ECG 07 Julio 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente que acude por episodios de palpitaciones. Hace 6 meses tuvo un ictus. Está en tratamiento con AAS.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Post de correcciones sin ánimo de burla, sino de mejorar:

- "después del QRS hay p ¿TSVP con reentrada intranodal?" Si sólo hubiera el componente negativo ese en DII, DIII pegado al QRS y no estuviera la otra onda... se parecería mucho a la intranodal... ASí de pegada se ve la onda p retrógrada, cuando se ve, en las intranodales. Como se ve una segunda onda, hace que sea imposible que sea una intranodal. En ésta taquicardia por cada onda que baja al ventrículo, luego sube una a la aurícula, luego, 1 QRS 1 onda p retrógrada

-"¿habría que anticoagular hasta la ablación del itsmo cavotricuspideo?" Sí, si cumple criterios y no tiene contraindicaciones sí.

- " En el momento agudo betabloqueantes o calcioantagonista, para frenar y cardioversión, que me suena que era más eficaz que los fármacos antiarrítmicos." Sí, de hecho los FAA pueden producir una paradoja, los flutter 1C. Cuando en condiciones normales la FC auricular está a 300 lpm, el Nodo AV no permite esa frecuencia y filtra 2:1, luego aurículas a 300 lpm, Ventrículos a 150 lpm, que es una frecuencia generalmente bien tolerada. Los FAA pueden producir que la frecuencia auricular baje a 220 lpm aprox, y ahora el nodo AV puede conducir 1:1, produciendo la paradoja que bajando la frecuencia auricular a 220 lpm, subamos la FC ventricular a 220 lpm, tolerando el paciente peor esta frecuencia.

- "parece ser flutter común y probablemente con la ablación no recurra habría que anticoagular?" Flutter y FA se relacionan mucho. Si uno no ha tenido síntomas y nunca se ha documentado FA, tras unos meses desde la ablación se puede suspender la anticoagulación. Sin embargo en un paciente con ictus previo, tendría que tener un problema grave de sangrado para suspenderle la anticoagulación.

- "...estudio electrofisiológico con el aislamiento del istmo cavo-tricuspideo y así incluso evitando episodios futuros de FA". Esto es controvertido. La ablación de FA se hace realizando ablación sobre las venas pulmonares. Es verdad que el flutter puede ser un desencadenante de fA, pero la ablación de istmo cavo tricuspideo no suele curar la FA.

- "Yo le pediría un ETT para valorar tamaño de AI, y cardiopatía estructural, intentaría conseguir un ECG de cuando estuvo ingresado por el ictus para ver el ritmo que tenía en ese momento y me plantearía CVE." Antes de cardiovertir siempre (y más cuando has tenido un ICTUS previo) hay que hacer un ETE (transesofágico) o 3 semanas de anticoagulación en la que sepas que los controles semanales de INR han sido correctos.

- "Hemibloqueo posterior izquierdo" No. El HPI requiere entre otras cosas un QRS negativo en DI, cosa que no tiene nuestro cliente.

- "En paciente con antecedentes de palpitaciones e ictus valorar CHADS2 y anticoagular Valorar Ecocardio para medir AI" La aurícula que origina, y por lo tanto que vamos a medir, el flutter común es la derecha.

Venga, compañeros, comentadme aquello que no he explicado bien

@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Para hacer el diagnóstico diferencial de las TSV hay que ver si vemos P y la relación con los QRS.
- Si no vemos nada de p, o ésta está muy pegada al QRS y es retrógrada (=primero el QRS y luego la p) nos orienta hacia una intranodal. Siempre una sóla p por cada QRS
- Si vemos una p retrógrada, bien separada del QRS, y una p por cada QRS orienta hacia taquicardia por vía accesoria
- Si vemos varias ondas p (o f) por cada QRS nos diagnostica taquicardia auricular/flutter auricular

