ECG 23 Junio 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente varón de 75 años. Marcapasos recién implantado. Asintomático. Hay que anticoagularle porque tiene antecedentes de fibrilación auricular paroxística.

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ECG

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Residente
Residente
Eliminado
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, chapeau por vuestros comentarios. Da gusto ver cómo estáis mejorando. Y con esto me callo ya....
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Correcciones (sin ánimo de molestar como siempre):

- Por cierto, como en una historia clínica no parece muy elegante la descripción en plan "el latido 3 parece un ...." la descripción del ECG sería "Ritmo sinusal con estimulación ventricular mediado por marcapasos no secuencial, y varios extras ventriculares. No existen fallos de sensado ni estimulación ventricular. Llama la atención el QRS positivo en V1, que un paciente con un mp recién implantado exige un eco para valorar posible derrame pericárdico"

- "ritmo de aproximadamente 75 lpm". No es ritmo, es frecuencia. Lo correcto es frecuencia aprox de 75 lpm.
- "Disociación AV isorrítmica por ritmo ventricular por marcapasos a 70 lat/min". Esto tiene pinta de de haberlo escrito un resi de cardio muy motivado. Esto en cristiano viene a significar que las aurículas y los ventrículos están disociados pero exactamente a la misma frecuencia las aurículas y los ventrículos de tal manera que parece que realmente las p están siendo conducidas. Esto que matemáticamente es posible, es biológicamente muy improbable, siempre hay pequeñas diferencias, que como pasa en este caso van acortando el período AV (el PR) observado, porque no es exacto.
-"al no detectar las ondas p, y no tenerlas en cuenta para el estímulo ventricular. Esto podría explicar su palidez y sus tensiones bajitas, pues hemos anulado la función auricular de base propia de su corazón en muchos de los latidos. Corregidme si me equivoco." Te corrijo, para que perder la sincronía AV produzca una hipotensión rápida tendría que tener un problema valvular importante (estenosis mitral, por ejemplo) y/o ponerse rápido (FA rápida). Si no puede sentarle mal a largo plazo, y producir una IC por ejemplo, pero raramente será súbito.
-"Bloqueo de rama derecha algo no usual para un marcapasos convencional, pensaría depronto en un cardioresincronizador". Correcto. En los tiempos que corren, antes de salir corriendo cuando veo una estimulación por mp con BRD tengo que tener claro que no es un resincronizador (por eso os dije que tenía FEVI conservada). Esto es así porque el resincronizador lleva un cable que va navegando a contracorriente por el seno coronario hasta alguna vena encima del VI. Por lo tanto primero se despolariza el VI y luego el VD, igual que pasa en el BRD. Por cierto, si un paciente lleva años con su MP y tiene BRD desde que se lo implantaron no hay que hacer nada. Simplemente se impactó más el cable, está tocando la rama izquierda y ya está. Sólo nos preocupa en un mp recién implantado
-"los 3 primeros latidos me parece que el paciente está en ritmo de FA". No, sólo que no vemos las p porque están por debajo los QRS estimulados. Esto no podemos estar absolutamente seguros, pero al ver las otras p tan normalitas es lo más probable.
-"ritmo FA con estimulación ventricular no secuencial mediada por marcapasos VVI". Esto es una reduncia. La FA nunca puede ser seguida de "manera secuencial", porque el mp secuencial significa que hay una p, que el mp lee, espera un periodo AV (PR) y luego estimula. En la FA no hay p, luego no hay mp secuencial y FA.

Siempre que hacemos ECG de mp quedan muchas dudas. Disparad!!

@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre que vemos un ECG de marcapasos hay que ver si hay ondas p y si las hay la relación que hay con las espigas.

- Las primeras p claras, sin discusión las vemos en los latidos 4 y 5, y vemos que hay un PR descendiente y desaparecen hasta que las volvemos a ver en el antepenúltimo latido. El hecho de que el AV sea variable nos indica que la actividad auricular está disociada del marcapasos. Esto solo puede significar dos cosas: o el marcapasos es VVI (no tiene sensor auricular) o tiene un fallo de sensado auricular (VDD o DDD que no sense las aurículas o bien porque es una p muy pequeñita -el VDD- o bien porque se le hubiera soltado el electrodo auricular -en caso del DDD-

- Ahora vemos los latidos no estimulados. Es verdad que el 3er latido y el 4º por la cola tienen una pinta de EV que no pueden con ellos, se adelantan, tiene pausa después...

