ECG 16 Junio 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente varón de 55 años. EPOC. Enfermedad vascular periférica grave. Nos avisan desde la UCI porque al volver del quirófano el paciente tiene una troponina I de 100 y éste ECG.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Muchas gracias Jaime. Ahora seguro que nuestros compañeros más jóvenes se han enterado de lo que es la crista. Muy buena y sencilla explicación.
¡¡¡Claro que aportas, Jaime!!!!
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Buenas noches, Gracias Javier, gran caso...
Pues bueno, la crista terminalis es algo así como un relieve muscular que separa el componente venoso que es músculo liso del componente muscular rugoso que es musculo pectíneo, va desde la parte anterior desde la desembocadura de la cava superior a la cava inferior hasta los musculos pectineos que van al istmo cavo tricuspideo...forma algo así como una C...

Esta estructura es muy importante electrofisiologicamente ya que muchos flutter comunes istmo dependientes se perpetúan o se mantienen por reentradas en la crista, además es el lugar de varios bloqueos y Lugar común de inicio de taquicardia atrial focal...o como en este caso de extrasístoles auriculares...
Cuando yo hablé de extrasístoles auriculares perinodales, hacía referencia a que es una extrasístole con características muy muy similares a un latido sinusal normal, pero lógicamente prematuro, con eje igual, con tamaño igual y con igual o semejante respuesta ventricular...y propuse a la crista por sus características electrofisiológicas que la hacen muy predisponente a disparar algunos latidos auriculares prematuros.

Algún error, espero que me corrijas Javier o cualquiera de uds...Espero ayudar a la discusión.

Muy buen caso,
Saludos.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
4º. ¿Y qué hago si me encuentro este ECG en la urgencia?
- Si no tengo ECG previo, el paciente está intubado/drogado post cirugía y la historia de dolor (y de antecedentes previos) no es valorable y la saturación es bajita pero tengo antecedentes de EPOC severo... pues le haría un ecocardiograma. Si tiene Disfunción ventricular severa, con alteración de la contractilidad en la cara anterior, pues habría que hacerle un cate por la posibilidad de que esto fuera relativamente reciente.... si el paciente está estable de su cirugía, sobre todo a nivel hemorrágico, pues tras mi cate habría que ponerle doble antiagregación...
- Si tengo el ECG previo y es similar a este o tengo algún antecedente en la historia de que el paciente tuviera un IAM previo, me lo tomo con más tranquilidad. Serio enzimas, eco para ver que FEVI tiene y dar alguna instrucción a nuestros compañeros sobre el manejo de los líquidos, inotrópicos, etc

Venga, chicos, contadme lo que no he dejado bien claro...
@HiguerasJavier
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El 3er post. Comentar vuestros comentarios con la intención de mejorar vuestro conocimiento, nunca de reirnos de nuestra ignorancia (un profesor mío solía decir que si a cualquiera de nosotros nos examinaran de lo que no sabemos -en vez de lo que sí sabemos- suspenderíamos todos-)