Ahora cogemos nuestro ECG y vemos un montón de onditas entre los qRS que no sabemos si es una p en mitad del período RR, que podría parecer si creemos que la onda p es la onda positiva en DII. O dos p si creemos que en esa misma derivación las ondas p son negativas (una estaría pegada al QRS -pseudo s y la otra justo después de esa muesca positiva....
Fijémonos en aVR. Si medimos la distancia que hay entre las dos "ondas p" que hay antes de dos QRS consecutivos y dividimos esa distancia por la mitad y lo apuntamos. Y ahora cogemos esa distancia y la llevamos a una de esas ondas "p" de antes de un QRS nos señala justo esa ondita positiva que hay justo después del qRS, pegadito a él. Es decir, en aVR vemos dos ondas positivas auricualres, una pegada al QRS y otra más avanzada y son equidistantes. En DII nos pasa lo contrario, vemos dos ondas negativas, que son equidistantes... ¿Casualidad? ¡¡No lo creo!!
Y qué morfología tienen? Pues si nos fijamos en DIII, vemos una subida rápida y un descenso lento... en dientes de sierra, o como me gusta llamarlo a mí... en tobogán.... ¡¡Es un flutter común!!!

¿Y si tenemos dudas de lo que vemos? Pues como se ha comentado, masaje del seno, adenosina.... Como buen flútter se abrirá mientras tiene el efecto vagotónico pero luego se volverá a cerrar. Pero mientras haremos el diagnóstico

¿Y qué hacemos con él?
- Preguntarle por EPOC y toma de broncodilatadores (es súper frecuente la asociación). Si no la tiene y no tiene otras contraindicaciones:betabloqueo, con poca esperanza de que se abra, pero por lo menos no conducirá 1:1 (lo cual pondría al paciente a 300 lpm). Si nada más oler el betabloqueo se abre y se qeuda a 75 lpm (o menos), lejos de ponernos contentos nos tiene que poner en la pista de que el nodo AV de nuestro paciente funciona mal y es posible que de repente se abra "de más" y nos haga un 4:1, 8:1, 16:1 .... y el paciente tenga mareo/síncope. Así que en tal caso, ingreso con telemetría

Una vez anticoagulado, ETE y dos opciones: CVE- o ablación, en función de otros factores que van desde la disponibilidad, a la edad del paciente, tolerabilidad, etc...

Venga releed esto y remato
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenidos a todos los que os habéis animado a escribir por primera vez.

Como es jueves, resuelvo.
1) Taquicardia. Después de la palabra "taquicardia" hay que poner siempre los apellidos: regular (o irregular) y QRS estrecho (o ancho). Siempre. La palabra taquicardia no se puede quedar solita en un informe. Sus apellidos la han de acompañar como las moscas a las vacas. DD de Taquicardia regular de QRS estrecho: Flutter auricular/Taquicardia auricular, taquicardia intranodal, o taquicardia por vía accesoria. Luego lo vemos. FC 150 lpm, clavados....
2) Eje normal, voltajes normales y repolarización normal.

Sumo y sigo
7 años
Ana
Ana
Aquí voy!

Ritmo no sinusal, hay p negativas en II, III, aVF, a 150 lpm, y también, en las mismas derivaciones, después del QRS hay p ¿TSVP con reentrada intranodal?. Eje normal. PR menor de 200ms, QRS estrecho. Elevación del ST, no significativa (menor de 2 mm) en V2-V5.

Diría TSVP con reentrada intranodal, por lo que el tratamiento podría ser ablación de la vía lenta. En el momento agudo probar con 1º maniobras vagales, 2º adenosina, ATP o verapamilo.

Por otro lado, siendo 150lpm parece también un flutter, en cuyo caso ¿habría que anticoagular hasta la ablación del itsmo cavotricuspideo? En el momento agudo betabloqueantes o calcioantagonista, para frenar y cardioversión, que me suena que era más eficaz que los fármacos antiarrítmicos.
7 años
luis
luis
Hola, Taquicardia supraventricular (QRS estrecho) a150 por minuto, eje normal, sin elevacion del ST. Por aportar alguna cosilla, pues yo tambien pienso que tiene pinta de flutter 2x1, por la regularidad y la velocidad, pero a esa velocidad no se si la p estara por ahi metida . Yo le frenaria un poco con una ampolla de adenosina y veria como queda el ECG y luego ya me mojaria. Un saludo.
7 años
Álvaro
Álvaro
Hola a todos!!