- Vale, visto esto que es muy vistoso pero poco ejecutivo para ver a nuestra paciente mareada e hipotensa, busco problemas:
. No hay fallos de captura. Detrás de cada espiga va un QRS
. No hay fallos de sensado. Está a una FC fija, no hay espigas sobre los QRS e incluso cuando aparecen los EV el mp inicia una nueva cuenta y retrasa la estimulación. Luego, no hay fallos de sensado.
. El QRS es negativo en cara inferior, como debe de ser, y positivo en V1, luego hemos impactado de más el cable y nos hemos podido salir de septo, produciendo un derrame severo.... Luego, como bien dijo Virginia, suero salino mientras traigo el eco y si se confirma, como en este caso, pericardiocentesis y por supuesto, no reiniciar la anticoagulación hasta que esto se haya curado.
. Que no se os olvide nunca, que una hipotensión tras un implante de mp (generalmente sin BRD -salvo que sean latidos propios no estimulados, y habitualmente con más disnea, pero no siempre) es el pneumotorax grave.
.- Disnea y/o hipotensión tras implante de mp=a taponamiento o pneumotorax. Ambos problemas no se solucionan con furosemida, sino con fluidos

Venga, leed esto y remato
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien chicos. Excelentes comentarios. Mi más sincera enhorabuena, en especial a los nuevos (incluidos R1) que estáis esforzándoos con este ECG que como veremos tiene varias posibilidades.

Como siempre que comentamos un ECG de marcapasos, por si hay gente nueva que no está muy ducho en el tema, empezamos con unas recomendaciones generales de la lectura de estos ECGs:

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
- Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Pues leed todo esto sobre todo los que lo leais por primera vez y seguimos.

7 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos una vez más.

Bien. Yo veo un ECG con latidos precedidos de espiga de marcapasos con morfología de QRS ancho de estimulación ventricular. Frecuencia 70 lpm.
Como han comentado antes que yo, opino que los latidos 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9 y 13 son latidos típicos estimulados por el marcapasos.
Los latidos 3 y 10 parecen extrasístoles ventriculares, por desencadenarse muy cerca de la T del latido previo, sin espiga que los preceda y morfología diferente al resto de latidos.
Los latidos 4, 11 y 12 son también de morfología diferente a los latidos típicos estimulados por marcapasos que veíamos antes, aunque van precedidos de espiga, y se localizan después de las extrasístoles ventriculares. El 4 y el 12 se encuentran a una distancia de 840 ms con respecto a la R precedente, el 11 se encuentra a 880 ms de la R precedente.
Justo antes de los latidos 4 y 12 me parece ver una onda P, con un periodo AV de unos 200 ms (entre el comienzo de la P y la espiga del marcapasos). Antes del latido 11 no veo ninguna onda P.

Visto todo esto, creo que nos encontramos ante un marcapasos VDD definido en 70 lpm (periodo VV de 880 ms) Además, este marcapasos me parece que llevaría definido un AV de 200 ms (pues es la distancia que veo entre las P de los latidos 4 y 12 y la espiga que las sigue)
Por este AV de 200 ms, los latidos 4 y 12 se encuentran a sólo 840 ms de las R previas, pues al saltar la onda P antes de que se cumpla el periodo VV de 880 ms, el marcapasos VDD (con capacidad de sensado en la aurícula) se ajusta al ritmo auricular.
En cuanto al latido 11, no veo ninguna onda P, pero mido una distancia de 880 ms entre la onda R de la extrasístole precedente (latido 10) y la espiga del latido 11, lo que me hace pensar que en ausencia de onda P, el marcapasos estimula con el periodo VV de 880 ms que comentaba anteriormente.

El marcapasos VDD parece el más adecuado para el paciente con FA paroxística, pues su aurícula aún es capaz de hacer ondas P fisiológicas, y es conveniente aprovecharlas en la medida de lo posible para adecuar el ritmo del marcapasos a este ritmo fisiológico siempre que sea posible.
7 años
Editores CardioTeca
Editores CardioTeca
Hola a todos los miembros del Aula de ECG. El viernes vamos a realizar una actualización importante de CardioTeca.com, nos llevará unos días, y durante ese tiempo se perderán los comentarios que se realicen en este foro.

Por eso, MAÑANA JUEVES será el último día para realizar los comentarios de este ECG. Igualmente, la semana que viene no publicaremos el ECG el lunes, nos demoraremos unos días para que todo esté apunto.

Os encontraréis la semana que viene un foro cambiado, con otro aspecto y muchas mejoras de funcionamiento, esperamos que os guste! Disculpad las molestias y gracias por seguir nuestras actividades
7 años
Ana
Ana
Allá voy!