- "Diría que las Q patológicas sólo se ven en V3, ya que en V1 y V2 parece haber una R pequeña, por lo que no son muy valorables". En V1 te lo compro. En V2 esa mini r es demasiado mini, y viendo la que viene en V3... hay que considerarlo una Q importante
- "pediría D-dímeros previos" Hay que hacerlo, pero en un paciente recién operado los DD siempre están elevados.
- "me suena que las alteraciones en el segmento ST no son valorables cuando existe un bloqueo de rama ¿esto es así?" No, no es así. Cuando hay un BRI, a veces puede tener elevado el ST de base y despistarte. Si el BRI no tenía elevación de ST y luego con dolor eleva el ST eso no se debe al BRI. El BRD sí es valorable cualquier elevación del ST.
- "el paciente no tiene clínica compatible con SCA porque no refiere dolor " Un paciente recién operado con la anestesia por eliminar... No se puede excluir el SCA porque no refiera dolor
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
DD:
- Eje derecho, lo podemos explicar con el EPOC. ¿Puede ser por un TEP? Sí
- BRD, eje derecho e incluso el QRS negativo en aVL se ve en muchas ocasiones cuando hay hipertensión pulmonar. ¿Cor pulmonale? Muy probable... ¿TEP? Podría
- BRD con elevación de ST de V2-4. ¿TEP? Podría... Pero esa es la imagen típica del BRD isquémico. Os recuerdo que si se cierra la DA a nivel muy proximal, se puede producir un BRD. O dicho de otra manera, IAM anterior con BRD es de mal pronóstico porque hay mucho territorio en riesgo... Pero ese peazo de Q nos dice que el infarto no ha sido reciente sino hace por lo menos 2-3 días... ¿Y las troponinas? Pues nuestro paciente es un isquémico (se supiera o no), con un infartazo anterior previo, con Q y muy probablemente ese ST elevado de manera crónica (aneurisma anterior), y que en el quirófano ha tenido un nuevo síndrome coronario.... Vamos, que el ECG es un caso de isquemia crónica, que ahora ha tenido un nuevo síndrome coronario.

Así que si veo este cuadro (ECG más la mínima información clínica)
1) IAM anterior antiguo y nuevo SCA. Eje derecho explicado por el cor pulmonale del paciente (no por el BRD)
2) IAM anterior varias horas antes que ya ha evolucionado a Q (para esto tendríamos que tener un ECG previo normal). Eje derecho explicado por el cor pulmonale del paciente (no por el BRD)
3) TEP
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
se ha cortado....
Bueno chicos, este jueves ahogaremos las penas mundialistas y celebraremos que tenemos nuevo rey con la respuesta del ECG.
Primero de todo, muchísimas gracias a todos por participar, en especial a los nuevos. Ya veréis como vais a aprender mucho con este ECG. No hay como arriesgar una opinión para sacar muchísimo más jugo al ECG.
Descripción:

- Ritmo sinusal (la mayoría de las p) son iguales y las que son diferentes se adelantan. Por lo que ante la duda entre ritmo sinusal y extrasístoles o ritmo auricular multifocal, me decanto claramente por lo primero. Pero es de agradecer que todavía sepáis lo que es un ritmo auricular multifocal, que no se ven muchos.
- Eje derecho.
- Conducción. PR normal. QRS ancho con morfología clara de BRD. ¿Y además Hemibloqueo Posterior Izdo? Pues es muy justo. Os recuerdo dos cosas. Primero, cuando hay un BRD, en DI siempre hay una S asociada (un componente negativo final del QRS) que a la hora de pensar en hemibloqueos tenemos que "quitar mentalmente".
Segundo, los criterios que tiene que cumplir el HPI son: a) Eje entre 90º-180º (el nuestro lo tiene), b) r menor que S en I y aVL (lo tiene) c) qR en DIII y aVF (y el nuestro no lo tiene. No hay una clara q en esas derivaciones. Si se mira con lupa DIII puede tener una pequeñita... La de aVF mirando ya con telescopio, sería aún más minúscula... No lo compro) d) QRS menor 120 ms. (esto no lo tiene pero por el HPI)
Tercero. El HPI es bastante raro... es más fácil equivocarse diagnósticando un HPI que no lo es que encontrarse uno de verdad...
-Voltajes: Normales
- Repolarización; ST claramente elevado de V2-4... con una Q gigantesca de V1-V3...

