusal? La única manera de entender que esto es una taquicardia sinusal es creer que la actividad auricular que vemos realmente no es retrógrada sino anterógrada, esto es que primero iría la P luego un PR de casi 400 ms y luego el QRS... Esto es posible, y lo vemos. ¿Pero por qué estoy seguro entonces de que esto no es una t. sinusal? Porque las p sinusales, como el nodo sinusal está arriba en la AD, en las derivaciones inferiores siempre se ve positiva (sobre todo en DII y aVF) y como DI está totalmente a la izquierda, también ve positivo todo lo que venga de la AD. Nuestro cliente tiene onda p negativa inferior. Luego seguro que no es t. sinusal. Como he dicho podría ser una taquicardia auricular de un foco lejano al sinusal, y en la parte inferior de la aurícula. 1:1 que se condujera con un p larguísimo

- ¿Por qué no es un flutter si está a 150 lpm? Copio y pego lo que comentó Pablo "La línea isoeléctrica no parece estar alterada por ondas F de flutter, pese a lo sugerente de la frecuencia cardíaca a 150 lpm." Es decir, en el flutter común, que es el que está a 150, la línea que une dos QRS nunca llega a estar "en reposo", sin actividad auricular. Un rato está subiendo y otro bajando. (esto sí podría ocurrir en una taquicardia auricular). Además deberíamos de ver 2 ondas auriculares por cada QRS, para estar a 150 lpm.

- ¿Es realmente una intranodal o una vía accesoria? Pues en taquicardia no lo podemos decir seguro, porque como ya hemos explicado en otros ECG, la onda delta no se ve durante la taquicardia. Una vez cardiovertido, si aparece la onda delta diremos que era un WPW. Si en esta taquicardia no viéramos ni rastro de onda p, significaría que está dentro del QRS y por eso no la vemos y eso arrimaría el diagnóstico a intranodal (no lo confirmaría). Si se separa mucho del QRS se acerca más a vía accesoria (pero también a intranodales no comunes)... Cuando está tan pegadita al QRS... puede ser cualquiera de las dos. Si no aparece la onda delta en sinusal, el electrofisiólogo nos dará la solución con un catéteter

- ¿Es importante el descenso de ST? De primeras no, y mucho más si el portador de la arritmia es un paciente joven. Lo que traduce este ECG es que hay isquemia generalizada... pero lo más probable es que sea hemodinámica por llevar horas en taquicardia. En personas mayores y con factores de riesgo, o si presentaron angina durante la taquicardia, se podría valorar pruebas de detección de isquemia.

- ¿Qué hago en la fase aguda? Copio y pego a Mª Asunción
"Para salir de dudas
1º-masaje de seno carótida o tras descartar soplos o maniobra de valsalva
2º-Si no funciona adenosina que abrirá transitoriamente la taquicardia y veremos si hay ondas F de fluter o ondas P de taquicardia auricular y luego volverá
3º-Si es una intranodal o una por vía accesoria pasarán a ritmo sinusal, al retasar la conducción intranodal, la intranodal quedaría en ritmo sinusal con PR corto y onda delta,la intranodal quedaría un ritmo sinusal normal
Yo me decanto por un flutter "

Sólo os añado que alguna taquicardia auricular saltan con la adenosina y/o masaje... pero da igual. Y si no pasa nada con la adenosina lo más probable es que la estéis poniendo mal (demasiado lenta). La adenosina hay que ponerla rápida y lavar la vía después. Si apesar de eso no sale hay dos opciones. La más rápida, fiable, elegante es el choque eléctrico (acordaros de dormir al paciente -nunca descarguéis sobre alguien que te pueda pegar-) y la otra, para pacientes oligosintomáticos es flecainida iv o dosis de carga de fleca oral

Releed esto y empezad a disparar dudas
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos al lío, muchachos.
Taquicardia regular QRS estrecho (recordad que la palabra taquicardia se sigue de las palabras regular/irregular y QRS estrecho/ancho como las vacas y las moscas)
-FC: 150 lpm (uuuhhh, es una frecuencia que siempre nos ilumina la posibilidad de flutter auricular)
- Eje normal
- Voltajes normales
- Repolarización, descenso de ST casi universal, excepto ascenso en aVL. R en V1, que en el seno de una taquicardia siempre nos hace pensar en la posibilidad de sobrecarga de VD, ergo posibilidad de TEP (o a un ECG mal hecho técnicamente)...