Yo creo que ritmo sinusal, creo q hay p en 4 y 12 latido de DII, a Proximadamente 75lpm

1,2,5,6,7,8,9 y 13: Latidos ventriculares estimulados por el MP
3, 10: extrasistoles ventriculares
11: latido sinusal
4 y 12 p sinusal seguido de estimulación del MP. Por esto ultimo creo que es MP secuencial VDD.
QRS negativo en DII, DIII y aVF, propio de BRI que produciría un marcapasos con electrodo alojado en VD, sin embargo V1 tiene morfologia de BRD.
No parece que haya fallos de sensados (no hay espigas en medio QRS) ni sobresensado, ritmo de aproximadamente 75 lpm.
No parece que haya problemas de captura, detrás de cada espiga hay un QRS.
Como nos has dado la pista de la hipotension + BRD en V1, quizás esté taponado. Así que pediría un ETT
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios. Acertados o no, mañana hablamos de eso, veo una clara progresión en vuestros análisis de los ECGs de marcapasos. ¡¡Me encanta!!!
Bienvenido "Residente", esperamos verte mucho por aquí. No me importa que utilicéis pseudónimo para escribir, si así os sentís más seguros. En esta sección interesa vuestros comentarios porque dan pie a ideas vuestras y a correcciones por mi parte. Así que, tú que no te atreves a escribir por vergüenza o por lo que sea, haz como "Residente". (PD: Salvo que seas un resi mío, en tal caso... por lo menos dímelo a mí para que yo sepa que participas y te borre de la lista negra... ;-)
7 años
Residente
Residente
Eliminado
7 años
Virginia
Virginia
Buenas tardes/noches a todos,

Ritmo sinusal con estimulación ventricular a a 75 lom mediada por marcapasos no secuencial ( el PR es diferente en cada latido, si es que no tapa la P, luego A y V están disociados). Veo dos extrasístoles ventriculares que el marcapasos detecta y se inhibe hasta que le toca de nuevo estimular ( el RR entre EV y latido de marcapasos es el mismo que entre latidos estimuladors). Por esto diría que es un VVI. También hay un latido propio y dos latidos de fusión. También me llama la atención la morfología de BRD en V1: o el cable está muy metido en VD, o es un corazón muy horizontalizado, o hemos atravesado el septo y está en VI ( o más allá)
Con de HipoTA y palidez, en un paciente con MP recién implantado con este ECG, yo me iría rapiditol E por ECO y buscaría derrame y signos de taponamiento, por si le hemos perforado. Mientras tanto iría poniendo volumen. Aun así , si no estuviera malo también le haría un Eco reglado, por si las moscas.

Saludos!
7 años
Daniel
Daniel
Ritmo variable a 70 lpm. Hay algunas ondas p previos a algunos QRS pero de duración del PR inconstante. No creo que se pudiera decir que está en FA por ello. Eje en el tercer cuadrante en los latidos estimulados. Coincido con los anteriores comentarios en que los latidos 1,2,5,6,7,8,9,13 son latidos de igual morfología con una espiga previa al complejo QRS, por lo que son estimulados por el marcapasos.El tercero y el décimo son extrasístoles ventriculares. El cuarto y el undécimo son fusiones de diferente morfología. La repolarización no es valorable.
Según mis conocimientos básicos, viendo este electro el marcapasos podría ser de dos tipos.
- VVI: El marcapasos sensaría exclusivamente el ventrículo, y al detectar el latido ventricular, éste se inhibiría. Si fuese de este tipo no habría fallo de sensado ni de captura.
- VDD: El marcapasos sensa aurícula y ventrículo y sólo estimula ventrículo. Si fuese de este tipo, que es el que tengo entendido que colocaríamos en una FA paroxística (o un DDD) para aprovechar la contracción auricular cuando la hubiera, habría un fallo en el sensado al no detectar las ondas p, y no tenerlas en cuenta para el estímulo ventricular. Esto podría explicar su palidez y sus tensiones bajitas, pues hemos anulado la función auricular de base propia de su corazón en muchos de los latidos. Corregidme si me equivoco.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Excelentes descripciones.
Os doy algún dato más. El paciente tiene función sistólica normal. Nos llaman porque el paciente se ha mareado al levantarse por primera vez de la cama. Está un poco pálido y tiene 90/40 mmHg.
¿Os ayuda?
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Buenos días.
Ritmo sinusal intercalado con ritmo no sinusal (posible ritmo de FA)
78 lpm aprox, eje superior izquierdo en "tierra de nadie" (positivo en aVR, negativo en I y avF)
QT normal, se evidencia espiga de marcapasos con estimulación unipolar (espigas grandes) imagen de Bloqueo de rama derecha algo no usual para un marcapasos convencional, pensaría depronto en un cardioresincronizador , latidos 1,2,5,6,7,8,9,13 son latidos estimulados por el marcapasos el 3 latido es una extrasístole ventricular (QRS ancho) el 4 es una fusión el 10 es otra extrasístole ventricular, el 11 es una fusión muy abajo, casi todo el QRS es del latido normal y una pequeña parte es del marcapasos...no hay fallos de captura, ni de sensado...como es un marcapasos recién implantado uno espera que el umbral de estimulación esté más alto de lo normal por la inflamación producida por marcapasos y haga alguna falla de captura, aunque con los electrodos con esteroide en la punta casi que ese aumento del umbral ya no ocurre...y si ocurriera a las 4 semanas se normalizaría...bueno en fin, no tiene fallo de captura.
Conclusión: Resincronizador con estimulación unipolar, sin fallas de captura ni de sensado, con ritmo alternante entre sinusal y no sinusal (posible FA) con latidos estimulados, latidos ventriculares propios prematuros y fusiones.