Respiro y hacemos DD
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos, este jueves ahogaremos las penas mundialistas y celebraremos que tenemos nuevo rey con la respuesta del ECG.
Primero de todo, muchísimas gracias a todos por participar, en especial a los nuevos. Ya veréis como vais a aprender mucho con este ECG. No hay como arriesgar una opinión para sacar muchísimo más jugo al ECG.
Descripción:

- Ritmo sinusal (la mayoría de las p) son iguales y las que son diferentes se adelantan. Por lo que ante la duda entre ritmo sinusal y extrasístoles o ritmo auricular multifocal, me decanto claramente por lo primero. Pero es de agradecer que todavía sepáis lo que es un ritmo auricular multifocal, que no se ven muchos.
- Eje derecho.
- Conducción. PR normal. QRS ancho con morfología clara de BRD. ¿Y además Hemibloqueo Posterior Izdo? Pues es muy justo. Os recuerdo dos cosas. Primero, cuando hay un BRD, en DI siempre hay una S asociada (un componente negativo final del QRS) que a la hora de pensar en hemibloqueos tenemos que "quitar mentalmente".
Segundo, los criterios que tiene que cumplir el HPI son: a) Eje entre 90º-180º (el nuestro lo tiene), b) r
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos, este jueves ahogaremos las penas mundialistas y celebraremos que tenemos nuevo rey con la respuesta del ECG.
Primero de todo, muchísimas gracias a todos por participar, en especial a los nuevos. Ya veréis como vais a aprender mucho con este ECG. No hay como arriesgar una opinión para sacar muchísimo más jugo al ECG.
Descripción:

- Ritmo sinusal (la mayoría de las p) son iguales y las que son diferentes se adelantan. Por lo que ante la duda entre ritmo sinusal y extrasístoles o ritmo auricular multifocal, me decanto claramente por lo primero. Pero es de agradecer que todavía sepáis lo que es un ritmo auricular multifocal, que no se ven muchos.
- Eje derecho.
- Conducción. PR normal. QRS ancho con morfología clara de BRD. ¿Y además Hemibloqueo Posterior Izdo? Pues es muy justo. Os recuerdo dos cosas. Primero, cuando hay un BRD, en DI siempre hay una S asociada (un componente negativo final del QRS) que a la hora de pensar en hemibloqueos tenemos que "quitar mentalmente".
Segundo, los criterios que tiene que cumplir el HPI son: a) Eje entre 90º-180º (el nuestro lo tiene), b) r
7 años
Daniel
Daniel
Ritmo sinusal a 90lpm con extrasístoles supraventriculares, ya que todas las p que preceden a los QRS son iguales excepto las de los extrasístoles, que no se ven bien porque están superpuestas a la T anterior, por lo que no es ritmo auricular multifocal. PR normal. Eje en el límite de la normalidad hacia la derecha. QRS ancho con imagen de BCRD. Diría que las Q patológicas sólo se ven en V3, ya que en V1 y V2 parece haber una R pequeña, por lo que no son muy valorabes. Elevación de ST de V1 a V4 con ondas T negativas de V1 a V4.

El BCRD podría ser secundario a una sobrecarga crónica del ventrículo derecho por la hipertensión pulmonar crónica condicionada por la hipoxia crónica que le produce su EPOC. En ese caso, en ECGs anteriores deberíamos ver el mismo bloqueo. Eso me inclinaría más a pensar en SCACEST. Si fuera todo agudo,pensaría más en TEP. De no disponer de electros previos, asumiendo que el paciente está hemodinámicamente estable, le pondría la heparina para un posible TEP y le mandaría a la coro.
7 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Creo que estamos ante un ritmo sinusal a 88 lpm, eje alrededor de 100º, con lo que parecen extrasístoles supraventriculares, por observar QRS tras las ondas P de morfología igual que en los latidos normales, y pausas compensadoras después de las extrasístoles.
PR normal, QT normal. QRS ancho de 160ms con aparente morfología de BRD.
Observamos elevación del ST de V2 a V4 y en III, con Q patológica de V1 a V3 e inversión de T de V2 a V4.