Pasamos al Diagnóstico diferencial....
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios. Esta semana como hemos empezado tarde os damos un día más. ¿Alguien se anima más?
6 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Hola!
Taquicardia rítmica a FC ligeramente superior de 150 lpm, con QRS estrecho, e imagen de onda P retrógrada en derivaciones inferiores. Descenso del ST generalizado.
- Mi primera impresión diagnóstica sería la de una taquicardia intranodal. En principio, no le doy mucha importancia al descenso del ST generalizado, que es muy común encontrarlo en estas taquicardias, incluso en gente joven con bajísima probabilidad de enfermedad coronaria. Si la paciente no presenta dolor torácico, yo me quedaba muy tranquilo y sólo iría a cortar la taquicardia (maniobras vagales, adenosina).
Un saludo
6 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos.

Taquicardia a 150 lpm. No se observan ondas P precediendo a los complejos QRS, pero sí parece haberlas inmediatamente después del complejo (aunque son difíciles de valorar), a una frecuencia de también 150 por minuto, alterando el segmento ST y deformando un QRS que a priori es estrecho.

Se observa un descenso del segmento ST de más de 2 mm de V2 a V6 y en II, III y aVF, junto con una onda T negativa en I, aVL y V1. Además, también destacan unas ondas R de altura incrementada en V3 (unos 25 mV) y V4 (unos 18 mV). La línea isoeléctrica no parece estar alterada por ondas F de flutter, pese a lo sugerente de la frecuencia cardíaca a 150 lpm.

Todo lo anterior, junto a la clínica de palpitaciones, podría ser compatible con una taquicardia supraventricular de conducción no aberrante (QRS estrecho) con reentrada intranodal de tipo común, con PR corto, siendo la P la muesca que se presenta inmediatamente después del QRS (el estímulo auricular es conducido por vía lenta nodal hacia el ventrículo y es reintroducido en la aurícula por la vía rápida, siguiendo este estímulo el camino inverso si describiéramos una reentrada intranodal no común).

La taquicardia por reentrada intranodal es la más frecuente de las taquicardias supraventriculares por reentrada y al contrario que la TSV por reentrada por vía accesoria, y pese a seguir siendo más frecuente en personas relativamente jóvenes, no es raro encontrarla en ancianos o incluso en niños. Su frecuencia puede oscilar de 120 a 220 lpm, su síntoma principal son las palpitaciones y su evolución es benigna, con respuesta favorable al tratamiento.

Como tratamiento sería adecuado realizar maniobras vagales o administrar adenosina. No obstante, en el caso de inestabilidad hemodinámica, estaría indicada incluso la cardioversión eléctrica.

El descenso del segmento ST podría sugerir una isquemia miocárdica en un paciente con enfermedad coronaria subyacente, desenmascarada por el aumento del requerimiento metabólico miocárdico en el contexto de la taquicardia.
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Hola
Taquicardia de complejos estrechos a 150 lpm, ritmo no sinusal. Eje normal, RP< PR , QRS normal, QT prolongado (posiblemente por la taquicardia), depresión del ST en precordiales y en derivadas inferiores, R grande en V1 , transición eléctrica en V2. Clara imagen de P retrograda después del QRS con RP corto de 80 ms.

Análisis: Es una paciente de 80 años, con imagen de sobrecarga derecha, posiblmente por hipertensión pulmonar o EPOC (ante la mínima muestra de algo clinico de TEP abría que sospecharlo). Tiene una taquicardia con RP corto donde tenemos dos opciones claras que son la Reentrada intranodal variedad común y la Taquicardia ortodrómica por un WPW, aunque en un paciente con una taquicardia regular a 150 lpm siempre se debe sospechar un flutter.

En este caso podemos decir que las dos grandes opciones son TRI comun vs AVRT ortodrómica por WPW, cuando el RP es < de 70 ms casi siemore es una TRI común, en este caso es mayor de 70 lo que obligaría a descartar la AVRT ortodrómica, por epidemiología sería mucho más común por su edad la TRI común, por tal razón mi dx es este.

Sin embargo no descarto las dos otras opciones y además presiento que sus coronarias no están limpias, aunque esa depresión del ST puede ser por la taquicardia...merece un estudio ergometrico o una perfusión miocardica...
Nuevamente insisto que ante signos o sintomas o probabilidad clinica alta de TEP, hay que descartarlo.

Saludos.
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Taquicardia regular de QRS estrecho aunos 150 lpm con eje normal. despuésdel QRS en el segmento ST yo veo una pequeña muesca que acompaña siempre a este segmento, se ve bien en II, III, aVF, también en aVL pero positiva en este caso. No veo ondas Qs patológicas, voltajes en precordiales aumentados y descenso del ST en cara inferior y en precordiales.