Primer ECG que comento. Allá vamos!! Ritmo no sinusal a 150 lpm. Eje conservado. QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización ni ondas Q significativas.
Todo ritmo a 150 clavados huele a flutter, pero hay una onda negativa al final del QRS que se ve muy bien en derivaciones inferiores, que como dice Jaime Alberto, me crea muchas dudas con una TRIN. En cualquier caso, con el antecedente de ictus... supongo que será un flutter 2:1.

Saludos!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido, Rafael. Me alegra mucho de que te hayas atrevido... Ya verás como se aprende mucho más participando activamente que sólo mirando.
¿Algún comentario más?
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola ritmo a unos 150 lpm, eje normal. ritmo auricular a 300 lpm

tiene ondas F negativas en cara inferior y positivas en V1, con lo cual podría ser un Flutter común, conducción 2:1. QRS estrecho, sin ondas Q, voltajes conservados, repolarización normal.

Luego yo diría que se trata de un flutter común, luego la ablación del istmo cavo-tricuspideo sería curativo, sobre la anticoagulación tengo una duda, en este caso que parece ser flutter común y probablemente con la ablación no recurra habría que anticoagular? o solo en el caso de que se demuestre una recurrencia?

Un saludo!
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Hola, que gusto volver a ver el ECG de la semana.

Ritmo no sinusal a 150 lpm, eje normal, QRS estrecho. QT normal. Presencia de ondas F poco claras. Presencia de progresión normal de la onda R en precordiales con transición eléctrica en
V3 V4.
Análisis : es un ECG algo complejo porque puede confundirse con una reentrada en el nodo AV variedad lenta-rápida (común) pero bueno pienso que es un Flutter atrial itsmo dependiente con bloqueo AV 2:1...siempre siempre siempre cuando tenemos un ECG con FC de 150 lpm exactos dede sospecharse el Flutter 2:1.
Yo iniciaría anticoagulación, pero realmente el tto en este caso es electrofisiológico con el aislamiento del istmo cavo-tricuspideo y así incluso evitando episodios futuros de FA.

Saludos
7 años
Rafael Bravo Marqués
Rafael Bravo Marqués
Hola a todos. Llevo tiempo siguiendo este foro pero nunca he escrito y he decidido estrenarme ya.
El ECG me parece un flutter auricular típico (me parecen ver ondas F negativas en cara inferior) con conducción 2:1 a 150lpm con eje normal y QRS estrecho.
Dado que el paciente ha padecido un Ictus hace 6 meses, sin conocer más datos sobre el paciente, tiene una puntuación mínima tanto de la escala CHADS2 como CHA2DS2VASc de 2 puntos por lo tanto tendría indicación de anticoagulación oral y habría que suspender AAS y comenzar con ACO con AVK vs NACO según el paciente ya que probablemente el ictus fuera de origen cardioembólico.
Yo le pediría un ETT para valorar tamaño de AI, y cardiopatía estructural, intentaría conseguir un ECG de cuando estuvo ingresado por el ictus para ver el ritmo que tenía en ese momento y me plantearía CVE.

Un saludo a todos
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesantes comentarios. ¿Todo el mundo de acuerdo con todo lo dicho hasta la fecha? ¿Más comentarios?
7 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Ritmo de Flutter auricular con conducción 2:1, Frec. Ventr: 150, Frec, Aur: 300 + Hemibloqueo posterior izquierdo.
saludos
7 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos dias : Ausencia de ritmo sinusal Fr a 150x, Eje normal Presencia de ondas F en D2 D3 y VF QES estrecho Repolarizacion sin alteraciones Tazado sugestivo de Fluter 2x1. DD con TPSV
En paciente con antecedentes de palpitaciones e ictus valorar CHADS2 y anticoagular Valorar Ecocardio para medir AI y presencia de cardiopatía estructural. Un saludo a todos
7 años
Editores CardioTeca
Editores CardioTeca
Iniciamos el Caso ECG de esta semana. Aún no hemos acabado la actualización, pero mejor no demorar más el Aula!
7 años

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