El ECG descrito es compatible con isquemia transmural en cara anterior y elevación de enzimas, además de un bloqueo de rama derecha en relación con sobrecarga de VD que podría ser anterior al cuadro isquémico dentro del cuadro de EPOC del paciente..
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal, arrítmico por las extrasístoles auriculares 3 y 10 QRS se adelantan previa P que está dentro de una T. 90 lpm, eje desviado a la derecha (negativo en I).

PR normal, QRS ancho, positivo en V1 y negativo en V6 asi que BRD, onda Q en V1 y puede que V2-V3 pero no se si puede que haya un pequeño ascenso antes del QRS con lo cual no sería Qs patológicas, pero no estoy seguro. ascenso del ST convexo en V2-V3, V1 es que la elevación no se si llega al 1mm con T negativas en esas derivaciones.

la duda es SCACEST o TEP. a favor del SCACEST es la imagen de V2-V3 con elevación convexa del ST y T invertida. el eje puede ser derecho por ser EPOC, habría que ver si en un ECG previo tiene BRD si no iría a favor del TEP pienso yo, pero no se, luego buscando por ahí he encontrado algo así como que en el TEP puede aparecer un patrón RS en V6 que puede ser que lo tenga este paciente.

en la historia nos dicen que tiene una enfermedad vascular periférica grave, que es una factor de riesgo cardiovascular, luego cobra fuerza el SCACEST. yo iría a explorarle ver su estado e historia y buscaria ECG previo, pediría D-dímeros previos y luego la verdad no se, si el angio-TAC es rápido pues lo mismo se lo haría (si el ECG previo tiene RS o BRD previo me iría a coro directamente) y si es normal pues coronariografía.

A la espera de la solución mañana, que siempre me surge la duda del TEP vs SCACEST y seguro que mañana me aclaro más con el resultado jeje

Un saludo
7 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Buenas noches !!

Ritmo sinusal a 90 lpm con extrasístoles auriculares frecuentes. PR normal. QRS ancho a > +90º compatible con hemibloqueo posterior rama izquierda. Imagen de BRD. QT normal. Alteraciones en la repolarización ventricular consistentes en ascenso de ST en V1,V2,V3 con T invertidas de V1 a V4.

Por un lado, parecen extrasístoles auriculares porque la pausa de después de las que aparecen en el ECG no llega a ser compensadora (hay un poco menos de distancia entre las P que precede y la de después).

Respecto a TEP o SCACEST la verdad es que no se. Imagino que a este paciente se le deberían seriar enzimas cardíacas y pedir una ECO transtorácica a ver si se detecta una hipocinesia del VD que oriente a TEP masivo. También, si esta hipotenso me la jugaría un poco más a TEP y menos a SCACEST (porque en todo caso no parece de VD). Imagino que si esta estable hemodinámicamente se debería hacer TAC urgente y descartar TEP. En todo caso, HBPM a dosis terapéuticas, dosis de carga de AAS por si acaso desde el primer momento y dependiendo de las tensiones Nitroglicerina. Espero correcciones para no cagarla si viene uno así a la Sala A.
Saludos !!

7 años
Ana
Ana
Allá voy!

Ritmo sinusal a72lpm con extrasistoles auriculares (pausa no compensadora, P positiva en II, III, y aVF), eje derecho, PR normal, QRS >120 msg, BCRD, elevación ST en V1-V3, inversión de T en V1-V3.

Tengo una duda, me suena que las alteraciones en el segmento ST no son valorables cuando existe un bloqueo de rama ¿esto es así?

El BCRD se puede deber a sobre carga de cavidades derechas por ser EPOC, aunque no sabemos la severidad del mismo. ¿La elevación de la troponina puede deberse a la cirugía?

¿Tenemos EKG anteriores para comparar?
7 años
sara lópez
sara lópez
Sinusal a 78lpm, eje derecho a +100 grados por hemibloqueo inferoposterior, PR 160ms, QRS 150ms con morfología de bloqueo de rama derecha, QTc algo prolongado de 476ms, ondas Q en V1 a V3, asce so del ST de hasta 2.5mm en V2-V3 y no significativo en V1 y V4 y ST rectificado en DII y aVF, T negativas simétricaa en V1 a V4 y aplanadas en DI y aVL. Extrasistolia supraventricular frecuente.