Respecto al diagnostico diferencial:

una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm debe hacernos pensar en un flutter, aun así no veo ondas F pero al estar tan rápido puedo no verlas, después por la musca que veo en el ST que quizás sea una P retrógrada pensaria en una taquicardia de reentrada intranodal o por vía accesoria. no veo ondas P delante de los QRS por lo que una taquicardia auricular uni o multifocal pensaría que es poco probable, lo unico que me plantearía un dilema de cara a la actuación es que se tratara de una FA con vía accesoria, ya que al dar adenosina podría empeorar la arritmia. No obstante la taquicardia es regular (aunque una FA de inicio puede serlo) y creo que veo Ps retrógradas.

De modo que le haría una anamnesis, le exploraría, tomaría al tensión, le preguntaria si nota el pulso fuerte en el cuello ahora pensando en la intranodal, le auscultaria y trataria un masaje del seno para enlentezerla o parar la arritmia, si la paro sera o una TRIN o una vía accesoria, si no la paro y la enlentezco podré ver si tiene ondas F o la actividad auricular de fondo, y lo que me preocuparai es que fuera una FA y condujera por vía accesoria en cuyo caso la empeoraría, pero no creo que sea esto último por lo que comente anteriormente. si el masaje no funciona recurriría a la adenosina.

Yo por la muesca esa que veo (Que quizás no sea nada y me este columpiando, cosa bastante probable) me decanto por una TRIN o una vía accesoria y tras parar la taquicardia con adenosina programaria la ablación.

Un saludo!
6 años
María asuncion
María asuncion
Taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm,con eje normal y descenso difuso del ST que yo diría que está en relación con la taquicardia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1-Taquicardia intranodal podría ser pero creo que no se ven las P porque están dentro del QRS
2-taquicardia supraventricular por vía accesoria y conducción ortodromica, más frecuente en personas jóvenes porque sí tienes una vía accesoria se manifiesta antes
3- Flutter auricular frecuente en EPOC,se soluciona con ablacion del istmo cavó tricuspidea,aunque no tiene las típicas ondas en tobogán
4-Taquicardia auricular
Para salir de dudas
1º-masaje de seno carótida o tras descartar soplos o maniobra de valsalva
2º-Si no funciona adenosina que abrirá transitoriamente la taquicardia y veremos si hay ondas F de fluter o ondas P de taquicardia auricular y luego volverá
3º-Si es una intranodal o una por vía accesoria pasarán a ritmo sinusal, al retasar la conducción intranodal, la intranodal quedaría en ritmo sinusal con PR corto y onda delta,la intranodal quedaría un ritmo sinusal normal
Yo me decanto por un flutter
6 años
Ana
Ana
Taquicardia con QRS estrecho regular a 150 lpm, diría que no es sinusal porque para que fuera sinusal, tendría que tener p positivas en ii, iii, y aVF y negativas en aVR, la frecuencia debería ser entre 60-100, y cada p preceder a un complejo. Sin embargo, aquí se ven p negativas retrogradas en ii, iii, y aVF, ritmo de 150, y p no precede a QRS. Eje normal. Descenso st en V2-V6, y en ii, iii y aVF.

Parece una TQSV paroxística intranodal.

¿Tiene dolor en ese momento? ¿Está inestable?
6 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Bueno como siempre, vamos a ser sistemáticos a ver si llegamos a alguna conclusión que no sea muy ridícula
- Me parece rítmico pero no me atrevería a decir sinusal porque no veo las ondas P con claridad
- A 150lpm aproximadamente
- QRS estrecho
- Eje dentro de la normalidad, 60º aprox
- Descenso del ST en II, III y AvF además de V2-V6
Me inclino por una taquicardia sinusal (por lo rítmico que está) o FA (por no ver ondas p), en el contexto de un infarto de gran tamaño. Cuando se dan estas arritmias en el contexto de un infarto nos indica que es de gran tamaño y con disfunción ventricular, lo que iría a favor de lo que vemos en el EKG, pero en contra de la clínica, que únicamente tiene palpitaciones.
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Taquicardia de QRS estrecho 150 x min = TAQUICARDIA REENTRANTE DE LA UAV CON P RETROCONDUCIDA Vs TAQUICARDIA ORTODROMICA POR VIA ANOMALA (solo que la edad no concuerda para la ultima) y cabe decir que si el diagnóstico es TRUIN la alteracion de la repolarización en la mayoria de las derivaciones puede ser por enfermedad coronaria concomitante no filiada y ese proceso de taquicardia funciona como Prueba Ergométrica positiva para isquemia.
Saludos
6 años

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