Saludos.
7 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas noches a todos! Voy a probar suerte con este ECG de marcapasos!
Estoy de acuerdo con María Asunción en gran parte de su comentario, pero empiezo con el ECG desde el principio para no pasar nada por alto!
Me parece que se trata de un ritmo de fibrilación auricular paroxística de base, con una estimulación ventricular mediada por un marcapasos VVI programado a unos 70 lpm. Digo lo de FA paroxística, porque los 3 primeros latidos me parece que el paciente está en ritmo de FA, con respuesta ventricular lenta ya que la estimulación ventricular está producida por el marcapasos. el tercer latido se trataría de un latido propio, mientras que el cuarto pienso que es un latido de fusión, porque se ve una P en DII y DIII que parece muy sinusal, mientras que la morfología del QRS cambia respecto a otros QRS producidos por el marcapasos. Esto mismo sucede con el tercer latido empezando por el final, también pienso que es una fusión.
En cuanto al funcionamiento del marcapasos, no veo fallos de captura, pero sí latidos de fusión, por lo que una posibilidad sería ajustar el marcapasos para evitar estas fusiones.
Además, llama la atención la morfología de BRD en precordiales, atípica para un marcapasos, mientras que en derivaciones de cara inferior, el QRS es netamente negativo, como corresponde a un latido originado en un marcapasos, esto pienso que puede deberse a que se trate de un paciente cardiópata crónico (a favor de ello podría ir la presencia de FA), con un corazón dilatado, en el que aunque el cable esté situado en la punta del VD, la polaridad del QRS sea positiva en V1 por la disposición espacial del ápex cardíaco.
En definitiva, creo que en este paciente está indicada la anticoagulación, y revisar el marcapasos para tratar de reprogramarlo y evitar los latidos de fusión. Espero no haberme liado mucho!
7 años
María asuncion
María asuncion
Hola
Ritmo: hay 4 tipos de QRS en la tira de ritmo:
-1,2,5,6,7,8,9,12 son iguales y son latidos ventriculares estimulados por el marcapasos
-3,10 son latidos propios extrasistoles ventriculares
-4,12 son fusiones: latido que es la suma de un latido estimulado por el marcapasos y uno propio
-11 es un latido propio normal precedido de su onda P sinusal
Creo que es un ritmo sinusal porque tiene ondas P positivas en II pero no lo tengo claro al 100% y eso es grave porque la diferencia es que precisa anti coagulación o no!y es que en algunas derivaciones no veo ondas P y si una línea vibrada que podría corresponder a una FA
Frecuencia a 80 latidos por minuto aprox,
Conducción de los latidos estimulados por el MP con imagen de BRD y eso es raro porque lo normal es que el MP que está en el VD conduzca con imagen de BRI
No tiene fallos de captura detrás de cada espiga de estimulación hay un QRS ,no hay ninguna espiga sin QRS
No tiene fallos de sensado porque no aparece ninguna espiga en el medio de un QRS o de una onda T
El tipo de marcapasos sería un VVI sensa ventrículo y estimula ventrículo, cuando detecta actividad propia se inhibe ,sería de tipo No secuencial
CONCLUSIÓN: ritmo FA con estimulación ventricular no secuencial mediada por marcapasos VVI con extrasistoles ventriculares y latidos de fusión
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
De nuevo un ECG de marcapasos.... Ya sabéis, lo primero es ser un muy sistemáticos.... Este caso lo tuvimos hace unas semanas en la planta de nuestro servicio
Vamos, que es muy interesante...
7 años

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