Yo me decanto por el IAMEST anterior, si bien el eje es derecho y hay BRDHH, creo que éstos pueden ser hallazos crónicos por ser EPOC con algo de HTAp. Presenta criterios de IAMEST anterior (elevación de más de 2mm en precordiales derechas contiguas) y se asocia a esas T simétricas profundas y onda Q. El valor de la TRoponina I es excesivamente elevado para un TEP, en la bibliografía que he encontrado las troponinas de TEP son de 1 o 2ng/ml.

De qué tipo de cirugía vuelve el paciente? Sería útil comparar con ECG preoperatorios.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por meter cizaña, para tener más que comentar (sin acritud, ya sabéis):
- Jaime Alberto, estoy seguro que nuestros compañeros más jóvenes están flipando con lo de " extrasístoles perinodales posiblemente de la crista terminalis". ¿Puedes explicar que es la cresta terminalis, para el gran público? ¿Y por qué estas extras vienen de aquí?
-¿Extrasístoles o ritmo auricular? Razonad vuestra respuesta
- ¿Se puede excluir un SCA por falta de síntomas en un paciente drogado?
- ¿Injuria tisular? ¿No es eso un poco anglicismo (=injury=lesión, ¿no?). Si vemos el DRAE injuria.
(Del lat. iniurĭa).
1. f. Agravio, ultraje de obra o de palabra.
2. f. Hecho o dicho contra razón y justicia.
3. f. Daño o incomodidad que causa algo.
4. f. Der. Delito o falta consistente en la imputación a alguien de un hecho o cualidad en menoscabo de su fama o estimación.
Vale que la definición 3 podría valer para lo nuestro.... Pero yo cuando me tuerzo un tobillo no digo "¡vaya injuria me he hecho en el tobillo!".... Porque de ahí al "insulto tisular" que también lo he leído por ahí (y en el DRAE sobre insulto ya no hay nada parecido a lesión) hay un paso (un horroroso paso). Mejor lesión, ¿no?
- ¿TEP o SCA? ¿Quién da más?
- R1 que me estáis leyendo y aún no habéis comentado, animaros!!!! De estos ECGs os vais a encontrar a cientos... Más vale errar aquí que en una historia clínica
7 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Buenas noches,

Ritmo sinusal 85 lpm, eje derecho aprox a 100 grados, PR normal, QTc normal, QRS ancho compatible con BCRD, presenta falla en la progresión de la onda R de V1 a V3 simulando ondas Q (que no tengo claro si son ondas Q u ondas r pequeñas) presencia de T invertida en las mismas derivadas, R' de V1 a V3 mostrando sobrecarga derecha, ondas S empastadas de V4 a V6 y en DI y aVL compatibles con el BCRD. Presenta extrasístoles auriculares perinodales posiblemente de la crista terminalis, correspondientes al 3er y 7mo latido.
Presenta elevación del ST de. V1 a V4, y aVR pequeña depresión de V5 y. V6 , transición eléctrica en V3 y V4.

Análisis: pienso que por las características del ECG, podría corresponder a un SCACEST de la DA prox, muy muy prox...pero me deja la duda que las troponinas deberían estar más elevada pensando en ese gran infarto, presenta extrasístolia auricular perinodal, que podría significar la terminación de varios episodios de taquicardia atrial...
La sobrecarga derecha es típica de un paciente con Cor. Pulmonalle o con un EPOC con Hipertensión pulmonar...Aunque en este caso si se sospecha ese SCA podría también ser manifestaciones el BCRD, la T invertida, la Q de V1 a V3 y las ectopias. Siempre si hay disnea súbita descartar el TEP

Conclusión: Diagnóstico: primera opción SCA (aunque dudoso si no hay clínica)
Diagnósticos diferenciales: TEP, episodios de taquicardias. ECG posqx ?
7 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Ritmo Auricular multifocal + Bloqueo de rama derecha de de grado avanzado + hemibloqueo posterior izquierdo (Bloqueo Bifascicular) + Qr + Injuria subepicardica region anteroseptal de probable secuela

I.D

1.- Tromboembolismo pulmonar con troponinas altas = mal pronostico
2.- SCA con supra st = regular pronostico
3.- Trazado habitual y el aumento de troponinas es secundario al procedimiento quirúrgico

CONDUCTA

1.- Determinar PO2 para orientar o descartar TEP
2.- Evaluar la hemodinamica completa no solo el trazado.
3.- Ecocardiograma
Saludos......
7 años
Wafa
Wafa
Aunque delante de cada QRS aparenta una onda P, me queda la duda de si es un ritmo sinusal, me parece muy arrítmico (ritmo auricular multifocal?). Dicho esto, eje normal con onda P y PR normales, QRS ancho con bloqueo de rama derecha. Onda Q de V1-V3 con onda T negativa hasta V4 así como elevación de ST en las mismas derivaciones, crecimiento auricular izquierdo.
Yo voy a ir por lo más sencillo, dada la elevación de las troponinas,ncreo que podrían pasar dos cosas: que sea una isquemia aguda subepicárdica de septo y cara anterior y dado que el paciente está anestesiado en la UVI no refiere ningún dolor o como segunda opción que sea la evolución de una isquemia producida durante la cirugía por bajo gasto, por algún sangrado, que explicarían esas T negativas y las ondas Q.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Fenómeno. Vega más, ánimo.
7 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal 80 lpm, eje derecho,p y PR normal, QRS ancho con morfología de BRD,Elevación de ST de V1 aV4 con T negativa en las mismas, con onda Q de V1 a V3. Extrasistoles con una morfología muy similar a los latidos normales.
CONCLUSIÓN : es un electro con sobrecarga de cavidades derechas propio de un EPOC, el paciente no tiene clinica compatible con SCA porque no refiere dolor y en un postoperatorio donde no nos dicen de que ha sido operado pero a veces si durante la intervención no tienen muy bien controlado el dolor,pueden hacer taquicardias por el dolor, yo creo que podría ser compatible con esa elevación de la troponina.Como está la función renal? Porque en pacientes con insuficiencia renal también se elevan
Como segunda opción un TEP en el contexto de una cirugía en un paciente fumador.
7 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas tardes a todos, allá voy con el ECG de esta semana!
Rs a 90 lpm, eje a unos 100 grados. PR normal. QTc y voltajes normales. QRS ancho con mormología de BCRD. Elevación del segmento ST en V1-V4 y aVR, con T negativas en estas mismas derivaciones, y con mínimo descenso del ST en V5-V6, con una onda Q en V1-V3.
Se trata de un paciente EPOC, esto es, fumador casi seguro, con FRCV (edad + enfermedad vascular periférica), que en un postoperatorio presenta este ECG y eleva biomarcadores de necrosis miocárdica. Por todo ello, junto co las características del ECG, pienso que puede tratarse de un IAM anterior evolcucionado (presencia de Q patológica), por lesión de la arteria descendente anterior a nivel proximal (de ahí el BCRD).
También se me ha ocurrido que pudiera tratarse de un IAM de VD, por el ascenso en V1-V3 y en aVR, aunque lo que no me pega tanto con esta hipótesis es el hecho de que no haya ninguna alteración en cara inferior.
Otra hipótesis que he pensado es que podría tratarse de un TEP; habría que valorar los ECGs previos y ver si el eje y el BCRD son un nuevo hallazgo, lo que unido a los signos de sobrecarga derecha con T negativas en V1-V4, pordrían ir a favor de esta hipótesis.
7 años

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